Revisão SNC 4 - Cérebro, Tálamo e Hipotálamo

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Revisão Anatomofuncional do Sistema Nervoso
Cérebro
· O cérebro é composto pelo telencéfalo + diencéfalo (segue a imagem das divisões para relembrar):
· O telencéfalo é composto pela: substância cinzenta periférica (córtex cerebral) composta por copos celulares de neurônios, substância branca subcortical (formada por axônios) e pelos núcleos da base, que são corpos celulares de neurônios que estão “imersos” dentro da substância branca fora da periferia como já vimos. Já o diencéfalo é composto pelo tálamo + hipotálamo.
· O córtex cerebral é dividido em áreas que possuem funções específicas, que são as chamadas áreas de brodmann que são um total de 52. Lógico que não precisa saber as 52, mas é importante saber pelo menos algumas (área do córtex motor, pré-motor e somatossensorial por ex). Irei citar algumas áreas importantes de acordo com o lobo cerebral que ficam. Lembrando que o cérebro tem 4 lobos (frontal, parietal, temporal e occipital). Algumas áreas já foram mto faladas anteriormente então vou só comentar.
Lobo Frontal
· Ele é o lobo da motricidade voluntária e involuntária (automática) e de funções mentais superiores, que são funções não vistas em outros animais como: fala, raciocínio, planejamento, solução de problemas, comportamento social e concentração (memória imediata). 
· O lobo frontal possui as seguintes áreas de brodmann:
a) Córtex Motor primário (área 4): Ele possui os primeiros neurônios motores do sistema piramidal. Lesões dessa área além de levar a hemiparesia/plegia como já vimos bastante, podemos ter lesões irritativas que vão produzir convulsões focais. Lembrando que uma lesão exclusiva do córtex motor (sem acometer estruturas abaixo dele) teremos uma hemiparesia/plegia flácida e que geralmente acomete só uma parte do corpo. Já uma lesão que envolve a região subcortical por onde passa suas fibras (coroa radiada e cápsula interna) teremos uma hemiparesia/plegia espástica hiper-reflexa devido ao acometimento das fibras extrapiramidais provenientes do córtex pré-motor que acompanham as fibras piramidais. 
b) Córtex Pré-motor (área 6): É o córtex que faz parte do sistema extrapiramidal como já vimos. Lesões dessa área provocam a chamada apraxia de membro contralateral, que é qdo tem-se dificuldade em executar movimentos mais finos, como digitar no celular ou escrever, apesar de que a força muscular e a função cerebelar estão preservadas. Se ocorrer acometimento das fibras subcorticais (coroa radiada) podemos ter espasticidade junto. Na realidade, é comum que ocorra uma síndrome mista com espasticidade e hiper-reflexia, hemiparesia/plegia e na fase de recuperação temos apraxia dos membros afetados. Isso ocorre pq na maioria das vezes um AVE (como o da artéria cerebral média) ele afeta tanto córtex motor como o pré-motor. Lesões irritativas do pré-motor causa movimentos estereotipados generalizados contralateralmente com postura distônica da cabeça e membros (síndrome adversiva).
c) Área do olhar conjugado (área 8): Fica anteriormente ao córtex pré-motor. Essa área age sobre o núcleo do VI par contralateral e por meio do FLM sobre o núcleo do III par homolateral (já vimos isso), causando o desvio do olhar conjugado pro lado oposto. Assim, lesões dessa área (comum AVE isquêmico de cerebral média) faz olhos desviarem pro msm lado da lesão, ou seja, pro lado oposto ao da hemiplegia (estamos falando de hemiplegia aqui pq como vimos as síndromes ocorrem de maneira mista, não lesa somente uma coisa). Entretanto, na formação reticular da ponte tbm temos também uma área reguladora do olhar conjugado e que se a lesão ocorrer nessa área pontina, o desvio irá ser pro lado oposto da lesão, desviando pro msm lado da hemiplegia.
