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Þ Introdução ¨ Gestação é acompanhada por alterações – Anatômicas; Fisiológicas; Psicológicas ¨ Cada gestação vivencia a fase de forma única ¨ Alterações se iniciam na primeira semana ¨ Alterações são fundamentais – Regular metabolismo materno; Crescimento fetal; Parto e lactação ¨ Porque o nutricionista deve conhecer esses ajustes fisiológicos? O entendimento desses ajustes é indispensável para o nutricionista subsidiar a assistência nutricional no pré- natal Þ Diagnostico da gestação ¨ Ajustes fisiológicos – proporcionam sinais e sintomas © Clinico ¨ Sinais de presunção (julgamento baseado em indícios), probabilidade e certeza ¨ Presunção – julgar ¨ Amenorreia – nem sempre indica gravidez, Há patologias que tem amenorreia – hepatite, DM, hipertireoidismo, anemia intensa, emoções, raiva ¨ 5 semanas – Náuseas em 50% gestantes, adaptação materna ao hormônio gonadotrofina coriônica humana (HCG) – anorexia ¨ Picamalacia ¨ Congestão mamaria – na 8 sg ocorre hiperpgmentacao da aréola devido ação do estrogênio e na 16 sg produção do pre- colostro ¨ 2 mês – polaciúria ¨ Probabilidade – atraso menstrual 10 a 14 dias; 8 semanas – volume do uterino amentado; 16 semanas – aumento do volume abdominal ¨ Certeza – 12 semanas – batimentos cardíacos do concepto (sonar-doppler); 18 semanas – percepção e palpação dos movimentos do feto; 20-21 semanas – asculta dos batimentos cardíacos com estetoscópio © Hormonal ¨ Parâmetro precoce e exato ¨ B HCG ¨ Valores entre 5 e 25 mlU/ml são indefinidos e podem significar gravidez muito recente, quando ainda não houve tempo do hormônio ser suficientemente produzido para ser detectado no NUTRICAO MATERNO INFANTIL 2 Ajustes fisiológicos na gestação e nutrição materna sangue. Nestes casos deve-se repetir o exame após três dias ¨ Valores acima de 25 mlU/ ml são positivos e indicam gravidez em curso ¨ Durante os primeiros 30 dias, o valor do beta hCG quase dobra a cada 24-48 horas, podendo chegar ate 150.00 mlU/ ml na decima semana de gestação © Ultrassonográfico ¨ 4 semanas – saco gestacional ¨ 6 a 7 semanas – eco embrião e os batimentos cardiofetais ¨ 12 semanas – a placenta Þ Idade gestacional © A partir da DUM (menstruacao) conhecida ¨ 7 dias a partir do primeiro dia da DUM – 1 SG ¨ Localiza no calendário ate a data da consulta ¨ Uso do calendário – somar o numero de dia do intervalo da dum e data da consulta e depois dividir por 7 ¨ Ex – gestante, 30 anos. DUM: 10.07.2020; Data da consulta: 15/08/2020; Total: 36 dias/7 = 5.1 SG © A partir da DUM desconhecida ¨ Mas a gestante lembra o mês ¨ Se foi no inicio do mês – se considera dia 5 ¨ Se foi no meio do mês – se considera dia 15 ¨ Se foi no final do mês – se considera dia 25 ¨ Da para saber também pela ultrassonografia © Semanas incompletas ¨ Quando necessário, arredonde a SG da seguinte forma ¨ 1,2,3 dias – considere numero de semanas completas ¨ 4,5,6 dias – considere a semana seguinte ¨ Exemplo – Gestante com 12 semanas e 2 dias = 12 semanas ¨ Exemplo – Gestante com 12 semanas e 4 dias = 13 semanas © Data provável do parto ¨ Uso do calendário. Considerar duração da gestação (280 dias ou 40 SG a partir da DUM) 1. Somar 7 dias a DUM 2. Adicionar 9 meses ao mês que ocorreu a dum 3. Se o numero de dias encontrados for maior que o numero de dias no mês os dias excedentes passam para o mês seguinte 4. DUM em Jan; Fev; Marc se acrescentam 7 dias e 9 meses 5. DUM de Abril a Dez se acrescentam 7 dias, menos 3 meses e mais um ano ¨ Ex Þ Modificações corporais © Endócrinas ¨ O elemento básico que provoca tais mudanc ̧as é a implantac ̧ão da placenta e sua ac ̧ão de sustentac ̧ão da vida do feto. A placenta sintetiza dois tipos diferentes de hormo ̂nios, os peptídicos e os esteróides. Dentre os peptídicos estão ¨ O hormo ̂nio gonadotropina corio ̂nica (HCG), o hormo ̂nio somatotropina placentária e a tireotropina