Seminário de obstetricia emergencial

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EMERGÊNCIAS OBSTÉTRICAS
Discentes: Lilian Garcia, Lorena Leão, Lua-Naya, Maria Carvalho, Matheus Libarino, Thais Santana e Yuri Lisboa
Docente: Cristiane
Disciplina: Habilidades Médicas VII
ITABUNA-BA
NOVEMBRO-2021
Prolapso do cordão Umbilical
Prolapso do cordão umbilical 
O prolapso de cordão é uma condição na qual o cordão umbilical se encontra numa posição em frente à parede da apresentação fetal. 
Procidência x prolapso: Procidência é a presença do cordão antes da apresentação, estando o saco ameniótico íntegro, e prolapso se o cordão apresentar-se após a amniorrexe.
Prolapso do cordão umbilical 
Fatores de risco: Multiparidade, amniorrexe prematura, placenta baixa, polidraminio, gemelaridade, apresentação pélvica( sobretudo córmica), prematuridade e cordão longo.
Diagnóstico: Quando há prolapso, consegue-se palpar o cordão na vagina e, às vezes, ele ultrapassa a vulva. Durante o exame deve-se tomar cuidado para não aumentar o prolapso, principalmente durante a tentativa de reconhecer o pulso das artérias umbilicais. 
OBS! Sempre deve-se estabelecer o diagnóstico da vitalidade fetal. 
Prolapso do cordão umbilical 
Prolapso do cordão umbilical 
Conduta:
O fator determinante do sucesso do tratamento é o tempo transcorrido entre o diagnóstico e a resolução da gestação. Portanto, o prolapso de cordão deve ser manejado como uma emergência obstétrica e a conduta deve ser o parto cesáreo. 
A monitorização da frequência cardíaca fetal deve ser contínua, até a realização do parto. 
EMBOLIA DO 
LIQUÍDO AMINIÓTICO
DEFINIÇÃO
A embolia por líquido amniótico é uma entidade clínica rara, muitas vezes fatal, caracterizada pela entrada de componentes do líquido amniótico na circulação materna e a liberação de vários mediadores endógenos primários e secundários, que promovem suas principais alterações fisiopatológicas.
FATORES DE RISCO
Idade materna > 35 anos
Cesariana ou parto vaginal instrumentado
Polidramnio
Laceração cervical ou rotura uterina
Placenta prévia
Eclampsia ou angustia fetal
FISIOPATOLOGIA
A entrada de LA na circulação materna provavelmente se dá através das veias endocervicais, do sítio de inserção placentária ou do local de trauma uterino. 
Fenômenos imunológicos, devido à ativação do complemento, consumo de C3 e C4 circulatórios, com a consequência de colapso pulmonar 
As alterações da ELA sobre o tecido pulmonar decorrem da presença de componentes do LA na circulação sistêmica, o que promove a liberação de mediadores endógenos primários e secundários, que medeiam a resposta imunoinflamatória. 
Vasoconstrição e aumento transitório da resistência vascular pulmonar
Inotropismo miocárdico com insuficiência ventricular esquerda, aumento do edema pulmonar e hipotensão sistêmica 
Resposta neurológica à alteração hemodinâmica e respiratória, que pode incluir náuseas, confusão ou coma
FISIOPATOLOGIA
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
Apresenta-se clinicamente como colapso cardiovascular agudo e repentino, hipotensão arterial sistêmica, arritmia cardíaca, cianose, dispneia ou falência respiratória, edema pulmonar ou síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA), alteração do estado mental, e hemorragia.
Separadamente ou em combinação, em diferentes níveis de gravidade
Constituem premonição de ELA o surgimento de dispneia, precordialgia, sensação de frio, escotomas visuais, ansiedade extrema, pânico, disestesia em dedos das mãos, náuseas e vômitos
DIAGNÓSTICO
Suspeita-se de ELA quando a parturiente apresenta a sintomatologia assinalada na ausência de outra condição médica que a justifique
Pode haver leucocitose
Aumento do tempo de protrombina e do tempo de tromboplastina parcial ativa e diminuição do nível de fibrinogênio.