d) Área da fala (área de broca, que é a 44): Qdo a pessoa aprende a falar, ocorre uma interação com o córtex motor primário para formar meio que uma “programação motora” com os músculos da laringe, faringe e língua para cada palavra que a pessoa articula, tornando-se mais fácil articular cada palavra. Esses programas motores são então armazenados na área 44, área de broca, a qual fica somente no lado do hemisfério dominante (que é o esquerdo 90% dos casos, até em canhotos em 80% fica no esquerdo). Lesões nessa área irão causar uma afasia de broca ou afasia de expressão (afasia=distúrbio da linguagem). Com isso o pcte desaprende a fala, perdendo totalmente ou parcialmente (disfasia) a capacidade de articular as palavras, embora compreenda tudo que falam pra ele. Isso ocorre em um AVE isquêmico de cerebral média por ex, que deve ocorrer então no lado esquerdo para afetar a área de broca. Como tem que ocorrer no esquerdo, um AVE que provoca afasia é aquele que vai provocar uma hemiparesia/plegia do lado direito do corpo.
e) Córtex pré-frontal lateral (convexidade anterior): Aqui teremos várias áreas de brodmann que vão estar responsáveis pelas funções cognitivas superiores (raciocínio, solução de problemas, planejamento). Por isso que o lobo frontal é dito o lobo da “razão”. Essa parte tem também uma área responsável pela iniciativa e vontade e lesões dessa área (AVE de cerebrais anteriores) causam a síndrome abúlica (bulia=vontade) ou mutismo acinético, na onde a pessoa perde total iniciativa de tudo, fica apático, sem movimentos espontâneos, se examinador coloca objeto na mão do pcte ele o segura o dia inteiro, temos até uma incontinência urinária aqui por transbordamento (enche tanto até que escapa).
f) Córtex pré-frontal orbitário e medial anterior: É o responsável pelo comportamento social, onde se armazenam informações sobre o que é certo e errado de se fazer e falar. Lesões nessas áreas causam a síndrome da liberação frontal, onde a pessoa fica desenibida (age com hipomania) e faz e fala coisas impróprias e constrangedoras. Por esta área ficar próxima do bulbo e feixes olfatórios é comum termos anosmia ou hiposmia.
g) Áreas do sistema límbico (mediais): Representadas pelas áreas septais (25), área 32 e pelo giro cingulado (24). Essas áreas pertencem ao sistema límbico, o qual é responsável pelas emoções e memória (falaremos dele adiante), lembrando que temos outras áreas em outro lobo que faz parte do sistema límbico tbm.
Lobo Parietal
· É um lobo basicamente sensorial, captando as informações somatossensorais (dor, tato, Tº, propriocepção, pressão, vibração) e ainda integra mensagens da percepção visual e em menor grau da auditiva.
· Ele possui as seguintes áreas:
a) Córtex somatossensorial primário (áreas 1,2 e 3): Fica no giro pós-central e é o responsável pela nossa percepção, consciência de determinada sensação somatossensorial (qdo a informação chega nele é que “sentimos” ela). 
b) Córtex somatossensorial associativo (áreas 5 e 7): Esse córtex é o responsável por interpretar o estímulo e nos dar uma maior especificidade sobre ele. Por ex: chega um estímulo de dor pra gente e aí temos vários estimulos de dor: dor de furada, de facada, de queimadura, de choque, e, é esse córtex somatossensorial associativo que nos diz que tipo de estímulo doloroso é esse. Esse córtex então armazena as diversas experiências táteis, dolorosas, térmicas, proprioceptivas, vibratórias e pressóricas que o indivíduo adquire desde quando nasce, pra quando ele sentir novamente, ele souber do que se trata. Lesões nessa área gera astereognosia que é a incapacidade de reconhecer um objeto já conhecido com olhos fechados somente pelo tato. 
