Arboviroses: Dengue, Zika e Chikungunya

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Arboviroses 1
🦟
Arboviroses 
Virus transmitidos por insetos
A maioria dos arbovirus são flavivirus, mas nem todos (chikungunya) ,
há flavivirus que não transmitem arboviroses como o da hepatite C
Manifestações clínicas / Sinais de Alarme / Tratamento são a maior parte das 
questões 
Dengue
Epidemiologia
5 sorotipos ( o 5º sorotipo foi descrito nas florestas da malasia) 
no Brasil são 4 sorotipos 
RNA vírus
gênero flavivirus família flaviviridae
Região centroeste e sudeste está mais presente 
menos presente no Sul por causa do frio!!!
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Fisiopatologia 
Transmissão: mosquito aedes
Aegypti e Albopictus respectivamente, mas no brasil é transmitida pelo aegypti
Hábitos diurnos 🌄
Regioes tropicais e subtropicais, áreas com ocupação urbana e desordenada 
(se reproduz em agua parada) e más condições sanitárias. A femea se 
alimenta de sangue pra desenvolver seus ovos, os quais se depositam na agua
Os ovos são resistentes à seca
Transmite dengue, zika, chikungunya e febre amarela ciclo urbano
Mosquito pica pessoa infectada com dengue→ Aedes se torna infectado e 
transmissor após 8 a 12 dias de incubação e pica outra pessoa → Sintomas de 
dengue surgem após 4 a 10 dias (mas a pessoa é transmissora pro mosquito 
apenas durante viremia de -1 a 5 dias de sintoma)
A viremia começa antes de iniciar sintoma!!
O mosquito enquanto estiver vivo transmite
Fisiopatologia 
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Na dengue ocorre disfunção endotelial → aumento da permeabilidade capilar 
→ extravaza plasma e albumina = hemoconcentração + hipoalbuminemia + 
derrames cavitários 
O choque da dengue é HIPOVOLÊMICO e não por hemorragia! É a principal causa 
de óbito na dengue e ocorre na melhora da febre, entre o 3º-7 dia, surgem os 
sinais de alarme. 
Causas de sangramento
1. disfunção endotelial
2. plaquetopenia imunomediada
3. coagulopatia de consumo 
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💡 Nem toda dengue grave tem sangramento: o que mata na dengue é o 
choque pela perda de liquido pro terceiro espaço (choque hipovolêmico)
💡 Evolução da dengue é autolimitada, com baixa mortalidade, mas da 
dengue grave é alta (mortalidade 10%)
Teorias 
Teoria de Halstead:
Primeira infecção: há a formação de anticorpos homólogos que irão neutralizar 
o sorotipo
Próximo contato: o anticorpo heterólogo potencializa a infecção → facilitação 
da penetração do vírus nos macrófagos + produção aumentada de citocinas 
pró-inflamatórias → disfunção endotelial à extravasamento de líquido
A chance da forma grave é maior quando a segunda infecção é pelo 
sorotipo 2
Lactentes recebem anticorpos IgG antidengue da mãe por via 
transplacentária→ contato com o vírus pode desencadear os fenômenos da 
teoria de Halstead
Fases da dengue 
1. Febril → cuidado com a desidratação
Período sintomático clássico: 
Febre alta de início súbito durando até 7-10 dias; 
Cefaleia + dor retroorbitária; 
Mialgia 
atralgia e adinamia; 
Exantema maculopapular em todo o corpo; 
Náuseas,vômitos e anorexia; 
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Pode ter diarreia mas é pouco volumosa, pastosa e 3 a 4x por dia, diferente de 
gastroenterites
Monitorar sinais de alerta 🚨
2. Crítica
Após a fase febril boa parte evolui para recuperação com melhora do estado geral
Uma parte entra na fase crítica: 
acontece entre o 3º e o 7º dia, com a diminuição da febre, surgem sinais 
de alarme (SILVA 3H)
A presença dos sinais de alarme indica que o paciente está deteriorando e 
tem chance de evoluir com complicação da doença (choque/ hemorragia 
grave/ disfunção orgânica)
Aumento da permeabilidade capilar, Ht, plaquetopenia (24-48 h)
A hemoconcentração (aumento progressivo do hematócrito) é o principal 
achado que revela extravasamento capilar – define gravidade do paciente
Choque 
deterioração para o choque se dá em 24-48h dos sinais de alarme 
evolui para óbito em 24h se nada for feito
Hemorragia grave
Pelo acometimento vascular (disfunção endotelial)
Pelo acometimento de plaquetas (plaquetopenia autoimune)
Contraindicação ao uso de 
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AAS (antiagregante plaquetário) 
AINES (interfere na síntese de tromboxano pela cicloxigenase)
em pacientes com suspeita de dengue ou dengue confirmada, pois esses 
medicamentos afetam a cascata de coagulação e podem estimular ainda 
mais as hemorragias
Disfunção orgânica
Comprometimento funcional de vários órgãos
Importância de incluir nos exames de pacientes com dengue grave 
avaliação da função orgânica com TGO, TGP, ureia e creatinina
3. Recuperação 
24 a 48h da fase crítica 
O paciente vai desinflamar e o liquido que estava no 3º espaço retorna, por isso 
tem que ter cautela com a hidratação que não pode ser a mesma dada na fase 
crítica→ risco de hipervolemia
Manifestações clínicas
Até 75% é assintomática ou oligossintomática!!!