placentária. Os esteróides produzidos são o estrógeno, a progesterona e os andrógenos. O HCG estimula o corpo lúteo, responsável pela produc ̧ão de estrógeno e progesterona. Além disto, impede a rejeic ̧ão do tecido fetal ¨ As mamas são constituídas de gordura e tecido glandular. São encontrados cinco a 20 lóbulos que secretam leite, cada um com um ducto e uma abertura na área do mamilo. Bem próximo a cada abertura há uma ampliac ̧ão do ducto (canal lactífero) que armazena leite temporariamente quando este está sendo produzido. Com aproximadamente oito semanas aparecem os tubérculos de Montgomery, nódulos formados pela dilatac ̧ão e maior ativac ̧ão das gla ̂ndulas sebáceas na região pigmentada em volta do mamilo ¨ A ocitocina é um hormo ̂nio secretado pela hipófise posterior, e que tem como uma de suas func ̧ões provocar contrac ̧ões uterinas. Estudos em animais mostraram que irritando ou distendendo o colo uterino, como ocorre no final da gravidez, ocorre produc ̧ão de um reflexo neuroge ̂nico pela gla ̂ndula hipófise posterior que aumenta a secrec ̧ão de ocitocina, aumentando consideravelmente as contrac ̧ões uterinas. Outra func ̧ão da ocitocina é promover a ejec ̧ão ou “descida” do leite. ¨ O glucagon é um hormo ̂nio catabólico produzido pelo pa ̂ncreas, com grande atividade glicogenolítica, gliconeoge ̂ni- ca e lipolítica, contrapondo-se à ac ̧ão da insulina. Conforme a gravidez vai desenvolvendo-se, diminui sua concentrac ̧ão plasmática, principalmente quando a gestante está em jejum [6]. ¨ Os estrógenos são responsáveis pelo crescimento da musculatura e aumento da vascularizac ̧ão uterina, pelo relaxa- mento dos ligamentos pélvicos e dilatac ̧ão dos órgãos sexuais externos, pelo aumento no tamanho das gla ̂ndulas mamárias e pelo aumento nos níveis de prolactina. Os andrógenos são hormo ̂nios ligados à steroid-binding-globulin não tendo, por- tanto, ac ̧ão metabólica. O cortisol produzido pela supra-renal é o glicocorticóide mais importante © Mudanças cardiorrespiratórias ¨ Elevac ̧ão do músculo diafragma devido ao aumento do útero e da resiste ̂ncia da musculatura abdominal. Consequ ̈entemente, o corac ̧ão é deslocado para a esquerda e para cima, tomando uma posic ̧ão horizontalizada em relac ̧ão ao corac ̧ão da mulher não grávida. Esse aumento aparente no tamanho do corac ̧ão, que pode ser observado em radiologia, ocorre devido à hipertrofia do ventrículo esquerdo, dificultando o diagnóstico de cardiopatias em mulheres grávidas ¨ Na gravidez há desenvolvimento acentuado da rede vascular do útero, provocado pela ac ̧ão dos hormo ̂nios estrógenos, a fim de manter a irrigac ̧ão adequada da placenta e do feto ¨ Aumento da volemia, aumento da relac ̧ão volume-minuto e o aumento do peso corporal materno. O aumento do volume sangu ̈íneo ocorre entre a 10a e 20a semanas, e se dá principalmente, pelo aumento do volume plasmático e da pré- carga (volume de sangue que chega do retorno venoso ao corac ̧ão). Como consequ ̈e ̂ncia ocorre aumento da demanda sangu ̈ínea para o útero, protegendo a mãe quanto ao retorno venoso prejudica- do pela posic ̧ão ereta, e preparando- a para os efeitos adversos da perda de sangue no parto ¨ Com o aumento da frequ ̈e ̂ncia cardíaca e do débito cardíaco dever-se-ia esperar o aumento da pressão arterial, entretanto, isso não acontece devido à queda da resiste ̂ncia vascular periférica (pelo aumento na complace ̂ncia dos vasos), ac ̧ão natriurética da progesterona e a queda da vasopressina. A pressão venosa se altera pouco nos membros superiores duran- te a gestac ̧ão, porém aumenta muito nos membros inferiores. Há dilatac ̧ão e estase das paredes venosas, o que faz aumentar a predisposic ̧ão ao aparecimento de varizes, que tendema se agravar nas gestac ̧ões subsequ ̈entes. A compressão das veias pélvicas causa um aumento de até tre ̂s vezes na pressão venosa dos membros inferiores, o que pode gerar edema. Este