c) Córtex associativo geral (áreas 39 e 40): São áreas que se localizam no hemisfério dominante (90% dos casos no esquerdo) e que estão relacionadas a processar todas as informações sensoriais recebidas (somáticas, auditivas, visuais...) e compará-las com as experiências anteriores. Assim ele fornece o entendimento sobre símbolos, números, escrita e orientação direita-esquerda. A lesão dela causa a síndrome de Gerstmann, caracterizada por: agrafia (incapacidade de escrever) + alexia (incapacidade de ler) + acalculia (incapacidade de calcular) + agnosia digital (incapacidade de identificar os dedos, qual é o anelar, médio...) + desorientaçãoespacial esquerda-direita + apraxia motora (perda capacidade de executar gestos pedidos pelo examinador, tipo fingir que está escovando os dentes). Já no lobo parietal não dominante (direito), as áreas correspondes a essa 39 e 40 são áreas relacionadas com orientação visuespacial, noção profundidade e reconhecimento do próprio corpo. Lesões nessas áreas irão causar: heminegligência (pcte não reconhece que o lado esquerdo faz parte do seu corpo, fazendo-o cuidar só do direito), anosognosia (pcte não percebe que há um problema com seu corpo, negando a hemiplegia por ex, apraxia construcional (incapacidade de copiar figuras ou construir modelos com blocos) e apraxia pra se vestir.
Lobo Temporal
· Ele é o lobo da audição, olfato, da memória, do comportamento emotivo, da compreensão da linguagem falada e da música.
· Ele possui as seguintes áreas:
a) Córtex auditivo primário (área 41): Fica na porção médio-superior do lobo temporal e é responsável pela percepção dos sons. Cada córtex auditivo recebe fibras aferentes de ambos os ouvidos, por isso, lesões unilaterais não causam hipoacusia.
b) Córtex auditivo associativo (área 42): Fica dorsalmente ao auditivo primário e é responsável por processar e reconhecer os sons, ou seja, ele que nos faz diferenciar o que cada som representa, se é uma música se é uma batida... Os sons musicais são interpretados no hemisfério não dominante (direito). Lesões nessa área do lado direito causa amusia (incapacidade de reconhecer músicas) e lesões bilaterais causam agnosia auditiva (não reconhece nenhum som, apesar de escutá-los não sabe dizer do que se trata).
c) Área de Wernick (área 22): É a área responsável pela compreensão da fala, ficando atrás e acima da área 42, bem na junção temporoparietal. Ela fica no hemisfério dominante (lado esquerdo) na maioria das vezes. Lesões dessa área provoca afasia de Wernick (tbm chamada de afasia sensorial), na onde o pcte não compreende nada que falamos e até o que ele fala ele msm não compreende, como se todos estivessem falando uma lingua estrangeira. Essa afasia ocorre no AVE de cerebral média se associando ou não à síndrome de Gerstmann. Já uma lesão na área corresponde do hemisfério não dominante (direito) leva a aprosódia sensorial, na qual o pcte perde a entonação das palavras, fazendo com que sua fala fique desprovida de emoções. Já lesões nas fibras que fazem a conexão da área de wernick com a de broca (fascículo arqueado) provocam a afasia de condução, na onde o pcte somente não consegue repetir as palavras, mas a sua compreensão da fala e a própria fala ficam preservadas.
d) Área olfatória (34 e 28): Ela é representada pelo uncus e área etorrinal do giro para-hipocampal, e essas estruturas tbm participam do sistema límbico.
e) Área da memória: Ela fica na porção medial do lobo temporal. Essa área participa ativamente do sistema límbico. Nessa área temos o hipocampo que fica no lobo temporal na porção medial dele, internamente no giro para-hipocampal. Os neurônios do hipocampo são responsáveis pelos registros inicial dos fatos (memória recente) e envia axônios ao corpo mamilar (pertence ao hipotálamo) através do fórnice. Lesões bilaterais do hipocampo, fórnice ou corpo mamilar provocam amnésia anterógrada (pcte não consegue aprender novas coisas, só lembra das antigas, prévias à lesão). O corpo mamilar por sua vez tbm manda fibras ao tálamo pelo feixe mamilo-talâmico, e o tálamo manda fibras então pro córtex do giro do cingulo e outros giros adjacentes ao sistema límbico que respondem mandando axônios de volta pro hipocampo (completando o circuito do sistema límbico, mais abaixo explicarei melhor sobre o sistema límbico). A amigdala fica localizada logo a frente do hipocampo, e ela é responsável pelas emoções e ela faz conexão com hipocampo tbm, logo, temos uma forte relação de memórias recente com as emoções. Já as memórias passadas (antigas) ficam armazenadas nos giros do lobo temporal medial no hemisfério dominante. Lesões bilaterais desses giros, como ocorre em TCE leva o pcte a perder memórias antigas referente a um determinado período antes do TCE (amnésia lacunar).
