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1 RENAN CORADIN DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) DEFINIÇAO • O retorno do conteúdo gástrico através do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é chamado de refluxo gastroesofágico! • Fisiológico (casual, curta duração); • Refluxo recorrente, de longa duração, com sintomas = DRGE; • Problema é do estômago e quem paga é o esôfago. EPIDEMIOLOGIA • É o distúrbio mais comum do trato gastrointestinal alto no mundo ocidental; • 75% das esofagopatias; • A prevalência da DRGE foi encontrada em 10 a 20 por cento no mundo ocidental e menos de 5 por cento na Ásia; • Existem limitações nas estimativas epidemiológicas da prevalência de DRGE. PATOGÊNESE Existem três anormalidades básicas: 1- Relaxamentos transitórios do EEI não relacionados à deglutição; (60-70%) – mais comum, apresenta sintoma leve a moderado. * Problema no nervo vago. 2- Hipotonia verdadeira do EEI; (Grave) – Ex: principal causa é idiopática. * Pressão de 10 a 30 mmHg – tem pessoas que não tem o mínimo e daí fica “aberto” e reflui. 3- Desestruturação anatômica da junção esofagogástrica (hérnia de hiato). Hérnia de hiato da refluxo (mas nem todos tem), porque o refluxo aperta o meio do estomago, mas nem sempre da refluxo, tem pessoas assintomaticas. São mecanismos de DEFESA contra o refluxo: • Bicarbonato salivar, que neutraliza a acidez do material refluído; • Peristalse esofagiana. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SINTOMAS TÍPICOS (QUE ENVOLVEM O ESOFAGO) • Pirose - (queimação retrosternal) – Principal sintoma. • Regurgitação - (percepção de um fluido ácido na boca). • Azia (queimação epigástrica) 2 RENAN CORADIN SINTOMAS ATÍPICOS: (QUE NAO ENVOLVEM O ESOFAGO) • Erosão do esmalte dentário; • Faringe (irritação da garganta, sensação de globus); • Laringe (rouquidão, granuloma de corda vocal), Otite média recorrente; • Tosse crônica, broncoespasmo, pneumonite aspirativa. • Dor precordial (no PS sempre pensa em IAM). SINTOMAS DE ALARME: • Disfagia; • Anemia; • Perda de peso; • Sangramento; • Vômito incoercível (obstrução); • Odinofagia (tumor faríngeo). • = ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (EDA) DIAGNÓSTICO • Na maior parte das vezes o diagnóstico de DRGE pode ser feito somente pela anamnese. • A resposta à prova terapêutica (redução sintomática > 50% após 1-2 semanas de uso de IBP) é considerada o principal teste confirmatório – fecha diagnóstico. DIAGNÓSTICO – EDA • Sua principal finalidade é identificar as complicações da DRGE. Pede EDA apenas para ver complicação, não é diagnóstico. • As três complicações: Esofagite, estenose péptica, esôfago de Barrett e adenocarcinoma. INDICAÇÕES DE EDA EM PACIENTES SUSPEITOS OU DIAGNOSTICADOS COM DRGE. 1) Presença de “sinais de alarme”; 2) Sintomas refratários ao tratamento; 3) História prolongada de pirose (> 5-10 anos); 4) Idade > 45-55 anos. 5) História familiar de câncer. DIAGNÓSTICO – PHMETRIA DE 24HRS • PADRÃO OURO; • Sensibilidade e especificidade acima de 90%; • 5 cm acima EEI – MANOMETRIA (esse exame faz para ver aonde está o EEI, dai coloca o cateter 5 cm acima do EEI; • DEEMESTRE acima de 14,7 indica que tem refluxo; • Na maioria dos pacientes não é preciso realizar qualquer exame complementar; 3 RENAN CORADIN INDICAÇÕES DE PHMETRIA DE 24H 1) Sintomas refratários ao tratamento clínico. 2) Avaliação de sintomas atípicos 3) Documentação da real existência de DRGE antes de uma cirurgia antirrefluxo. 4) Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos após a cirurgia antirrefluxo. OBS: - Avaliou, medicou, não melhorou, pede EDA, se não ajudou pede PHMETRIA, ela ajuda na escolha do tratamento e na avaliação cirúrgica. - É feita via sonda, com no mínimo dois eletrodos, um a 5cm da EEI e um quase no EES. Vão medir o tanto de ácido que sobe do estômago para o esôfago. - É patológico um pH menor que 4. - Se 7% das 24 horas tiver pH menor que 4, fecha diagnóstico de DRGE. DIAGNÓSTICO ESOFAGOMANOMETRIA • Não serve para diagnosticar a DRGE; • É usada para quem tem suspeita de distúrbio motor. INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA NA DRGE: 1) Localizar o EEI de modo a permitir o correto posicionamento do cateter de pHmetria. 2) Antes da cirurgia antirrefluxo, com o objetivo de avaliar a competência motora do esôfago e determinar o tipo de fundoplicatura a ser realizada. 3) Suspeita de algum distúrbio motor associado. 4 RENAN CORADIN DIAGNÓSTICO - IMPEDANCIOMETRIA • Detecta a ocorrência de refluxo gastroesofágico independentemente do pH do material refluído; • A grande indicação de se associar impedanciometria com pHmetria está nos pacientes refratários ao tratamento com inibidores de bomba de próton; • Refluxo não ácido. • Analisa refluxo ácido e não ácido (básico). DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1) Esofagite infecciosa (CMV, Candida); (2) Esofagite eosinofílica; (3) Dispepsia não ulcerosa; (4) Úlcera péptica gastroduodenal; (5) Doença do trato biliar; (6) Distúrbios motores do esôfago; (7) Doença coronariana. TRATAMENTO MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS – ANTI REFLUXO 1- Elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm) – é a cama que eleva (colocar tijolo); 2- Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” para o esôfago: gorduras, cítricos, café, bebidas alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de tomate, chocolate, condimentos em excesso (alho, cebola, pimenta etc.); 3- Evitar deitar-se após as refeições, devendo- se esperar de 2-3h; 4- Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta. 5- Suspensão do fumo. 6- Evitar líquidos às refeições. 7 - Redução de peso em obesos. 8 - Evitar, se possível, as drogas que relaxam o EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados da morfina, anticolinérgicos, progesterona, diazepam, barbitúricos, teofilina). TRATAMENTO FARMACOLÓGICO As classes de medicamentos empregadas no tratamento da DRGE são: (1) Bloqueadores do receptor H2 de histamina (BH2); (2) Inibidores da Bomba de Prótons (IBP); (3) Antiácidos. BLOQUEADORES DO RECEPTOR H2 DE HISTAMINA (BH2) • Células parietais gástricas. • São comprovadamente menos eficazes do que os IBP. 5 RENAN CORADIN INIBIDORES DA BOMBA DE PRÓTONS • Bloqueio da via final para a secreção de ácido pelas células parietais do estômago. • A droga de escolha quando o paciente é muito sintomático, e quando apresenta esofagite ou outras complicações da DRGE. • A melhora da pirose é observada em 80-90% dos pacientes, desaparecendo por complete em cerca de 50%. • Não parece haver diferenças significativas em termos de eficácia clínica entre as formulações. • O omeprazol é o que tem maior número de interações, mas é também o mais barato. ANTIÁCIDOS • Hidróxido de alumínio e/ou magnésio; • Neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção cloridropéptica das células parietais. • NÃO são úteis no tratamento prolongado da DRGE. • Podem ser utilizados para alívio imediato dos sintomas. TRATAMENTO INICIAL • As drogas de escolha são os IBP em dose padrão (1x ao dia), mantidos por 4-8 semanas. • 10-20% dos pacientes não melhoram com a dose padrão. • “Dobrar a dose” empiricamente (2x ao dia). • Na ausência de resposta à dose dobrada (5% dos casos), o paciente deve ser submetido a exames complementares. TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO • Pacientes que respondem de forma satisfatória ao IBP na dose padrão devem tentar suspender a medicação após o tratamento inicial. • 80% desses paciente apresentam recaída dos sintomas em 3 meses. • Para pacientes que necessitaram de IBP em dose dobrada durante o tratamento inicial, bem como para aqueles diagnosticados com complicações da DRGE, recomenda-se NÃO TENTARA SUSPENSÃO DA MEDICAÇÃO, devendo o tratamento ser mantido indefinidamente com a menor dose efetiva possível. 