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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO - DRGE

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1 RENAN CORADIN 
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE) 
 
DEFINIÇAO 
• O retorno do conteúdo gástrico através do 
Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) é 
chamado de refluxo gastroesofágico! 
• Fisiológico (casual, curta duração); 
• Refluxo recorrente, de longa duração, com 
sintomas = DRGE; 
• Problema é do estômago e quem paga é o 
esôfago. 
EPIDEMIOLOGIA 
• É o distúrbio mais comum do trato 
gastrointestinal alto no mundo ocidental; 
• 75% das esofagopatias; 
• A prevalência da DRGE foi encontrada em 
10 a 20 por cento no mundo ocidental e 
menos de 5 por cento na Ásia; 
• Existem limitações nas estimativas 
epidemiológicas da prevalência de DRGE. 
PATOGÊNESE 
Existem três anormalidades básicas: 
 1- Relaxamentos transitórios do EEI não 
relacionados à deglutição; (60-70%) – mais 
comum, apresenta sintoma leve a moderado. 
* Problema no nervo vago. 
2- Hipotonia verdadeira do EEI; (Grave) – Ex: 
principal causa é idiopática. 
 
 
* Pressão de 10 a 30 mmHg – tem pessoas que 
não tem o mínimo e daí fica “aberto” e reflui. 
3- Desestruturação anatômica da junção 
esofagogástrica (hérnia de hiato). Hérnia de 
hiato da refluxo (mas nem todos tem), porque o 
refluxo aperta o meio do estomago, mas nem 
sempre da refluxo, tem pessoas assintomaticas. 
 
São mecanismos de DEFESA contra o 
refluxo: 
• Bicarbonato salivar, que neutraliza a acidez 
do material refluído; 
• Peristalse esofagiana. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
SINTOMAS TÍPICOS (QUE 
ENVOLVEM O ESOFAGO) 
• Pirose - (queimação retrosternal) – 
Principal sintoma. 
• Regurgitação - (percepção de um fluido 
ácido na boca). 
• Azia (queimação epigástrica) 
 
2 RENAN CORADIN 
SINTOMAS ATÍPICOS: (QUE NAO 
ENVOLVEM O ESOFAGO) 
• Erosão do esmalte dentário; 
• Faringe (irritação da garganta, sensação de 
globus); 
• Laringe (rouquidão, granuloma de corda 
vocal), Otite média recorrente; 
• Tosse crônica, broncoespasmo, 
pneumonite aspirativa. 
• Dor precordial (no PS sempre pensa em 
IAM). 
SINTOMAS DE ALARME: 
• Disfagia; 
• Anemia; 
• Perda de peso; 
• Sangramento; 
• Vômito incoercível (obstrução); 
• Odinofagia (tumor faríngeo). 
• = ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 
(EDA) 
DIAGNÓSTICO 
• Na maior parte das vezes o diagnóstico de 
DRGE pode ser feito somente pela 
anamnese. 
• A resposta à prova terapêutica (redução 
sintomática > 50% após 1-2 semanas de 
uso de IBP) é considerada o principal teste 
confirmatório – fecha diagnóstico. 
DIAGNÓSTICO – EDA 
• Sua principal finalidade é identificar as 
complicações da DRGE. Pede EDA apenas 
para ver complicação, não é diagnóstico. 
• As três complicações: Esofagite, estenose 
péptica, esôfago de Barrett e 
adenocarcinoma. 
INDICAÇÕES DE EDA EM PACIENTES 
SUSPEITOS OU DIAGNOSTICADOS COM 
DRGE. 
1) Presença de “sinais de alarme”; 
2) Sintomas refratários ao tratamento; 
3) História prolongada de pirose (> 5-10 anos); 
4) Idade > 45-55 anos. 
5) História familiar de câncer. 
DIAGNÓSTICO – PHMETRIA DE 
24HRS 
• PADRÃO OURO; 
• Sensibilidade e especificidade acima de 
90%; 
• 5 cm acima EEI – MANOMETRIA (esse 
exame faz para ver aonde está o EEI, dai 
coloca o cateter 5 cm acima do EEI; 
• DEEMESTRE acima de 14,7 indica que tem 
refluxo; 
• Na maioria dos pacientes não é preciso 
realizar qualquer exame complementar; 
 