f) Áreas comportamentais: Devido estar relacionado e possui estruturas que fazem parte do sistema límbico, o lobo temporal tbm está relacionado às emoções. Pcte com lesão do lobo temporal dominante (o esquerdo), experimentam quadros de raiva, agressividade e paranóia. Lesões bilaterais provocam ilusões auditivas e alterações do comportamento.
Lobo Occipital
· Ele é o lobo da visão. 
· Ele possui as seguintes áreas:
a) Córtex calcarino (área 17): É o responsável pela percepção do estímulo visual. Cada lobo occipital capta os estímulos visuais periféricos contralaterais. Logo, uma lesão unilateral provoca uma hemianopsia contralateral (pcte enxerga, só que esbarra em objetos que ficam na visão periférica contralateral ao lado lesado). Se a lesão for bilateral teremos cegueira cortical.
b) Córtex visual associativo (áreas 18 e 19): Fica em volta do córtex calcarino e tem a função de reconhecer os estimulos visuais, dizendo-nos o que é aquilo que estamos vendo, pois contém as memórias visuais de objetos já vistos anteriormente. Uma lesão bilateral e se for unilateral do hemisfério dominante, provocará agnosia visual (pcte enxerga, mas não sabe o que é que está vendo). Lesões bilaterais dessas áreas geralmente tbm afetam o córtex calcarino, então o pcte fica cego, mas não reconhece que está cego (síndrome de Anton). Lesões de áreas occipitais adjacentes ao lobo parietal (áreas parietoccipitais ou de suas fibras) que ficam no lado não dominante (direito), provocam 3 síndromes clássicas: alexia sem agrafia (pcte perde capacidade de ler, mas continua escrevendo), prosopagnosia (pcte não consegue distinguir os rostos de pessoas já conhecidas) e síndrome de Balint, a qual é caracterizada por simultanagnosia (pcte perde noção de reconhecimento do “todo”, não reconhece paisagens ou cenários, ex: ao ver uma foto de uma floresta ele só sabe dizer que tem árvore mas não sabe falar que é uma floresta), ataxia óptica (pcte não consegue alcançar o objeto com as mãos, perde a coordenção visual) e apraxia óptica (pcte não consegue desviar o olhar voluntariamente em uma paisagem ou cenário).
Substância Branca cerebral
· Ela preenche todo espaço entre córtex e substância cinzenta interna (núcleos da base, amigdala e tálamo). Contém 3 tipos de fibras conforme a orientação espacial: fibras de projeção que conduzem os axônios que vão sair do córtex para ir para outras regiões e fibras que estão chegando no córtex vindas de outras regiões, logo conduz os axônios eferentes: coroa radiada, cápsula interna, cápsula externa, feixe corticoestriatal e axônios aferentes: feixe tálamocortical. Lembrando que todas informações sensitivas passam antes pelo tálamo para depois ir pro córtex, exceto as informações olfatórias que vão direto pro córtex. Temos as fibras longitudinais que ligam áreas adjacentes e distantes do córtex, basicamente ligando os córtex dos lobos cerebrais entre si. Temos as fibras transversais que são fibras que vão ligar os 2 hemisférios cerebrais, trazendo informações sensoriais e motoras de um hemisfério pro outro (corpo caloso, que é a principais estrutura composta por fibras transversais, aí temos tbm comissura anterior e posterior). 
