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Transtornos conversivos e dissociativos

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São caracterizados por perda parcial ou completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da 
identidade, das sensações imediatas ou do controle dos movimentos corporais. Têm início geralmente súbito, e a investigação 
revela relação temporal estreita com “estresse” psicológico sofrido pela pessoa. Vale pontuar que: 
 
• Tendem a se repetir por algum evento desencadeador, durando semanas ou meses; o curso é mais breve quando se 
identifica e se aborda o acontecimento traumático. 
• Problemas ou dificuldades interpessoais persistentes e sem resolução podem cursar com evolução crônica do conjunto 
sintomático (a exemplo do que ocorre nos quadros de paralisias e anestesias). 
 
Os quadros descritos adiante muitas vezes resultam em investigações demoradas pelas equipes de saúde, principalmente os 
casos neurologia-like. Para o médico concluir pela implicação psíquica do sofrimento físico de seu paciente, ser-lhe-á exigida 
competência na semiologia e na clínica. A belle indiference (indiferença afetiva) pode ser observada, quando o doente fala 
ou ouve falar de si com um afeto distante ou superficial: “nada está acontecendo comigo, apesar de tudo o que você está 
vendo ou estão dizendo, doutor”. Porém, seu reconhecimento per si, como todo sinal isoladamente, não deve direcionar um 
diagnóstico. 
 
Muitas vezes é difícil para o clínico alcançar que os sintomas dissociativos traduzem frequentemente a ideia (simbólica) de 
que a pessoa tem uma doença física. Esses fenômenos em intimidade com os conversivos foram estudados por Freud e 
denominados histeria de conversão. No que diz respeito ao transtorno conversivo, o DSM-5 considera uma nova 
nomenclatura, o transtorno de sintomas neurológicos funcionais, estando nele incluídos os transtornos que na CID-10 vão de 
F44.4 a F44.7. 
 
Conversão: transposição de um conflito psíquico em sintomas somáticos, presentes basicamente nos sistemas neuromuscular 
voluntário (paralisias) ou sensório-perceptivo (anestesias). Possuem um significado simbólico e denunciam falhas do 
mecanismo de defesa psíquica. 
 
 
AMNÉSIA DISSOCIATIVA 
Os critérios diagnósticos do DSM-5 para a amnésia dissociativa es- tão listados na Tabela 12-1. A principal característica dessa 
amnésia é uma incapacidade de lembrar de informações pessoais importantes, normalmente de natureza traumática ou 
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estressante, que é extensa demais para ser explicada por esquecimento habitual. E, como já mencionado, o transtorno não 
é resultado dos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma condição médica neurológica ou geral. Os diferentes 
tipos de amnésia dissociativa estão listados na Tabela 12-2. 
 