3 RENAN CORADIN 
INDICAÇÕES DE PHMETRIA DE 24H 
1) Sintomas refratários ao tratamento clínico. 
2) Avaliação de sintomas atípicos 
3) Documentação da real existência de DRGE 
antes de uma cirurgia antirrefluxo. 
4) Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos 
após a cirurgia antirrefluxo. 
OBS: 
- Avaliou, medicou, não melhorou, pede 
EDA, se não ajudou pede PHMETRIA, ela 
ajuda na escolha do tratamento e na 
avaliação cirúrgica. 
- É feita via sonda, com no mínimo dois 
eletrodos, um a 5cm da EEI e um quase no 
EES. Vão medir o tanto de ácido que sobe 
do estômago para o esôfago. 
- É patológico um pH menor que 4. 
- Se 7% das 24 horas tiver pH menor que 4, 
fecha diagnóstico de DRGE. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
ESOFAGOMANOMETRIA 
• Não serve para diagnosticar a DRGE; 
• É usada para quem tem suspeita de 
distúrbio motor. 
INDICAÇÕES DE ESOFAGOMANOMETRIA 
NA DRGE: 
1) Localizar o EEI de modo a permitir o correto 
posicionamento do cateter de pHmetria. 
2) Antes da cirurgia antirrefluxo, com o 
objetivo de avaliar a competência motora do 
esôfago e determinar o tipo de fundoplicatura a 
ser realizada. 
3) Suspeita de algum distúrbio motor 
associado. 
 
 
 
 
4 RENAN CORADIN 
DIAGNÓSTICO - 
IMPEDANCIOMETRIA 
• Detecta a ocorrência de refluxo 
gastroesofágico independentemente do pH 
do material refluído; 
• A grande indicação de se associar 
impedanciometria com pHmetria está nos 
pacientes refratários ao tratamento com 
inibidores de bomba de próton; 
• Refluxo não ácido. 
• Analisa refluxo ácido e não ácido (básico). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
(1) Esofagite infecciosa (CMV, Candida); 
(2) Esofagite eosinofílica; 
(3) Dispepsia não ulcerosa; 
(4) Úlcera péptica gastroduodenal; 
(5) Doença do trato biliar; 
(6) Distúrbios motores do esôfago; 
(7) Doença coronariana. 
TRATAMENTO 
 
MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS 
– ANTI REFLUXO 
1- Elevação da cabeceira do leito (15 a 20 cm) 
– é a cama que eleva (colocar tijolo); 
2- Reduzir a ingestão de alimentos que relaxam 
o EEI ou que têm efeito diretamente “irritante” 
para o esôfago: gorduras, cítricos, café, bebidas 
alcoólicas e gasosas, menta, hortelã, molho de 
tomate, chocolate, condimentos em excesso 
(alho, cebola, pimenta etc.); 
3- Evitar deitar-se após as refeições, devendo-
se esperar de 2-3h; 
4- Evitar refeições copiosas; fracionar a dieta. 
5- Suspensão do fumo. 
6- Evitar líquidos às refeições. 
7 - Redução de peso em obesos. 
8 - Evitar, se possível, as drogas que relaxam o 
EEI (antagonistas do cálcio, nitratos, derivados 
da morfina, anticolinérgicos, progesterona, 
diazepam, barbitúricos, teofilina). 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 As classes de medicamentos 
empregadas no tratamento da DRGE são: 
(1) Bloqueadores do receptor H2 de histamina 
(BH2); 
(2) Inibidores da Bomba de Prótons (IBP); 
(3) Antiácidos. 
BLOQUEADORES DO RECEPTOR 
H2 DE HISTAMINA (BH2) 
• Células parietais gástricas. 
• São comprovadamente menos eficazes do 
que os IBP. 
 
5 RENAN CORADIN 
 
INIBIDORES DA BOMBA DE 
PRÓTONS 
• Bloqueio da via final para a secreção de 
ácido pelas células parietais do estômago. 
• A droga de escolha quando o paciente é 
muito sintomático, e quando apresenta 
esofagite ou outras complicações da 
DRGE. 
• A melhora da pirose é observada em 80-90% 
dos pacientes, desaparecendo por complete 
em cerca de 50%. 
• Não parece haver diferenças significativas 
em termos de eficácia clínica entre as 
formulações. 
• O omeprazol é o que tem maior número de 
interações, mas é também o mais barato. 
 
ANTIÁCIDOS 
• Hidróxido de alumínio e/ou magnésio; 
• Neutralizam diretamente a acidez do suco 
gástrico, sem interferir na secreção 
cloridropéptica das células parietais. 
• NÃO são úteis no tratamento prolongado da 
DRGE. 
• Podem ser utilizados para alívio imediato 
dos sintomas. 
TRATAMENTO INICIAL 
• As drogas de escolha são os IBP em dose 
padrão (1x ao dia), mantidos por 4-8 
semanas. 
• 10-20% dos pacientes não melhoram com a 
dose padrão. 
• “Dobrar a dose” empiricamente (2x ao dia). 
• Na ausência de resposta à dose dobrada (5% 
dos casos), o paciente deve ser submetido a 
exames complementares. 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 
• Pacientes que respondem de forma 
satisfatória ao IBP na dose padrão devem 
tentar suspender a medicação após o 
tratamento inicial. 
• 80% desses paciente apresentam recaída dos 
sintomas em 3 meses. 
• Para pacientes que necessitaram de IBP em 
dose dobrada durante o tratamento inicial, 
bem como para aqueles diagnosticados com 
complicações da DRGE, recomenda-se 
NÃO TENTARA SUSPENSÃO DA 
MEDICAÇÃO, devendo o tratamento ser 
mantido indefinidamente com a menor dose 
efetiva possível. 
 