· Uma lesão nas fibras transversais, como uma lesão do corpo caloso, provoca a síndrome do corpo caloso, na qual pcte não consegue transmitir experiências adquiridas com um lado do corpo para o outro lado do corpo. Ex: se tapar o olho de um lado do pcte e mostrar um objeto, ao vê-lo somente com o outro olho que estava tampado ele não sabe dizer que objeto é.
Sistema Límbico
· Ele é formado por um conjunto de estruturas do nosso cérebro que fazem conexão entre si e que são responsáveis pela emoção e memória. Esse nome foi dado porquê “limbus” significa “margem”, logo, antes acreditavam que o sistema límbico era formado somente por estruturas que marginavam o corpo caloso, que são o hipocampo e giro do cíngulo. Entretanto,atualmente sabe que o sistema límbico é formado por várias outras estruturas, sendo: fórnice, corpo mamilar, núcleo anterior do tálamo, amigdala, áreas do córtex do lobo frontal (área septal, área 32 e giro do cíngulo), áreas do córtex do lobo parietal (giro supracaloso, área 29) e áreas do lobo temporal (hipocampo, giro para-hipocampal, área etorrinal e área 27). O funcionamento do sistema límbico ainda é um mistério pra neurologia, não sabendo como ele realmente processa e executa suas funções. 
· Existe somente 1 síndrome relacionada ao sistema límbico que é a síndrome de Klüver-Bucy, na qual pcte apresenta comportamento oposto ao da síndrome do lobo temporal, ou seja, ele fica passivo, tranquilo, sem mostrar reações de raiva e fica com intensa liberação sexual. Ela ocorre qdo lesa-se a amigdala. 
Diencéfalo
· Ele que faz ligação com telencéfalo e tronco cerebral e se localiza exatamente na porção central do crânio (relembrando que o 3º ventrículo fica bem no centro, separando o tálamo direito do esquerdo). Ele é composto pelo tálamo, hipotálamo (esses 2 são os mais importantes), epitálamo (composto pela glândula pineal, núcleo habenular e comissura posterior) e o subtálamo (núcleos subtalâmicos do sistema extrapiramidal como já vimos).
Hipotálamo
· Ele controla a hipófise (lembrar que ele produz hormônios que estimulam a hipófise a produzir outros hormônios e ele tbm produz hormônios que são somente secretados pela hipófise), é o centro cerebral do sistema nervoso autônomo (simpático e parassimpático) e participa do sistema límbico. Para isso possui uma série de núcleos neuronais diferentes que são encarregados dessas funções.
· Os núcleos pré-ópticos (são da porção anterior) estimulam o sistema nervoso parassimpático. Já os núcleos da porção posterior ativam o sistema nervoso simpático, através do feixe simpático central que o hipotálamo emite, o qual vai até os neurônios da ponta lateral da medula, os quais originam os feixes simpáticos cervical e torácico.
· As conexões que o hipotálamo faz com o sistema límbico é com a amigdala, corpo mamilar e giro do cíngulo e essas conexões fazem com que as emoções influenciem diretamente o sistema nervoso autônomo (Ex: da vontade de ir no banheiro quando ficamos nervosos).
· Já os núcleos supraópticos produzem ADH e os paraventriculares produzem ocitocina, os quais serão secretados pela neurohipófise.
· As síndromes compressivas (Ex: tumores) quando comprimem o hipotálamo provocam diabetes insipidus, pan-hipopituarismo (lembrar que pituitária é a hipófise, como temos um pan que significa tudo, teremos então uma diminuição de todos os hormônios produzidos e liberados pela hipófise), cefaleia e hemianopsia bilateral (por compressão do quiasma óptico). Se ocorrer compressão dos corpos mamilares teremos grave amnésia anterógrada. Dentro dessa síndrome hipotalâmica teremos tbm alterações do comportamento, sendo períodos de euforia e liberação sexual contrastados com períodos de raiva e impaciência. 
Tálamo
· Podemos entender ele como uma “estação neuronal retransmissora de sinais”. Logo é uma estrutura composta por vários núcleos neuronais que recebe fibras, principalmente sensoriais (exceto olfatórias), fazendo a comunicação entre: córtex cerebral, cerebelo e núcleos da base (sistema extrapiramidal). 