25% com doença leve a moderada
Percentual pequena tem doença grave 
Classificação 
ATUAL
Caso suspeito de dengue
Criança com quadro febril até 7 dias sem sinal de infeccção aparente
Pessoa que vive em área com transmissão de dengue, ou que tenha viajado 
para esses locais nos últimos 14 dias, apresentando febre contínua, com 
duração de até 7dias + dois ou mais dos seguintes:
Náuseas, vômitos
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Exantema – bem variado, podendo aparecer maculopapular, petequial e as 
vezes, em caso de pessoas com sensibilidade maior podem apresentar com a 
forma de urticária
não desaparece à digito pressão
Pode ou não ser pruriginoso
Não se relaciona com gravidade!!!!! 
petequial relaciona com gravidade ( fragilidade capilar) 
Acomete palmo plantar 
Mialgias, artralgias
Cefaleia intensa, dor retro-orbitária (ao mover o globo)
Prostração
Petéquias ou prova do laço positiva
A prova do laço é tão importante no diagnostico de dengue que passou a ser 
critério de caso suspeito
Leucopenia
Nas gestantes as modificações fisiológicas da gravidez podem mascarar as 
manifestações da dengue 
→ Hipotensão postural (sinal de alarme) se confunde com a baixa PA da gestante 
→ Taquicardia já ocorre na gestante 
→ Hemodiluição na gestante mascara a hemoconcentracao 
Riscos da dengue:
→ P/ gestante: choque e abortamento devido hemorragia 
→ P/ feto: Abortamento no 1 trim & PP no 3 trim ( não é grande causadora de 
malformação)
Dengue com sinais de alarme
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complicações do quadro na defevercência da febre ( fase crítica da dengue)
 qualquer um desses critérios já enquadra como dengue com sinais de alarme 
Os sinais de alarme evidenciam extravasamento capilar, com risco de progressão 
para choque
Dengue grave 
Mortalidade da dengue no geral < 1%
Mortalidade na dengue grave > 10% 
Choque devido ao extravazamento de plasma
Taquicardia 
Extremidades frias / sudorese
TEC > 3 s
Pulso débil ou indetectável
Pressão convergente (< 20) 
Hipotensão arterial 
Oligúria < 1,5ml/kg 
Acúmulo de líquidos com IRpA
Sangramento grave
Hematêmese
Melena
Sangramento SNC
Metrorragia 
obs: epistaxe, gengivorragia não 
são sangramentos graves
Disfunção orgânica
Hepático (AST ou ALT >1000) 
Miocardite
SNC
ANTIGA
Dengue clássica 
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Fase febril da dengue 
Febre hemorrágica da dengue (DECORAR, CAI MUITO)
presença de todos os critérios!
1. febre de até 7 dias
2. plaquetas ≤ 100.000
3. tendencias hemorrágicas 
a. sangramento cutâneo (prova do laço + ou petéquia)
b. sangramento mucosa 
c. sangramento de TGI
4. extravazamento plasmático
a. aumento do HTO
b. queda do HTO após hidratação 
c. derrames cavitários 
Dengue com complicações 
Seria dengue grave
Alterações laboratoriais
Leucopenia e linfopenia alteração mais precoce
Plaquetopenia - a dengue é a arbovirose que mais causa!! 
