Síndrome Nefrótica

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DIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOSINDROME NEFRÓTICA
Liz Schettini
· Defina síndrome nefrótica.
· Quais as consequências da síndrome nefrótica?
· Fale sobre a epidemiologia da síndrome nefrótica.
· Qual a diferença entre síndrome nefrótica e nefrítica?
· Explique a hipoalbuminemia.
· ( ) A síndrome nefrótica não precisa ter proteinúria >3,5g
· Explique como ocorre a dislipidemia.
· Explique como ocorre o tromboembolismo.
· Porque o paciente está mais susceptível a infecções?
· Explique como o edema ocorre.
· Quais as causas de síndrome nefrótica?
· Que doenças renais se apresentam como síndrome nefrótica?
 A síndrome nefrótica geralmente está relacionada a causas secundárias (a doenças sistêmicas, vírus, tumor etc) ou doenças autoimunes. Por definição, é uma proteinúria, associada com edema de Cacifo positivo e hipoalbuminemia.
 Consequências -> dislipidemia, desnutrição (casos mais arrastados), hipovolemia, IRA (raro, mas pode estar relacionado com uso de DIU alta dose ou pela associação de hipovolemia + DIU gerando hipoperfusão renal), trombose (quanto maior a proteinúria, maior a chance de trombose) e infecções.
 Em crianças, 90% ocorre por doença de lesões mínimas em menores de 10 anos. Esse número diminui para 50% em maiores de 10 anos. Em adultos, 30% são secundários a doenças como DM, amiloidose e LES e 70% são devido a glomerulopatias (GESF, nefropatia membranosa, lesões mínimas, GN membranoproliferativa)
 Para que ocorra a homeostase normal é necessário que a superfície da membrana basal e a superfície de filtração estejam íntegras. A perda dessa integridade resulta em síndrome nefrítica. Se a integridade está preservada, mas há perda da função de barreira a proteínas temos uma síndrome nefrótica. 
 A proteinúria maciça causa hipoalbuminemia, que é responsável pelo edema generalizado, dislipidemia, tromboembolismo, desnutrição e infecções. A proteinúria nefrótica é >3,5g em 24h, porém a síndrome nefrótica não precisa ter proteinúria nefrótica, basta que o paciente tenha hipoalbuminemia, independente do valor da proteinúria, porque a síndrome nefrótica é uma proteinúria capaz de causar hipoalbuminemia.
 A dislipidemia ocorre por causa da hipoalbuminemia, que faz com que o fígado produza mais proteínas como mecanismo compensatório, inclusive lipoproteínas. Já o tromboembolismo também é causado pelo acúmulo de proteínas por esse mecanismo: as proteínas pró-trombóticas (fatores V, VII, VIII), além de que na proteinúria, proteínas protetoras desse sistema (antitrombina II) são perdidas na urina. Quanto maior a proteinúria, maior a chance de trombose.
 Junto com as proteínas perdidas estão as imunoglobulinas que, associadas à desnutrição, aumentam a chance do paciente ter infecções por redução da imunidade.
 A doença renal é a teoria mais aceita para o desenvolvimento do edema: a pressão oncótica é responsável por segurar o líquido no vaso, com a hipoalbuminemia ela diminui, levando ao extravasamento de líquido para o espaço intersticial, estimulando a ativação do SRAA, para estimular a retenção de água e Na+, perpetuando o edema.
OBS.: outra teoria -> Inicialmente o edema ocorre pela retenção tubular de Na+ e água, que faz uma expansão do volume plasmático, aumentando a pressão hidrostática e levando ao extravasamento de líquido para o 3º espaço e causando o edema.
 Causas da síndrome nefrótica -> genética (mutações em proteínas da barreira glomerular), imunológicas (linfocinas e imunocomplexos), metabólicas (alterações estruturais -> nefropatia diabética), depósito de proteínas anômalas (amiloidose) ou por efeito de drogas e toxinas.
 Doenças renais primárias que se apresentam como síndrome nefrótica -> GN por lesão mínima, glomeruloesclerose focal e segmentar (GESF), GN proliferativa mesangial, GN membranosa, GN membranoproliferativa, GN fibrilar e imunotactoide
· Glomerulopatia de Lesões Mínimas· Caracterize a glomerulopatias por lesões mínimas.
· Quais as alterações laboratoriais da GNLM?
· Fale da epidemiologia da GNLM.
· Como tratar a GNLM?
· O que é a glomeruloesclerose segmentar e focal?