· Os seus núcleos neuronais são divididos em: laterais, mediais, anterior e pulvinar do tálamo (que é o posterior). Nesse pulvinar estão os corpos geniculados lateral e medial e os núcleos intralaminares e núcleo centro-mediano.
· Logo, ele participa das seguintes funções:
a) Função Somatossensorial: Como já falei diversas vezes, o tálamo participa da retransmissão das sensações somatossensorais, pois ele possui os terceiros neurônios sensitivos para sensibilidade tatil, termoálgica, vibratória, proprioceptiva e pressórica. O seu núcleo responsável por receber esses estímulos e retransmití-los ao córtex somatossensorial é seus núcleos ventrolaterais.
b) Visão, audição e paladar: As informações gustativas chegam ao tálamo pelo trato solitário bulbar, chegando no núcleo ventrocaudal do tálamo, e desse núcleo partem pro córtex gustativo. Já as informações ópticas (visão) chegam ao tálamo pelo nervo óptico, na onde fazem sinapse com neurônio do corpo geniculado lateral e daí vão pro córtex visual. Já as informações auditivas (audição) chegam no tálamo vindas de núcleos cocleares, e fazem sinapse com o corpo geniculado medial do tálamo e daí pro córtex auditivo. Decorar: Corpo geniculado lateral é o da visão e o corpo geniculado medial é o da audição.
c) Função Motora: O tálamo recebe fibras do cerebelo e núcleo rubro, as quais chegam ao núcleo ventral oral (porção lateral) do tálamo. Esse núcleo então manda fibras pro córtex motor, promovendo então a integração entre cerebelo e córtex motor, para que ocorra a propriocepção inconsciente (como já vimos no resumo de sistema motor). Lembrar que o tálamo tbm recebe fibras do globo pálido interno e envia os sinais recebidos ao córtex motor, que é a via que modula o sistema extrapiramidal. 
d) Função Límbica: É feita pelo núcleo anterior do tálamo, o qual recebe fibras do corpo mamilar e manda sinais pro giro do cíngulo. Logo, o tálamo ajuda a modular as funções emotivas tbm pois faz essa conexão. 
e) Coma e vigília: O tálamo que manda fibras ascendentes pro córtex cerebral para ativá-lo e provocar estado de vigília na gente. Essas fibras se originam do núcleo centro-mediano, o qual recebe fibras da formação reticular do mesencéfalo e manda fibras pro córtex cerebral. Uma lesão bilateral desse núcleo provoca estado de sonolência e até coma. Assim, temos uma síndrome talâmica em que devidos a pequenos infartos no tálamo lesa esse centro-mediano e a pessoa tem sonolência patológica. 
· Síndromes Talâmicas:
a) Síndrome de Dejerine-Roussy: Já comentada em outros resumos, ela ocorre quando temos infarto da porção posterolateral do tálamo (em casos de AVE isquêmico da cerebral posterior). Nessa síndrome temos: hemianestesia contralateral para todas sensibilidades e dor talâmica (que é uma dor espontânea, que não resolve com analgésicos e piora qdo pessoa fica mto emotiva, responde as vezes a anticonvulsivantes).
b) Ataxia cerebelar com ou sem coreoatetose: Ocorre qdo temos infarto da porção anterolateral do tálamo. Essa síndrome ocorre devido ao comprometimento da função que o cerebelo e sistema extrapiramidal fazia, já que temos uma lesão no tálamo o qual faz a conexão dessa função com o córtex cerebral. Assim o sintoma predominante é o tremor intencional (mão talâmica, já citada tbm em outros resumos). Lembrando que coreoatetose são movimentos coreicos e atetóticos que podem ocorrer (ver no google).
c) Distúrbios de afetividade: Ocorre qdo temos infarto do núcleo anterior (envolvido com sistema límbico), aí a pessoa passe a ter instabilidade emocional, com tendência a risos e choros de uma hora pra outra.