C3 e C4 do complemento diminuem
As enzimas cardíacas podem estar elevadas e a gasometria arterial poderá evidenciar hipoxemia
As alterações radiológicas do tórax mais comuns consistem em áreas homogêneas e/ou heterogêneas, com aumento da opacidade, bilateralmente difusas, semelhantes ao edema agudo de pulmão de outra causa etiológica
TRATAMENTO
Suporte diretamente relacionado à oxigenação, ao débito cardíaco, à pressão sanguínea e à correção da coagulopatia
Em caso de PCR materna, a RCP imediatamente e, se a idade gestacional permitir, considerar a realização de parto cesariano
O objetivo inicial do tratamento é a rápida correção da instabilidade hemodinâmica materna, que inclui o tratamento da hipóxia e da hipotensão
A hemorragia obstétrica deve ser prevenida de forma agressiva por tamponamento do útero com balão, podendo se tornar alternativa a embolização da artéria uterina
A correção da coagulopatia pode ser feita com o uso de plasma fresco congelado, concentrado de hemácias e plaquetas.
Retenção e acretismo placentário
Retenção Placentária
Definição: 
Quando não ocorrer a dequitação da placenta em 30 minutos
Aumenta o risco de hemorragias
Fatores etiopatogênicos:
Deslocamento retardo
Encarceramento da placenta
Retenção de fragmentos 
Pode ocorrer quando o útero se contrai insuficientemente;
Aderências placentárias adquirem caráter anatômico anormal. 
Deslocamento Retardado
Acontece em casos de perturbações da contração uterina localizadas no segmento (anéis de constrição);
A contração espasmódica do orifício cervical, logo após o parto, aprisiona a placenta no corpo uterino;
O toque vaginal encontra anel espessado e tenso.
Encarceramento
Retenção de membranas, principalmente quando quando o mecanismo do secundamento é do tipo Baudelocque-Schultze. 
Retenção de cotilédones surge com mais frequência na extração manual da placenta.
Consequência da retenção desses fragmentos Hemorragia.
Para o diagnóstico, é fundamental o exame circunstanciado da placenta delivrada, que certifica ou não a sua integridade.
Retenção de fragmentos placentários
Deve-se individualizar, levar em consideração o estado hemodinâmico e conduzir de 2 formas:
Tratamento da hemorragia: reposição volêmica, cristaloides, PCR.
Tratamento da retenção: Ocitocina, Manobra de Credé, Extração manual e Histerectomia.
Tratamento
Inversão uterina aguda
O que é?
Trata-se da invaginação do fundo uterino, em formato de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total).
Montenegro, 2017
Inversão uterina aguda
Frequência rara;
Inesperado e grave;
Antes, durante ou após descolamento e expulsão da placenta;
Espontâneo;
Erros de conduta na assistência ao terceiro período;
Montenegro, 2017
Etiologia
Montenegro, 2017
Atonia uterina
Esvaziamento súbito
Expressão violenta
Tração exagerada do cordão umbilical
Espontânea ou recidivante
Quadro clínico e diagnóstico
Diagnóstico: fuga da matriz + choque + hemorragia 
Montenegro, 2017
Fundo de útero deprimido
Desaparecimento do corpo no abdome
Massa uterina na vagina ou fora dela
Tratamento
Profilaxia: obediência aos bons preceitos de assistência ao secundamento;
Manobra de taxe;
Operação de Huntington;
Montenegro, 2017
Manobra de taxe
“mão apreende o órgão, enquanto os dedos distendem a porção constritora e a palma faz pressão ao empurrar para cima o corpo invertido, seguindo a direção do eixo da pelve”
Montenegro, 2017
Operação de Huntington
“preensão da zona invertida, por meio de pinças de garra aplicadas a cada lado do rebordo que limita a zona invaginada; traciona-se o útero para cima, colocando-se outras pinças mais embaixo, e assim sucessivamente, até a desinversão total do órgão”
tamponamento (colunização) vaginal cerrado durante algumas horas ou cateter-balão
Montenegro, 2017
Copyrights apply
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
(HPP)
Hemorragia pos parto
Definição
Perda sanguinea acima de 500ml apos parto vaginal ou acima de 1000ml por cesárea em 24 horas ou perda capaz de causar instabilidade hemodinamica
Considera-se maciça quando: é superior a 2000ml ou precise de transfusão de 1200ml, ou queda de hb≥4g/dl
Classificação
Primária: primeiras 24 horas após parto: atonia(principalcausa), retençao placentaria, coagulopatias, inversão e rotura uterina, lacerações e hematomas no canal de parto.