· Caracterize a GESF.
· Como tratar a GESF?
· Quais as possíveis etiologias da GESF?
· Como diferenciar a nefropatia por IgA da GESF?
 Síndrome nefrótica de cargas elétricas. Causa síndrome nefrótica pura, sem hematúria/perda da função renal/HAS. É a principal causa de síndrome nefrótica em crianças, tendo altas taxas de recidiva.
 Na microscopia óptica não se vê alteração da arquitetura glomerular, imunofluorescência negativa (não há depósito de complexos imunes) e na microscopia eletrônica vemos a fusão de podócitos, por isso é chamada de doença por lesões mínimas. O tratamento é corticoide (predinisona oral)
 OBS.: síndrome nefrótica em crianças é sempre tratada como doença por lesões mínimas e 90% dos casos respondem. A biópsia só é necessária se o paciente não responder. Em adultos com síndrome nefrótica a biópsia é obrigatória!
· Glomeruloesclerose Segmentar e Focal
 Semelhante a GN por lesões mínimas no sentido de que afeta a barreira de carga, porém também afeta a barreira de tamanho, tornando a proteinúria não-seletiva. Ocorre acúmulo de material homogêneo não fibrilar que provoca colapso segmentar dos capilares glomerulares (um pedaço do glomérulo colapsa)
· Segmentar: afeta segmentos do glomérulo
· Focal: afeta alguns glomérulos
 Principal causa de síndrome nefrótica em adultos, pode ser idiopática (início abrupto) ou secundária (início insidioso). É mais prevalente em homens, negros e adultos jovens (25-35 anos). É uma lesão glomerular caracterizada por colapso vascular e esclerose mesangial sem envolver o glomérulo como um todo (segmentar) e apenas parte dos glomérulos existentes (focal).
 O tratamento é mais difícil, nem todos os casos respondem a corticoide puro. Este deve ser usado por pelo menos 16 semanas (2 meses dose normal e o resto é de desmame), após isso podemos dizer que é corticorresistente. Geralmente ao realizar o desmame do corticoide o paciente recidiva, sendo referido como corticodependente. Nesses dois casos, é autorizado o uso de imunossupressores (ciclosporina e ciclofosfamida)
 A GESF pode gerar um grau de IR. Geralmente quando ela é por causa genética o paciente não responde a corticoide nem imunossupressor, se houver muitas complicações (proteinúria elevada, desnutrição, infecções etc) utilizamos o AINEs.
 Podemos detectar IgM nas áreas de esclerose quando associada a processos imunes, quando secundária a outra doença ela se apresenta somente com a esclerose, sem IgM.
1. Etiologia
· Primária ou idiopática: mediada imunologicamente
· Secundária: formas genéticas, infecções virair (HIV, parvovírus B19), adaptação funcional (nefropatia refluxo, doença policística do adulto, agenesia renal unilateral, pielonefrite crônica, nefrectomias parciais etc), anemia falciforme, doenças neoplásicas, glomerulopatias (Henoch-Schilein, Berger, síndrome de Alport, GNDA pós-estreptocócica), neoplasias, obesidade mórbida, HAS e pré-eclâmpsia.
 OBS.: a doença de Berger ou nefropatia por IgA se apresenta como expansão mesangial e deposição de IgA no mesangio, ou como glomeruloesclerose segmentar com deposição de IgA. Pode ser idêntica a GESF na microscopia óptica, o que diferencia as duas é a imunofluorescência (uma tem IgM e a outra IgA)
2. Quadro Clínicos e Alterações Laboratoriais· Como é a clínica da GESF?
· O que é a glomerulonefrite membranosa?
· Quais as alterações laboratoriais da glomerulonefrite membranosa?
· Caracterize a glomerulonefrite membranosa.
· Quais as possíveis etiologias da glomerulonefrite membranosa?
· O que é a glomerulopatias membranoproliferativa?
· Como a GNMP ocorre?
· Quais as alterações laboratoriais da GNMP?
· Quais as possíveis etiologias da GNMP?
 Proteinúria (nefrótica ou não!) que causa hipoalbuminemia, que causa os outros sintomas (edema, desnutrição, dislipidemia etc). Podemos encontrar hematúria leve, e algum grau de insuficiência renal crônica. Não tem consumo de complemento.
· Glomerulonefrite/Nefropatia MembranosaCausa importante de síndrome nefrótica em adultos, principalmente entre 50-60 anos. É uma doença caracterizada pelo espessamento difuso da MBG por depósito de imunocomplexos (nas alças capilares e espaço subepitelial). É insidiosa, por isso a MBG começa a tentar englobar esses imunocomplexos que estão sendo depositados.
