Conduta terapêutica no TCE

Prévia do material em texto

MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
CONDUTA TERAPÊUTICA NO TCE 
NA SALA DE EMERGÊNCIA 
O atendimento inicial de qualquer paciente 
politraumatizado, com ou sem TCE, deve ser realizado 
segundo o que é preconizado pelo ATLS (A-B-C-D-E do 
trauma); estando a avaliação neurocirúrgica na letra D, 
correspondente a "disClbility". 
EXAME NEUROCIRÚRGICO 
HISTÓRIA DO TRAUMA 
É de suma importância conhecer o mecanismo e a 
gravidade do trauma, assim como os dados sobre a 
consciência (perda de consciência, amnésia lacunar e 
rebaixamento do nível de consciência), para guiar as 
condutas subsequentes. 
EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO DO CRÂNIO 
Evidência de fratura de base de crânio: 
→ Olhos de guaxinim; 
→ Sinal de Battle; 
→ Rinorreia/otorreia liquórica; 
→ Hemotímpano; ou 
→ Laceração do conduto auditivo externo 
Avaliar fraturas de face (fraturas de Le Pon), edema 
periorbital e proptose; 
EXAME DA COLUNA VERTEBRAL 
EXAME NEUROLÓGICO 
Exame do nível de consciência: avaliado pela ECG; 
Exame motor: 
→ Se cooperativo, avaliar a força nos 4 membros; 
→ Se não cooperativo, avaliar movimentos nas 
extremidades ao estímulo doloroso. 
Exame objetivo de nervos cranianos e avaliação das 
pupilas; 
Exame de sensibilidade: 
→ Se cooperativo, avaliar sensibilidade tátil nos 
principais dermátomos; 
→ Se não cooperativo, avaliar reação à dor em 
diversos pontos; 
 
Reflexos: 
→ Checar reflexo cutaneoplantar; 
→ Se houver dúvida de lesão medular, checar o tônus 
anal em repouso 
→ Avaliar contração esfinctérica voluntária; e 
→ Reflexo bulbocavernoso. 
CATEGORIZAÇÃO CLÍNICA DO RISCO DE 
LESÃO INTRACRANIANA 
BAIXO RISCO DE LESÃO INTRACRANIANA 
Pacientes em ECG 15, assintomáticos ou com: 
→ Cefaleia; 
→ Vertigem; 
→ Hematoma subgaleal e laceração; 
→ Abrasão ou contusão de couro cabeludo; 
Sem que haja critérios de alto risco ou risco moderado. 
Nesses casos, recomenda-se observação domiciliar com 
instruções escritas sobre TCE. 
Não está indicada TC. 
RISCO MODERADO DE LESÃO 
INTRACRANIANA 
Pacientes com ECG ≤ 14 ou com ECG 15 e: 
→ História de alteração ou perda de consciência; 
→ Cefaleia progressiva; 
→ Intoxicação por drogas ou álcool; 
→ Crises convulsivas pós-traumáticas; 
→ História do trauma não confiável; 
→ Menores de 2 anos de idade; 
→ Amnésia lacunar; 
→ Sinais de fratura de base de crânio; 
→ Lesão facial grave; 
→ Politraumatismo grave; 
→ Traumatismo com grande energia cinética 
envolvida; 
→ Antecedente de distúrbio de coagulação ou uso de 
anticoagulantes; 
→ Possibilidade de fratura com afundamento ou 
penetração; 
→ Suspeita de abuso infantil. 
Recomendam-se TC e observação intra-hospitalar, a fim de 
excluir qualquer deterioração neurológica. 
A observação domiciliar pode ser feita para pacientes com 
ECG > 14 na entrada, mas sem alterações posteriores, com 
TC normal e se houver um responsável que possa trazê-lo 
em caso de necessidade. 
 
MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
Manter o paciente em observação intra-hospitalar e com 
TC, se necessário, é tão sensível em detectar hematomas 
intracranianos quanto realizar TC inicialmente; 
→ Porém, o custo-efetivo é menor do que realizar a 
TC e liberar os casos em que o paciente esteja 
normal. 
ALTO RISCO DE LESÃO INTRACRANIANA 
Inclui os casos de pacientes com rebaixamento do nível de 
consciência, excluindo- se: 
→ Uso de drogas ou álcool; 
→ Anormalidades metabólicas; 
→ Estado pós-ictal; 
→ Crise convulsiva pós-traumática; 
→ Déficit focal; 
→ Lesão penetrante no crânio; ou 
→ Fratura com afundamento; 
→ Presença de sinais de fístula liquórica; 
→ Lesão de nervos cranianos; 
→ Antecedentes de doenças neurológicas; e 
→ Uso de válvulas para hidrocefalia ou de 
anticoagulante. 
Recomenda-se: 
→ Realizar TC de crânio; 
→ Internação hospitalar; 
→ Considerar craniotomia exploradora nos casos de 
rápida deterioração neurológica; 
→ Avaliar a necessidade de monitoração de pressão 
intracraniana (PIC). 
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE 
CRÂNIO 
Sempre sem contraste e com janela óssea. 
As condições que devem ser excluídas são: 
→ Sangue (hemorragia ou hematomas): as coleções 
extra-axiais (hematoma extradural e subdural) 
potencialmente cirúrgicas são aquelas em que a 
maior espessura é ≥ 1 cm. 
→ Trauma é a principal causa de HSA, mas, se a 
história de trauma não for bem estabelecida, 
deve-se indicar aneriografta. 
→ Outras condições são os hematomas 
intraparenquimatosos e as contusões 
cerebrais; 
→ Hidrocefalia; 
→ brain swelling: apagamento das cisternas da base 
e compressão de ventrículos e sulcos; 
→ Anoxia cerebral: perda da diferenciação entre 
substância branca e cinzenta, associada a sinais de 
edema; 
→ Fraturas cranianas; 
→ Infarto isquêmico: os achados são minimos nas 
primeiras 24 horas; 
→ Pneumoencéfalo: pode indicar fratura de base de 
crânio; 
→ Desvio de linha média. 
INDICAÇÕES DA TC INICIAL 
Todos os pacientes com ECG 14; 
Pacientes com ECG 15, recomenda-se TC nos casos com 
moderado ou com alto risco de lesão intracraniana, isto é, 
em traumatismos com grande energia cinética (p.ex., 
acidente com vítima fatal), 
Alcoolizados; 
Com distúrbio de coagulação ou uso de anticoagulantes, 
Perda de consciência no local do acidente, amnésia 
lacunar e crise convulsiva; 
→ Situações especiais incluem os menores de 2 anos 
de idade, suspeita de abuso infantil e pacientes que 
serão submetidos à anestesia geral e, portanto, 
ficarão com menos parâmetros neurológicos de 
avaliação 
A TC é repetida com urgência nos casos de deterioração 
neurológica (perda de dois ou mais pontos na ECG e 
desenvolvimento de hemiparesia ou assimetria pupilar): 
→ Cefaleia persistente ou progressiva; 
→ Crises convulsivas; ou 
→ Elevação da PIC sem causa aparente. 
RADIOGRAFIA DE COLUNA 
Coluna cervical: deve ser visualizada radiograficamente 
desde a transição craniocervical até a junção de C7-Tl. 
→ A precaução com a coluna (colar cervical) deve ser 
mantida até se excluir qualquer tipo de lesão 
cervical; 
Coluna torácica e lombossacral: deve ser solicitada na 
vigência de suspeita de lesão, tanto pela história do trauma 
quanto pelo exame clínico. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
Geralmente, a RM não é um exame apropriado em casos de 
TCE agudo. 
Pode ser útil no seguimento tardio de paciente estabilizado, 
para avaliar lesão de tronco cerebral e alterações na 
substância branca. 
 
MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
CONDUTAS ESPECÍFICAS NO ATENDIMENTO 
DE EMERGÊNCIA 
Hipotensão e hipóxia devem ser evitados / corrigidos o 
mais rápido possível. 
A pressão arterial média (PAM) deve ser mantida> 90 
mmHg, por meio da infusão de líquidos. 
ORIENTAÇÕES NO TCE LEVE (ECG 13-15) 
Repouso no leito e cabeceira a 30 a 45°; 
Avaliação neurológica a cada 2 horas; 
ECG e pupilas; 
Dieta zero até estar alerta, depois iniciar com líquidos e 
avançar de acordo com a tolerabilidade; 
Analgésicos leves e antieméticos. 
ORIENTAÇÕES NO TCE MODERADO (ECG 9-12) 
Mesmas orientações do TCE leve, mais manter em dieta 
zero os pacientes que necessitem de intervenção cirúrgica. 
Em pacientes com TC normal ou pouco alterada, realizada 
antes das 6 primeiras horas do trauma, o exame deve ser 
repetido nas próximas 24 horas ou antes, se houver piora 
clínica. 
ORIENTAÇÕES NO TCE GRAVE (ECG 3-8) 
Após estabilização inicial, o paciente deve ser encaminhado 
para a realização de TC. 
Contudo, existem casos nos quais algumas medidas devem 
ser tomadas antes da realização da TC, seja: 
→ Por instabilidade hemodinâmica ou por 
indisponibilidade de tomógrafo; 
→ Na vigência de deterioração neurológica grave 
determinada por sinais de HIC grave (anisocoria, 
déficit focal, descerebração, deconicação).Para esses casos, as medidas preconizadas incluem: 
→ Sedação e hiperventilação leves; 
→ Uso de manitol ou solução salina hipertônica; e 
→ Eventualmente, trepanação exploradora. 
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 
→ ECG ≤ 8 com incapacidade de manter vias aéreas 
pérvias ou permaneçam em hipóxia mesmo com 
oxigênio suplementar; 
→ Necessidade de hiperventilação; 
→ Trauma maxilofacial severo; 
→ Necessidade de uso de relaxantes musculares ou 
sedação. 
Deve-se ter atenção para intubação de pacientes com 
suspeita de fratura de base de crânio, sendo que, nesses 
casos, indica-se EOT. 
Vale lembrar que pacientes intubados são incapazes de 
verbalizar, o que pode interferir na avaliação da ECG. 
Em muitos pacientes com trauma facial grave, a realização 
de cricotireoidostomia ou traqueostomia é necessária. 
SEDAÇÃO E USO DE RELAXANTES MUSCULARES 
(antes de monitoração da PIC) 
A sedação deve ser feita com midazolam e fentanil. 
O uso de bloqueadores neuromusculares deve ser feito 
quando a sedação for insuficiente. 
O uso rotineiro de sedação e bloqueadores 
neuromusculares em neurotrauma pode levar a aumento 
da incidência de pneumonia, longo período em centro de 
terapia intensiva e sepse. 
Seu uso deve ser reservado para casos com evidência clínica 
de HIC ou, se for necessário, remoção do paciente. 
HIPERVENTILAÇÃO 
A hiperventilação antes da monitoração da PIC deve ser 
realizada se houver: 
→ Sinais de herniação transtentorial; ou 
→ Déficit neurológico progressivo não atribuível a 
causas extracranianas. 
Não deve ser utilizada profilaticamente, pelo risco de 
causar isquemia. 
A alcalose aguda aumenta a ligação do cálcio à proteína, 
de modo que pacientes hiperventilados podem desenvolver 
hipocalcemia ionizada com tetania. 
Quando houver indicação, a hiperventilação deve ter como 
alvo uma PCO2 entre 30 e 35 mmHg. 
MANITOL 
O uso de manitol antes da monitoração da PIC deve ser 
reservado para pacientes que: 
→ Estejam hemodinamicamente estáveis; e 
→ Com sinais de herniação transtentorial ou déficit 
neurológico progressivo não atribuível a outras 
causas extracranianas. 
As indicações na sala de emergência são: 
→ Evidência de HIC; 
→ Evidência de efeito de massa e déficit focal; 
→ Deterioração neurológica súbita antes da 
realização de TC; 
 
MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
→ Após TC, se houver lesão intracraniana associada 
à HIC; 
→ Avaliação da viabilidade de pacientes sem função 
de tronco cerebral; 
→ Observação da possibilidade de retomo de reflexos 
de tronco. 
As contraindicações são: 
Fazer uso profilático, pois o manitol interfere no volume 
intravascular; 
Uma contraindicação relativa é que o manitol pode 
interferir na coagulação; 
Antes de causar diurese, o manitol aumenta 
transitoriamente o volume intravascular, o que é 
prejudicial aos pacientes com insuficiência cardíaca. 
A dose indicada é 1,4 g/kg em 20 minutos, quando ocorre o 
pico de ação, e volume idêntico ao de manitol deve ser feito 
com cristaloides. 
TREPANAÇÕES EXPLORADORAS 
Em pacientes com trauma, a tríade de: 
→ Alteração do nível de consciência; 
→ Anisocoria com perda do reflexo à luz; e 
→ Hemiparesia contralateral; 
... é muito provavelmente consequência de compressão de 
tronco por herniação transtentorial, a qual ocorre, na 
maioria das vezes, por hematoma intracraniano extra-
axial. 
A trepanação exploradora tem apenas 20% de resultados 
satisfatórios. 
Esse procedimento é inicialmente diagnóstico, pois o 
sangramento não pode ser contido e a maioria dos 
hematomas agudos está coagulada o suficiente para 
impedir a drenagem pelo orifício de trepanação. 
As indicações para esse procedimento incluem: 
→ Pacientes que necessitem de cirurgia de 
emergência de outros sistemas; 
→ Nos quais não tenha sido possível a realização de 
TC; e 
→ Critérios clínicos baseados na deterioração do 
exame neurológico. 
As indicações na sala de emergência são raras e incluem: 
→ Pacientes que estão evoluindo rapidamente para 
óbito por herniação transtentorial; ou 
→ Compressão de tronco que não estabiliza com 
manitol nem com hiperventilação. 
Nesses casos, têm-se pacientes com: 
→ Rebaixamento súbito da pontuação na ECG; 
→ Pupila fixa e dilatada; e 
→ Paralisia ou descerebração. 
TRATAMENTOS 
HEMATOMA EPDIURAL 
O tratamento expectante pode ser tentado em casos de HED 
subagudos ou crônicos pequenos (< 1 cm de espessura), 
oligossintomáticos e sem evidência de herniação. 
→ Nesses casos, deve-se admitir e monitorar o 
paciente e realizar TC de controle em 1 semana, se 
clinicamente estável, e repetir em 1 a 3 meses para 
documentar a resolução. 
Se houver sinais de efeito de massa, deve-se operar. 
A evacuação cirúrgica deve ser feita na sala de cirurgia, a 
menos que ocorra hemiação na sala de emergência. As 
indicações de cirurgia são: 
→ Qualquer HED sintomático; 
→ HED assintomático > 1 cm de espessura; 
→ HED em crianças, que é mais perigoso, por haver 
menos espaço para o hematoma. 
OUTRA REFERÊNCIA 
A HED sintomática aguda é uma emergência neurológica 
que muitas vezes requer tratamento cirúrgico para prevenir 
lesão cerebral irreversível e morte causada por: 
→ Expansão de hematoma; 
→ Pressão intracraniana elevada; e 
→ hérnia cerebral. 
Pacientes selecionados que apresentam boas condições 
clínicas com HED de pequeno volume podem ser tratados 
de forma não cirúrgica, desde que permaneçam estáveis. 
A observação atenta e imagens seriadas do cérebro são um 
aspecto importante do manejo não cirúrgico, uma vez que 
o aumento do hematoma e a deterioração neurológica, que 
requerem cirurgia, podem ocorrer nesses pacientes. 
HEMATOMA SUBDURAL 
A evacuação cirúrgica imediata deve ser considerada em 
subdurais sintomáticos com espessura > 1 cm em adultos e 
0,5 cm em crianças. 
Uma craniotomia ampla geralmente é necessária para 
drenar o hematoma e facilitar a busca do foco de 
sangramento. 
 
MÓDULO DISTÚRBIOS SENSORIAIS, MOTORES E DA CONSCIÊNCIA – P3 | Luíza Moura e Vitória Neves 
OUTRA REFERÊNCIA 
A HED sintomática aguda é uma emergência neurológica 
que muitas vezes requer tratamento cirúrgico para prevenir 
lesão cerebral irreversível e morte causada por: 
→ Expansão de hematoma; 
→ Pressão intracraniana elevada; e 
→ hérnia cerebral. 
A decisão entre o manejo operatório ou não operatório da 
SDH é baseada em vários fatores, incluindo o seguinte: 
→ Escala de coma de Glasgow (ECG) 
→ Achados de TC de crânio, principalmente 
espessura do coágulo SDH, grau de desvio da 
linha média e presença de lesão cerebral associada 
→ Exame neurológico, incluindo sinais pupilares 
→ Estabilidade clínica ou deterioração ao longo do 
tempo 
→ Acuidade de HSD 
→ Presença e gravidade de comorbidades e traumas 
associados 
→ Idade 
O manejo não cirúrgico da HSD aguda pode ser 
apropriado para pacientes clinicamente estáveis com 
pequenos hematomas (espessura do coágulo <10 mm); 
→ Mesmo aqueles com coma, desde que não haja 
sinais clínicos ou tomográficos de herniação 
cerebral (ou seja, desvio da linha média <5 mm) ou 
pressão intracraniana elevada. 
A evacuação cirúrgica para pacientes com HSD aguda que 
têm espessura do coágulo > 10 mm ou desvio da linha 
média > 5 mm, independentemente do escore da ECG. 
→ Além disso, a cirurgia é recomendada se o escore 
GCS tiver diminuído ≥ 2 pontos desde o momento 
da lesão até a admissão hospitalar e/ou o paciente 
apresentar pupilas assimétricas ou fixas e 
dilatadas. 
O manejo não cirúrgico é recomendado em UTI com 
monitoramento da PIC para pacientes que apresentam coma 
(definido como escore GCS <9), desde que sejam 
neurologicamente estáveis e tenham: 
→ Espessura do coágulo <10 mm; desvio da linha 
média <5 mm; 
→ Não anormalidades pupilares; e 
→ Sem hipertensão intracraniana. 
A cirurgia é recomendada para essespacientes se a PIC for 
consistentemente > 20 mmHg. 
As diretrizes recomendam ainda que a cirurgia seja 
realizada o mais rápido possível para pacientes com 
indicação cirúrgica. 
→ A craniotomia é a técnica cirúrgica recomendada 
para pacientes com HSD aguda e coma (escore 
GCS <9).