Secundária:após 24 horas até 6-12 semanas após o parto: retençao de restos placentários, infecção puerperal e subinvolução do leito placentario
Causas
Acrômio dos 4 ‘Ts’: 
Tônus: atonia uterina (70% dos casos);
Trauma: lacerações, hematoma, inversão, rotura (19% dos casos); 
Tecido: retenção de tecido placentária, coágulos, acretismo (10% dos casos);
Trombina: coagulopatias, medicamentos anticoagulantes (1% dos casos).
Fatores de risco
Cesarea em gestação previa
Dequitação prolongada
Infecção intrauterina
Parto com forceps
Trabalho de parto prolongado
Involução uterina anormal
Lacerações do canal
Macrossomia fetal
Polidramnio
Gemelaridade 
Multiparidade
Obesidade
Retenção placentaria
Prevenção da hemorragia
Realização de oxitocina após todos os nascimentos, para evitar atonia uterina.
Manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto (profilaxia medicamentosa com oxitocina + clampeamento tardio + tração controloda do cordão umbilical)
Vigilância/massagem uterina após dequitação (a cada 15 minutos nas primeiras duas horas após a retirada da placenta) 
Evitar a manobra de Kristeller 
Episiotomia seletiva 
Contato pele com pele na primeira hora de vida 
Ácido tranexâmivo nos partos de alto risco
Estimativa da perda volêmica 
Visual 
Pesagem de compressas sujas de sangue (1g = 1ml)
Estimativa clínica da perda (sinais vitais e/ou índice de choque)
Índice de choque é o marcador mais precoce do que os sinais vitais utilizados isoladamente. Este é calculado dividindo-se a FCM pela sua PAS
Os sinais vitais é uma importante estimativa da gravidade do sangramento e de monitoramento da abordagem da paciente com HPP
Diagnóstico
É feito pelo exame pelvico bimanual após cateterismo vesical
Ultrassonografia para detecção de retenção placentária
Inspeção do trato genital inferior para visualizar lacerações
Palpação do útero pós parto para identificar atonia uterina
Tratamento
Todas as abordagens visam a manutenção da perfusão e oxigenação tissular, a fim de evitar a tríade letal (acidose, coagulopatia e hipotermia)
 1- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (uterotônicos)
-oxitocina
-derivados de ergot (metilergometrina)
-misoprostol
-ác.tranexâmico
TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRURGICO 
-Compressão uterina bimanual (obter controle transitório do sangramento)
-Balão de tamponamento intrauterino (BTI) sua principal indicação é o controle temporário ou definitivo do sangramento relacionado a atonia uterina, nas situações que as drogas uterotônicas falharam. É contraindicado em neoplasias, infecções, sangramento uterinos arteriais, lacerações, rotura uterina e anormalidade uterina
Tratamento
TRATAMENTO INVASIVO NÃO CIRURGICO 
-Traje antichoque não pneumático (TAN): para controle transitório da HPP com intuito de obter tempo extra para transferência ou abordagem da hemorragia. Sua ação consiste em realizar uma pressão circunferencial de 20-40mmhg nas partes inferiores.
Tratamento
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
-Suturas hemostáticas 
-Suturas compressivas 
-Suturas vasculares (artérias uterinas, ovarianas e hipogástricas)
-Embolização seletiva de vasos pélvicos (acrestismo placentário)
-Histerectomia 
Tratamento
INFECÇÃO PUERPERAL
PUERPÉRIO
DEFINIÇÃO
período cronologicamente variável, de definição imprecisa
manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto.
Pós-parto imediato (do 1º ao 10º dia) 
Pós-parto tardio (do 10º ao 45º dia) 
Pós-parto remoto (além do 45º dia).