6 RENAN CORADIN TRATAMENTO - ORDEM COM PACIENTE Paciente chega, faz anamnese, orienta e medica (IBP – geralmente começa com 20mg, porém se for muito idoso pode se pensar em começar com 40mg), voltou e não melhorou dobra a dose de IBP, se não melhorar pede EDA e encaminha pro gastro. CIRURGIA ANTIRREFLUXO • Qualquer que seja a técnica empregada, visa restabelecer a competência do EEI. • Circundando a extremidade inferior do esôfago com um manguito (ou válvula) formado pelo fundo gástrico – a chamada Fundoplicatura. • Apesar das discrepâncias na literatura, o tratamento cirúrgico da DRGE é indicado pela maioria dos autores nas seguintes situações: Indicações consensuais de cirurgia na DRGE • Refratariedade ao tratamento clínico (principalmente quando existe persistência da regurgitação e/ou hérnia de hiato associada). • Pacientes impossibilitados de utilizar IBP em longo prazo (por problemas financeiros, alergia medicamentosa ou opção pessoal). Alguns autores defendem a cirurgia antirrefluxo para: • Pacientes jovens (idade < 49 anos). • Com resposta ao tratamento clínico é satisfatória, • Antes da cirurgia é mandatório realizar exames complementares: • pHmetria de 24h • A endoscopia também costuma ser feita para descartar complicações (ex.: esôfago de Barrett, adenocarcinoma) • Esofagomanometria é indicada para selecionar o tipo de fundoplicatura (total ou parcial). ESOFAGITE EROSIVA • Apenas 30% dos pacientes com pirose não tratados têm esofagite erosiva. • Começa o tratamento com 40mg e se não melhorar dobra a dose 80 mg. • Se não tratar é progressivo; 7 RENAN CORADIN Classificação de Los Angeles ESTENOSE PÉPTICA DO ESOFAGO • Ocorre em 5% dos portadores de esofagite erosiva. • A disfagia por obstrução mecânica (predominando para sólidos) é a característica clínica mais marcante, geralmente aparecendo de forma INSIDIOSA, precedida em anos por sintomas como pirose. • A pirose, por outro lado, costuma diminuir ou desaparecer quando da instalação de uma estenose péptica, pois esta última acaba atuando como “barreira antirrefluxo”. • Perdem pouco ou nenhum peso. • O tratamento é feito com dilatação endoscópica por balão. • É obrigatório manter esses pacientes com IBP em longo prazo. • IBP dobrado porque é complicação. ESOFAGO DE BARRET • Substituição do epitélio escamoso normal por um epitélio colunar de padrão intestinal, altamente resistente ao pH ácido (metaplasia intestinal). • É encontrado em 10-15% dos pacientes submetidos à EDA devido a sintomas de refluxo. • É uma doença principalmente de: • Homens, • Brancos, • 45-60 anos, • Obesidade. • O diagnóstico é suspeitado pela inspeção do endoscopista, que visualiza no terço inferior do órgão as típicas 8 RENAN CORADIN “línguas” de coloração vermelho- salmão. • A confirmação é feita pela biópsia, sendo sua principal característica histopatológica (que define a presença de metaplasia do tipo “intestinal”) o encontro de células caliciformes (repletas de mucina), melhor identificadas pelo corante alcian-blue, que as torna azuis claras. • O grande problema do EB é que ele representa uma lesão precursora do Adenocarcinoma (AC) de esôfago. • Confirmação de Barret é histológica. • A mucosa fica mais rosinha no Barret. • A terapia intervencionista só será indicada se houver displasia na biópsia. • TODOS os portadores EB devem receber inibidores de bomba de prótons!
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