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Epidemiologia 
A amnésia dissociativa foi relatada em cerca de 2 a 6% da população em geral. Não há diferenças conhecidas na incidência 
em homens ou mulheres. Os casos costumam começar a ser relatados no fim da adolescência e na vida adulta. Ela pode ser 
especialmente difícil de avaliar em crianças pré-adolescentes devido a sua habilidade mais limitada de descrever experiências 
subjetivas. 
Etiologia 
Em muitos casos de amnésia dissociativa aguda, o ambiente psicossocial no qual a amnésia se desenvolve apresenta intenso 
conflito, com o paciente sentindo variações intoleráveis de vergonha, culpa, desespero, raiva e depressão. Esses sentimentos 
normalmente resultam de conflitos por impulsos ou necessidades inaceitáveis, como compulsões sexuais, suicidas ou 
violentas de grande intensidade. Experiências traumáticas, como abuso físico ou sexual, podem induzir o transtorno. Em 
alguns casos, o trauma é causado pela traição de um ente querido e de confiança (trauma de traição). Acredita-se que essa 
traição influencie a forma como o evento é processado e lembrado. 
Diagnóstico e características clínicas 
Apresentação clássica. O transtorno clássico é uma perturbação aberta, florida e dramática que frequentemente resulta no 
paciente sendo logo encaminhado à atenção médica, sobretudo por sinto- mas relacionados ao transtorno dissociativo. 
Costuma ser encontrado naqueles que sofreram trauma agudo extremo. No entanto, também é comum se desenvolver no 
contexto de estresse emocional ou conflito intrapsíquico profundo. Os pacientes podem apresentar sintomas somatoformes 
ou de conversão intercorrentes, alterações de consciência, depersonalização, desrealização, estados de transe, regressão 
espontânea de idade e até amnésia dissociativa anterógrada contínua. Depressão e ideação suicida são relatadas em muitos 
casos. Não há perfil de personalidade ou história de antecedentes consistentemente relatados nesses pacientes, apesar de 
uma história pessoal ou familiar de sintomas dissociativos ou somatoformes apresentar predisposição individual a 
desenvolver amnésia aguda durante circunstâncias traumáticas. Muitos deles têm histórias anteriores de abuso ou trauma 
adulto ou infantil. Em casos de guerra, bem como em outras formas de transtorno de estresse pós-traumático relacionado a 
combate, a variável mais importante no desenvolvimento de sintomas dissociativos parece ser a intensidade do combate. A 
Tabela 12-3 apresenta a avaliação de estado mental da amnésia dissociativa. 
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Apresentação não clássica. Esses indivíduos frequentemente procuram tratamento para diversos sintomas, tais como 
depressão ou mudanças de humor, abuso de substâncias, perturbação do sono, sintomas somatoformes, ansiedade e pânico, 
impulsos e atos suicidas e automutilatórios, estouros violentos, problemas de alimentação e problemas interpessoais. O 
comportamento automutilatório e violento nesses pacientes também pode vir acompanhado de amnésia. A amnésia também 
pode ocorrer para flashbacks ou episódios de reexperiência comportamental relacionados a trauma. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial da amnésia dissociativa está listado na Tabela 12-4. 
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Esquecimento comum e amnésia não patológica. O esquecimento comum é um fenômeno benigno e não relacionado a 
eventos estressantes. Na amnésia dissociativa, a perda de memória é mais extensiva do que na não patológica. Outras formas 
não patológicas de amnésia foram descritas, tais como amnésia infantil, amnésia para sono e sonhos e amnésia hipnótica. 
Demência, delirium e transtornos amnésticos devidos a condições médicas. Em pacientes com demência, delirium e 
transtornos amnésticos devidos a condições médicas, a perda de memória de informações pessoais é incorporada em um 
conjunto mais extenso de problemas cognitivos, linguísticos, comportamentais e de memória. Perda de memória sobre a 
identidade pessoal não costuma ser encontrada sem evidência de uma perturbação marcante em muitos domínios da função 
cognitiva. As causas dos transtornos amnésticos orgânicos incluem psicose de Korsakoff, acidente vascular cerebral (AVC), 
amnésia pós-operatória, amnésia pós-infecciosa, amnésia anóxica e amnésia global transitória. A eletroconvulsoterapia (ECT) 
também pode causar uma amnésia temporária marcante, assim como problemas persistentes de memória, em alguns casos. 
Aqui, contudo, a per- da de memória para experiências autobiográficas não tem relação com experiências traumáticas ou 
graves e parece envolver muitos tipos de experiências pessoais, especialmente aquelas que ocorrem pouco antes ou durante 
os tratamentos de ECT. 
Amnésia pós-traumática. Na amnésia pós-traumática causa- da por lesão cerebral, uma história clara de trauma físico, um 
período de inconsciência ou amnésia, ou ambos, costumam ser vistos, e há evidências clínicas objetivas de lesão cerebral. 
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Transtornos convulsivos. 
Na maioria dos casos de convulsão, a apresentação clínica difere significativamente da amnésia dissociativa, com eventos e 
sequelas claros. Pacientes com episódios convulsivos pseudoepilépticos também podem ter sintomas dissociativos, tais como 
amnésia, e uma história