INFECÇÃO PUERPERAL
Quadro infeccioso de origem bacteriana com foco inicial em órgãos do trato genital feminino
Pós-parto imediato (entre 1º /2º e 10º dia após a dequitação)
MORBIDADE FEBRIL PUERPERAL
aparecimento de febre no puerpério sem definição da extensão do foco inicial
Febre maior ou igual a 38C
2 dias consecutivos ou não
Primeiros 10 dias do pós-parto
Excluídas as primeiras 24 horas
INFECÇÃO PUERPERAL
Indicativo de processo infeccioso do endométrio: endometrite, endomiometrite e endoparametrite
Fatores predisponentes
Anteparto e intraparto
Operação cesariana: fator predisponente mais importante, aumentando significativamente a morbiletalidade puerperal 
Endomiometrite, bacteremia, abscesso, tromboflebite pélvica e morte por infecção
INFECÇÃO PUERPERAL
Infecção polimicrobiana
Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e B 
Exógena X Endógena
exógena: equipe, ambiente, próprio paciente e familiares 
endógena: vagina, cérvice e intestinos. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Diagnóstico é clínico
Tipos de infecção mais comuns: endometrite e endomiometrite
Febre 
Febre alta nas primeiras 24 horas do pós-parto
Estreptococos beta-hemolíticos do grupo A e B
choque séptico e óbito
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO
Tríade de Bumm= útero pouco contraído + doloroso e amolecido à palpação
Taquicardia
Taquipneia
Tremores
Calafrios
cianose de extremidades
Hipotermia
hipotensão e confusão mental – bacteremia grave
Lóquio fétido
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Outros órgãos do trato genital ou regiões do abdome podem ficar acometidos pela infecção puerperal contiguidade ou disseminação vascular (bactermia/septicemia)
OOFORITE E SALPINGITE
A ooforite ocorre, em geral, nos casos em que já há salpingite, podendo cursar com abcessos ovarianos
dor em fossas ilíacas durante a palpação local.
PARAMETRITE
infecção dos ligamentos parametriais 
Unilateral
mais comum em partos vaginais nos quais ocorreram traumas locais extensos e profundos, com lacerações de vagina e/ou colo uterino.
Toque retal revela dor intensa à palpação do paramétrio, com infiltração e endurecimento do tecido local
Febre alta e persistente (entre 39 e 40 oC)
PELVIPERITONITE E PERITONITE GENERALIZADA
 Descompressão brusca dolorosa e positiva, dor em fundo de saco posterior ao toque vaginal, dor abdominal generalizada e febre alta e persistente
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO
EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA: leucocitose e anemia
HEMOCULTURA: difícil realização e interpretação; coletas devem ser realizadas antes da introdução da antibioticoterapia
UROCULTURA
ULTRASSONOGRAFIA
retenção de restos ovulares — placenta ou membranas
diagnóstico de coleções- abscessos e hematomas
TC e RNM
sem resposta à antibioticoterapia
US sem nenhum achado
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Busca de um sítio infeccioso ou de outra condição que cause febre e que não seja o trato genital.
TROMBOFLEBITE PÉLVICA PUERPERAL
INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA
INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL
TRATAMENTO
Profilático/Preventivo: 
qualidade de assistência pré-natal
investigação e correção de fatores infecciosos e de risco
manutenção da integridade das membranas
 toque vaginal quando necessário, assistência ao parto com assepsia e antissepsia rigorosas
correção de distócias e discinesias uterinas
suturas de lacerações do trajeto
indicação precisa de cesárea e uso perioperatório de antibióticos.
TRATAMENTO
TRATAMENTO CLÍNICO:
Antibioticoterapia de amplo espectro
Esquema tríplice: penicilina cristalina ou ampicilina + gentamicina ou amicacina + metronidazol;
Esquema duplo: clindamicina + gentamicina.
Receber antibióticos até que a paciente se encontre afebril por 24 a 48 horas, sem necessidade de complementação com antibióticos por via oral ou ambulatorialmente.
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Indicada em casos refratários e disseminados, em que outras terapias não se mostraram eficazes e descartados outros sítios de infecção.
Curetagem de restos placentários, drenagem de abscessos ou coleções
TRATAMENTO
Referências
Montenegro, Carlos Antonio Barbosa. Rezende obstetrícia / Carlos Antonio Barbosa Montenegro, Jorge de Rezende Filho. - 13. ed. - Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2017.
SILVA, José et al. Embolia por líquido amniótico: revisão da literatura. Rev Med,Minas Gerais. 2011.