Hemoconcentração devido ao extravazamento plasmático
Elevação de ALT e AST !!!! Até 5x LSN
casos graves aumenta > 1000 e aumenta Bb
Casos graves
hipoalbuminemia
Coagulopatia de consumo
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Diagnóstico da Dengue
NS1 - é teste rápido; não tem boa sensibilidade (se negativo não afasta dengue) 
obs: O teste NS1 detecta antígeno viral, presente em todosos sorotipos. Assim, 
o resultado expressa apenas se o vírus da dengue foi encontrado na amostra ou 
não, sem identificar o sorotipo.
obs: Na infecção secundária, já existe anticorpo IgG detectável devido ao contato 
com o vírus na infecção primária. Assim, ocorre elevação de IgG e um novo pico 
de IgM (embora inferior àquele da infecção primária) 
Diagnóstico diferencial
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Medidas 
Prevenção
Reduzir exposição ao vetor
Controle vetorial
Mecânico – impedir a formação e deposição de ovos (não deixar agua 
parada, melhorar as condições sanitárias)
Biológico – peixes em açudes para se alimentar das larvas
Químico – impacta no ambiente, podendo causar resistência
Proteção individual
Repelentes – pode usar em gestante
Telas em portas e janelas
Mosquiteiros
Vacina - não impacta muito na transmissão
Dengvaxia
Aprovada em 2015
9 -45 anos com infecção previa de dengue!!!
CI em gestante e imunossuprimido pq é vírus vivo atenuado
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3 doses intervalo de 6 meses
não disponível no SUS 
💡 Apenas indivíduos que já tiveram dengue podem receber 
a vacina. Deve ser administrada em três doses, com 
intervalo de seis meses entre cada dose.
Casos suspeitos e confirmados são de notificação 
compulsória para Vigilância Epidemiológica. Casos de óbitos 
devem ser notificados de IMEDIATO (em até 24h)
Tratamento
Depende de
Presença de fatores ou condições de risco
Presença de sangramento cutâneo (prova do laço positiva ou petéquia)
Sinais de alarme ou sinais de gravidade?
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No grupo C a realização de exame de detecção se torna obrigatório!!!!!!!
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Grupo A
Prova do laço negativa 
Orientar retornar no retorno da febre 
Todos os pacientes com suspeita de dengue → Prova do laço, exceto se já 
estiverem apresentando petéquias ou sangramentos espontâneos.
💡 Prova do laço: Obter PA, fazer a média e insuflar por 5 minutos em adultos e 
3 minutos em cç. Se ≥ 20 petéquias em adultos ou ≥ 10 em crianças, prova 
positiva
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Grupo B
Retorno diário pra reavaliar porque tem risco maior de evoluir pra grupo C
Grupos de risco: < 2 anos e > 65 anos , Gestantes e Doenças crônicas
 
Grupo C
Devem ser mantidos em leito hospitalar por no mínimo 48h 
Grupo D
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Como é feita a hidratação nos pacientes com dengue?
obs: criança com dificuldade de acesso periférico → acesso intraósseo tibial 
💡 AINES são contraindicados porque pode piorar plaquetopenia e gerar 
sangramento
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💡 AAS é contraindicado porque pode gerar Síndrome de Reye (encefalopatia e 
disfunção hepática) além de ser AINE e gerar sangramento 
Tratamento da dengue na gestante 
A indicação dos exames complementares é a mesma, pode fazer Rx torax com 
proteção se for necessário, C ou D
Indicada cesárea se: PCR sem resposta à reanimação após 4 a 5 min 
Indicações de internação hospitalar na dengue
Grupos C e D
Incapaz de ingerir alimentos e liquidos VO
Dificuldade p acessar o serviço e acompanhar ambulatorialmente
Quando dar alta hospitalar na dengue? 
Chikungunya
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Origem do idioma makonde - moçambique “aqueles que se dobram”
Epidemiologia
Vetor: mosquito aedes aegypti (fêmea) ARBOVIRUS 
💡 Os casos de transmissão vertical de chikungunya podem ocorrer quase 
que exclusivamente no momento do parto em gestantes com viremia. 