tipo de edema ocorre em cerca de 50% das gestantes normais ¨ Do ponto de vista hematológico, entre o terceiro e quinto me ̂s de gestac ̧ão a quantidade de hemoglobina comec ̧a a cair, atingindo níveis mais baixos entre o quinto e o oitavo me ̂s. O volume dos eritrócitos aumenta durante a gravidez. Pode haver leucocitose ¨ Nos rins, útero, pele e outros órgãos pélvicos há aumento de fluxo sangu ̈íneo, enquanto no cérebro, fígado e músculos esqueléticos não há alterac ̧ão. Na pele o aumento do fluxo se dá principalmente em antebrac ̧os, mãos e pés ¨ Quanto às alterac ̧ões respiratórias na gravidez ocorre o aparecimento de eritema e edema em toda a mucosa do aparelho respiratório, podendo causar obstruc ̧ão nasal, alterac ̧ões na voz e tende ̂ncia a processos broncopulmonares infecciosos. © Mudanças digestórias ¨ Modificac ̧ões funcionais e estruturais como resultado das alterac ̧ões hormonais, metabólicas, musculoesqueléticas e físicas que ocorrem nesse período. ¨ O apetite pode diminuir no início da gravidez e comec ̧a a aumentar a partir do terceiro trimestre. Náuseas e vo ̂mitos são frequ ̈entes ¨ O eso ̂fago diminui de tamanho, há relaxamento da cárdia e se houver aumento da pressão intra-abdominal pode acon- tecer refluxo esofágico. É muito comum verificar a presenc ̧a de pirose (azia) nas grávidas, e isso ocorre devido à somatória de alguns fatores, como refluxo de secrec ̧ões acidógenas para o eso ̂fago e diminuic ̧ão da pressão intraesofagiana ¨ Na boca observa-se hiperatividade das gla ̂ndulas salivares, o que pode levar à sialorréia. A diminuic ̧ão da estabilidade dos dentes pode ser consequ ̈e ̂ncia da falta de ácido ascórbico e cálcio, e as cáries, se aparecerem não são por descalcificac ̧ão, mas sim por falta de flúor ou má higiene ¨ O intestino delgado desloca-se e tem seu to ̂nus e mobili- dade diminuídos, prolongando o esvaziamento gástrico e o tra ̂nsito intestinal. Esse quadro pode provocar constipac ̧ão e dificuldade em expulsar as fezes. Somando-se a isso há um aumento da pressão nas veias abaixo do nível do útero, o que provoca hemorróidas em muitas grávidas ¨ Constipação intestinal – progesterona + aumento da pressão intra-abdominal © Mudanças urinarias ¨ Os rins aumentam de peso e tamanho, sofrem dilatac ̧ão da pélvis renal, aumento da taxa de filtrac ̧ão glomerular no primeiro trimestre e aumento da func ̧ão dos túbulos. Nestes há retenc ̧ão gradual de sódio e água. Se a gestante permanece em decúbito dorsal, há queda do filtrado glomerular e retenc ̧ão sódica ¨ Antes do quarto me ̂s de gestac ̧ão há alterac ̧ões anato ̂micas significativas na bexiga, e a partir dessa ocasião o volume aumentado do útero juntamente com a hiperemia que afeta os órgãos pélvicos, eleva o trígono e produz espessamento de sua margem posterior ou intra-uretérica ¨ Há gestantes normais que excretam glicose durante a gestac ̧ão, embora não se deve descartar a hipótese de dia- betes. Foi demonstrado que na excrec ̧ão urinária da grávida há quantidade aumentada de nutrientes. Ocorre perda de vitaminas hidrossolúveis e aminoácidos muito maior que nas mulheres não-grávidas. Observa- se aumento da capacidade ureteral com coluna de urina mais estática pela diminuic ̧ão do to ̂nus e do peristaltismo. Com maior armazenamento e estagnac ̧ão de urina, há predisposic ̧ão a infecc ̧ões urinárias na gravidez © Mudanças dermatológicas ¨ As alterac ̧ões na pele e anexos durante a gravidez ocorrem principalmente pela ac ̧ão dos hormo ̂nios e pelo aumento do metabolismo. O aumento no fluxo sangu ̈íneo para a pele leva a maior atividade das gla ̂ndulas sebáceas e sudoríparas. As aréolas aumentam de volume e aparecem como pequenas pápulas castanhas chamadas tubérculos de Montgomery ¨ Pode ocorrer hiperpigmentac ̧ão na face, aréolas mamárias, linha alba e região vulvoperineal. Alterac ̧ões de pigmentac ̧ão ocorrem em resposta ao hormo ̂nio melanotrófico estimulante