 
6 RENAN CORADIN 
TRATAMENTO - ORDEM COM 
PACIENTE 
 Paciente chega, faz anamnese, orienta e 
medica (IBP – geralmente começa com 20mg, 
porém se for muito idoso pode se pensar em 
começar com 40mg), voltou e não melhorou 
dobra a dose de IBP, se não melhorar pede EDA 
e encaminha pro gastro. 
CIRURGIA ANTIRREFLUXO 
• Qualquer que seja a técnica empregada, visa 
restabelecer a competência do EEI. 
• Circundando a extremidade inferior do 
esôfago com um manguito (ou válvula) 
formado pelo fundo gástrico – a chamada 
Fundoplicatura. 
• Apesar das discrepâncias na literatura, o 
tratamento cirúrgico da DRGE é indicado 
pela maioria dos autores nas seguintes 
situações: 
Indicações consensuais de cirurgia na 
DRGE 
• Refratariedade ao tratamento clínico 
(principalmente quando existe persistência 
da regurgitação e/ou hérnia de hiato 
associada). 
• Pacientes impossibilitados de utilizar IBP 
em longo prazo (por problemas financeiros, 
alergia medicamentosa ou opção pessoal). 
Alguns autores defendem a cirurgia 
antirrefluxo para: 
• Pacientes jovens (idade < 49 anos). 
• Com resposta ao tratamento clínico é 
satisfatória, 
• Antes da cirurgia é mandatório realizar 
exames complementares: 
• pHmetria de 24h 
• A endoscopia também costuma ser feita para 
descartar complicações (ex.: esôfago de 
Barrett, adenocarcinoma) 
• Esofagomanometria é indicada para 
selecionar o tipo de fundoplicatura (total ou 
parcial). 
 
ESOFAGITE EROSIVA 
• Apenas 30% dos pacientes com pirose não 
tratados têm esofagite erosiva. 
• Começa o tratamento com 40mg e se não 
melhorar dobra a dose 80 mg. 
• Se não tratar é progressivo; 
 
 
 
 
 
 
 
7 RENAN CORADIN 
Classificação de Los Angeles 
 
 
ESTENOSE PÉPTICA DO ESOFAGO 
• Ocorre em 5% dos portadores de esofagite 
erosiva. 
• A disfagia por obstrução mecânica 
(predominando para sólidos) é a 
característica clínica mais marcante, 
geralmente aparecendo de forma 
INSIDIOSA, precedida em anos por 
sintomas como pirose. 
• A pirose, por outro lado, costuma diminuir 
ou desaparecer quando da instalação de 
uma estenose péptica, pois esta última 
acaba atuando como “barreira 
antirrefluxo”. 
• Perdem pouco ou nenhum peso. 
• O tratamento é feito com dilatação 
endoscópica por balão. 
• É obrigatório manter esses pacientes com 
IBP em longo prazo. 
• IBP dobrado porque é complicação. 
 
 
ESOFAGO DE BARRET 
• Substituição do epitélio escamoso normal 
por um epitélio colunar de padrão 
intestinal, altamente resistente ao pH ácido 
(metaplasia intestinal). 
• É encontrado em 10-15% dos pacientes 
submetidos à EDA devido a sintomas de 
refluxo. 
• É uma doença principalmente de: 
• Homens, 
• Brancos, 
• 45-60 anos, 
• Obesidade. 
• O diagnóstico é suspeitado pela 
inspeção do endoscopista, que visualiza 
no terço inferior do órgão as típicas 
 
8 RENAN CORADIN 
“línguas” de coloração vermelho-
salmão. 
• A confirmação é feita pela biópsia, 
sendo sua principal característica 
histopatológica (que define a presença 
de metaplasia do tipo “intestinal”) o 
encontro de células caliciformes 
(repletas de mucina), melhor 
identificadas pelo corante alcian-blue, 
que as torna azuis claras. 
• O grande problema do EB é que ele 
representa uma lesão precursora do 
Adenocarcinoma (AC) de esôfago. 
• Confirmação de Barret é histológica. 
• A mucosa fica mais rosinha no Barret. 
 
• A terapia intervencionista só será indicada 
se houver displasia na biópsia. 
• TODOS os portadores EB devem receber 
inibidores de bomba de prótons!

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