Podem provocar infecções neonatais graves como meningoencefalite, 
edema cerebral e hemorragia intracraniana.
A maioria dos arbovirus são flavovirus
 o vírus da chikungunya é diferenciado, ele usa TOGA e mora no ALFAvile 
(togaviridae e alfavirus)
Inicio em 2014 no Brasil, com concentração no Nordeste 
Pico em 2016 na incidência 
Aumento dos casos no RJ 2018-2019
Queda no numero de casos no Brasil – provavelmente porque provoca imunidade 
duradoura, a pessoa não se reinfecta, provavelmente isso influenciou na queda 
da epidemia
Patogênese
Período de incubação 1 a 12 dias → maioria 3 a 7 dias 
Transmissão vertical é possível!
RN pode nascer com chikungunya se mãe teve próximo ao parto 
Febre 
Lesões de pele (bolhas, vesículas, exantema, descamação)
lesões neurológicas
Lesões cardíacas
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Classificação e Manifestações Clínicas 
70% dos pacientes com chikungunya são SINTOMÁTICOS 
Fase aguda
Febre alta e curta duração (2 a 3 dias)
Poliartralgia distal simétrica com edema (incapacitante)
Exantema
50% dos casos 
macular ou maculopapular
acomete tronco e extremidades (incluindo região palmar e plantar), podendo 
atingir a face.
aparece após a febre (2º ao 5º dia)
Prurido 
25% dos pacientes 
generalizado ou palmoplantar 
Conjuntivite não purulenta (hiperemia conjuntival) - 30% dos casos 
Outras manifestações dermatológicas 
dermatite esfoliativa 
bolhas/vesículas
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ulceras orais 
eritema nodoso
fotossensibilidade 
Complicações graves (não são comuns!!!) 
meningoencefalite, S. G. Barre, neuropatia 
miocardite, pericardite
nefrite, IRA
Fase subaguda 
Ausência de febre
Ausência de exantema
Persistem sintomas articulares
Tenossinovite + S. Tunel Carpo 
Fase crônica
Até 50% tem risco de cronificar
Os principais fatores de risco para a cronificação são: 
idade acima de 45 anos
sexo feminino
desordem articular preexistente 
OA
AR
maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
Lesões articulares: 
as mesmas articulações da fase aguda 
restrição de movimento
rigidez matinal
pode evoluir pra degeneração articular 
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pode parecer com AR ou Artrite Psoriasica, mas fator reumatóide -
💡 A forma articular crônica de Chikungunya acomete, 
frequentemente, as mesmas articulações atingidas durante a 
fase aguda, caracterizando-se por dor com ou sem edema, 
limitação de movimento e rigidez articular matinal. O 
acometimento típico é poliarticular e simétrico, embora possa 
ser assimétrico e monoarticular. Embora alguns pacientes 
possam evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite 
reumatoide, não é observado aumento da positividade do fator 
reumatoide nestes casos.
bursite 
tenossinovite 
alterações extrarticulares
fadiga
parestesias 
cefaleia
alteração da memória 
depressão
cutânea 
alopécia 
prurido 
Diagnóstico
Até o 5 dia não dá pra excluir por meio de anticorpo!
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Achados laboratoriais
Inespecíficos 
leucopenia + linfopenia !!!!
aumento discreto de CPK e transaminases 
plaquetas normais 
Complicações 
letalidade 0,1%
como tem capacidade de gerar incapacidade grande, a morbidade é alta 
Alterações neurológicas: meningoencefalite e S. Guillian Barré 
Outras: oculares, cardíacas, renais 
Maior risco de complicações quando:
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Tratamento 
Fase aguda
Tem que estratificar o paciente
obs: fator de risco: idoso, gestante, doentes crônicos 
Controle dos sintomas de acordo com o nivel da dor 
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Suporte nos casos graves 
💡 AINES não devem ser usados na fase aguda → risco de sangramento e 
lesão renal AAS não deve ser usado → risco de 
sangramento e Síndrome de Reye corticoide não 
deve ser usado → risco de efeito rebote 
Repouso / compressas frias 20min 4/4h 
Fase subaguda 
O uso de AINEs e Corticoide passa a ser indicado ✅
AINE (ibuprofeno, naproxeno) → resposta não adequada iniciar corticoide pred 
0.5mg/kg/dia 
Fase crônica : tratamento é escalonado!