e normalmente tendem a desaparecer após o parto © Mudanças musculoesqueléticas ¨ Alterac ̧ões hormonais induzem a um aumento generalizado nas articulac ̧ões, favorecendo entorses de tornozelo. Outras articulac ̧ões que ficam com a mobilidade aumentada são sa- croilíaca, sacrococcígea e pubiana. Na segunda gestac ̧ão ocorre um maior aumento de flexibilidade articular em relac ̧ão à primeira gestac ̧ão. No período pós-parto, normalmente, a mobilidade articular regride para valores semelhantes ao da pré-gravidez, o que pode demorar até seis meses ¨ Conforme o útero cresce, o abdome dilata e a mulher muda seu centro de gravidade (CG) tendo seu peso anteriorizado. Para manter o equilíbrio, é necessário adaptar a postura e a musculatura responsável por esta. Ocorre aumento das curvas torácica e lombar, alterac ̧ão no eixo da bacia, afastamento dos ombros em relac ̧ão ao corpo, tende ̂ncia à hiperextensão de joelhos e rebaixamento dos arcos longitudinais dos pés. ¨ . A dor lombar pode ocorrer com ou sem irradiac ̧ão para os membros inferiores e relaciona- se com alterac ̧ões biomeca ̂nicas e hormonais. A dor sacroilíaca é referida distal e lateralmente à coluna lombar, podendo irradiar para mem- bros inferiores e estar associada à infecc ̧ão urinária. ¨ Em relac ̧ão às alterac ̧ões na parede abdominal, as fibras musculares abdominais permitem estiramento, mas o colágeno (da aponeurose, das bainhas fibrosas, intersec ̧ões e da linha alba) provavelmente sofre mudanc ̧a estrutural em resposta aos hormo ̂nios. Ocorre dilatac ̧ão dos músculos retos abdominais durante toda a gravidez, o que aumenta a dista ̂ncia entre eles e em alguns casos pode haver separac ̧ão da linha alba sob esforc ̧o, a chamada diástase abdominal. ¨ As articulac ̧ões pélvicas sofrem grandes transformac ̧ões, pois há aumento da vascularizac ̧ão e hidratac ̧ão das cartilagens internas à articulac ̧ão, fazendo com que os ligamentos articulares desta região fiquem mais distendidos. ¨ No terceiro trimestre há aumento na retenc ̧ão de água, que pode ocasionar edema nos pés e tornozelos das gestantes. O edema pode levar ainda a compressão nervosa, como a síndrome do túnel do carpo © Mudanças psicológicas ¨ Influencia hormonal, socioculturais e emocionais ¨ Progesterona – efeito depressivo sob o SNC ¨ Catecolaminas – regula as emoções (depressão e euforia) ¨ Corticpesteroides – depressão, euforia, paranoia, stress ¨ Sociocultural – estado intermediário entre mulher e mãe ¨ Conflitos com o companheiro e a família – bulimia, anorexia, hiperemese, ansiedade ¨ Mudanças corporais © Mudanças metabólicas ¨ Aumento de 15 a 20% da TMB ¨ Suprir as necessidades fetais ¨ Cobrir o consumo energético – maior função renal, hepática e cardíaco ¨ Prioridade de glicose para o feto ¨ Disponibilização de glicose para o feto ¨ Disponibilização de glicose e ao mesmo período de jejum – “parasitismo verdadeiro” ¨ Consumo das reservas energéticas da gestante ¨ Consumo fetal de glicose – redução dos níveis de glicemia materna de 15 a 20% após uma noite de jejum Þ Fases do desenvolvimento humano ¨ Fase fetal – 2 e 3 T ¨ Feto – concepto com forma humana ¨ Sistemas importantes concluídos ¨ Acelerada hipertrofia e menor hiperplasia ¨ Feto aumenta de 3g a 3,5 Kg ¨ Maior demanda de PTN e Kcal ¨ Maturação – 32 a 36 SG © Restrição alimentar materna ¨ 2 trim – RN pequeno e baixo peso ¨ 3 trim – RN de tamanho normal e de baixo peso Þ Deficiência de acido fólico ¨ A deficiência do ácido fólico pode prejudicar o desenvolvimento do tubo neural, causando males como a anencefalia, levandoà morte do bebê poucos dias após o nascimento. ¨ Pode gerar também anomalias e má formação fetal Þ Nutrição do feto no útero ¨ É feita a parir da placenta ¨ Com o passar da gestação cada vez mais essa membrana torna- se fina facilitando a passagem de substancias para o sangue fetal
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