 Na microscopia óptica vemos membranas grosseiras (espessamento da MBG sem proliferação celular na tentativa de englobar os complexos imunes). Na imunoflorescência vemos depósitos subepiteliais de IgG e C3 de forma granular em alças capilares.
 É uma proteinúria não seletiva, geralmente sem hematúria. Não tem consumo do complemento. Não responde a corticoide puro, é preciso associar com imunossupressor, por isso que todo adulto precisa ser biopsiado.
1. Etiologia
· Primária ou idiopática
· Secundária: LES, doenças da tireoide (Graves/Hashimoto), espondilite anquilosante, infecções crônicas (hepatite B e C, sífilis, hanseníase, endocardite por enterococo, brucelose, malária), artrite reumatoide, doenças mistas do tecido conjuntivo, síndrome de Sjogren, neoplasias, trombose de veia renal ou drogas (analgésicos e anti-inflamatórios)
· Glomerulopatia Membranoproliferativa
 É uma síndrome mista (nefrítico-nefrótica), mais comumente causada por doenças secundárias. Geralmente não responde a tratamento, é preciso tratar a doença de base.
 Ocorre pelo depósito de complexos imunes no espaço subepitelial, é frequentemente relacionada à hepatite C, algumas causas genéticas (deposição de algumas proteínas como fibrilas), e doenças infecciosas. O sumário de urina aparece com proteinúria e hematúria, o componente nefrítico vem da HAS, redução da TFG e hematúria. 
 Na microscopia óptica vemos a MBG com duplo contorno. Ela consome complemento, quanto mais pertos os depósitos imujnes da luz do capilar, mais agressiva é a lesão. Ela evolui para DRC.
1. Etiologia
· Doenças sistêmicas (LES, síndrome de Sjogren, crioglobulinemia, púrpura de Henoch-Scholein, imunodeficiências primárias)
· Neoplasias
· Deficiência de alfa-1-antitripsina
· Drogas
· Doenças infecciosas (endocardites, hepatite B ou C, HIV, Mycoplasma)
· Doenças hepáticas crônicas
· Anemia falciforme
· Síndrome hemolítico-urêmica
2. Quadro Clínico
 Hematúria microscópica. Pode ser classificada de acordo a via do complemento que é consumida: tipo I (ativação da via clássica) ou tipo II (ativação da via alternativa). Sempre pedir sorologias para vírus, pensando nas hepatites.· Como é a clínica da GNMP?
· Quais os fatores de pior prognóstico da GNMP?
· Como tratar a GNMP?
· ( ) A GNMP evolui para DRC.
· Quais as causas de progressão de uma Gn para DRC?
· Como lentificar a progressão da DRC?
 Fatores de pior prognóstico -> grau de proteinúria, níveis de creatinina, presença de crescentes celulares, fibroses intersticiais.
3. Tratamento
 É separado em específico (tratamento da doença de base) e inespecífico:
· Dieta com restrição de Na+, restrição hídrica se anasarca constante
· Cessar tabagismo
· Estatina
· Controle da PA, objetivando 130x80
· IECA, BRA ou duplo bloqueio
· Diuréticos
· Evitar drogas nefrotóxicas
4. Mecanismos de Progressão da Lesão Renal
 Causas de progressão de uma GN para DRC:
· Persistência da lesão glomerular (doença de base não tratada -> progride)
· Hipertensão intraglomerular: causa de lesão glomerular, regulada pela diferença de pressão da arteríola aferente e eferente
· Proteinúria associada (as proteínas causam dano tubulointersticial quando tentam ser reabsorvidas)
· Resposta imunológica e mediadores inflamatórios
· Produção e recrutamento de fibroblastos (aumenta matriz e gera glomeruloesclerose e fibrose)
· Deposição de matriz extracelular
· Lesão acelular cicatricial, isquemia, atrofia tubular e fibrose intersticial (causam alterações crônicas irreversíveis -> os glomérulos fibrosados sobrecarregam os saudáveis)
 Como lentificar a progressão da DRC? Tratamento específico + IECA/BRA. Interromper o processo de inflamação (tratar de forma específica a doença glomerular), diminuir a hipertensão glomerular, diminuir proteinúria, diminuir resposta imunológica (tratamento específico), diminuir a produção e recrutamento de fibroblastos e controlar outras comorbidades.