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Hidroxicloroquina → lesão ocular
Metotrexato → lesão hepática
Pré-gabalina e anticonvulsivantes para dor neuropática 
Imunobiológicos e antiTNF → casos refratários 
Diagnóstico diferencial 
Doenças febris agudas
leptospirose 
Artrite séptica → é monoarttrite
Febre reumática 
Doenças autoimunes 
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Zika 
Transmitida por um Arbovirus de RNA, flavivirus
Inicio no Brasil: 2015 em PE
2016 pico da incidência Nordeste
A incubação do ZIKV (vírus da Zika) é super rápida e varia de 2 a 7 dias
Causa imunidade duradoura 
Transmissão 
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Manifestaçõesclínicas
50 a 80% assintomáticos !!!!
Caso suspeito = Exantema + algum sintoma
Exantema pruriginoso‼ 
maculopapular, difuso, craniocaudal 
PRECOCE!!! (1º OU 2º DIA)
EM MAIS DE 90% DOS CASOS = PRINCIPAL SINTOMA DA ZIKA
Hiperemia conjuntival ‼ 
50 a 90% dos casos
conjuntivite não purulenta é mais comum na zika do que nas outras 
arboviroses 
Febre baixa ou ausente ‼ 
Artralgia e edema leves 
Diagnóstico
Maior importância: proteger mulheres em idade fértil e transmissão vertical com 
complicações fetais
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💡 o período pra sorologia é o mesmo que dengue, zika e chikungunya: a partir 
de 6 dia; 
A sorologia para zika pode apresentar reação cruzada com 
anticorpos de dengue, febre amarela, febre do Nilo Ocidental 
ou vacina para 
febre amarela e encefalite japonesa (FALSO POSITIVO)
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Situações prioritárias para diagnóstico de Zika
1. Idosos / gestantes / RN 
2. Casos suspeitos com manifestações neurológicas 
3. Óbitos
💡 suspeita de infecção por vírus zika em gestante, deve-se realizar coleta 
de amostra de sangue para exame de reação em cadeia de polimerase 
(PCR) para zika e dengue.
Complicações
virus neurotrópico → maioria das complicações são neurológicas
A principal complicação de zika em infecções intrauterinas é a microcefalia. Quando 
a infecção ocorre em adultos, a complicação mais importante é a síndrome de 
Guillain-Barré.
Arboviroses 30
💡 microcefalia é definida como um perímetro cefálico menor que -2 
desvios-padrão para a idade e sexo.
Tratamento
Sintomático
controle do prurido principalmente 
💡 Não usar AINES ou AAS!
💡 A infecção materna por Zika não contraindica aleitamento materno!
Prevenção 
Uso de repelentes → gestantes devem usar!!!!!! 
Uso de telas e mosquiteiros 
Prevenção sexual→ evitar relação desprotegida até o fim da gestação porque 
o sêmen pode carregar o virus até 3 meses depois 
Vigilância epidemiológica
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Casos suspeitos ou confirmados de Zika, dengue, chikungunya são de 
notificação compulsória semanal.
Zika em gestantes + casos de óbitos por qualquer arbovirose → notificação 
imediata (24h)
Outras arboviroses
Febre do Nilo Ocidental
flavivirus 
não é transmitida pelo Aedes aegypti → mosquito Culex 
ocorre transmissão vertical entre mosquitos → manutenção da 
transmissão da doença 
transmite para humanos e aves são 
o principal hospedeiro e 
reservatório 
o que mais importa são os 
animais silvestres 
Manifestações 
assintomática
casos leves = maioria !
febre
cefaleia 
exantema
linfonodomegalia
casos graves
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Meningoencefalite 
Paralisia Flácida aguda
obs: principal fator de risco para caso grave de nilo ocidental é idade 
avançada 
Diagnóstico
Mayaro
Togaviridae e Alphavirus (parece com Chikungunya)
Transmitida pelo mosquito Haemagogus e primatas são os hospedeiros 
definitivos (parece com Febre amarela)
Surtos esporádicos na Amazônia
Manifestações
febre 
artalgia 
 Oropuche
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