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Farmacologia Cardiovascular PA: Hipertensão PA: Hipotensão RVP: Contração vascular ( PA) • Adrenalina: receptor 1 e promove vasoconstrição, aumentando a RVP e a PA • Angiotensina II: receptor AT2 RVP: Relaxamento vascular ( PA) • Prazosina: antagonista 1, • Losartana: antagonista AT1 (receptor de angiotensina II) • Nitratos (promovem vasodilatação) • Nifedipino Débito cardíaco • Volume que sai, é bombeado do coração DC = FC x VE Volume de ejeção → rins • Diuréticos (aumento da diurese VE DC PA) ✓ Hidroclorotiazida ✓ Furosemida ✓ Espironolactona Frequência cardíaca (FC) • SNA simpático (estímulo adrenérgico) • Adrenalina → receptor 1 Para controlar a PA por meio da Frequência Cardíaca: • Beta bloqueadores (reduzir o estímulo simpático sobre a FC) ✓ Propranolol ✓ Metoprolol ✓ Atenolol • Bloqueadores de Canais de Cálcio (BCC) - Contração FC DC PA ✓ Diltiazem ✓ Verapamil ✓ Nifedipino (relaxamento vascular) Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Ao ocorrer diminuição da Pressão arterial, é percebido primeiramente nos rins: (recebem cerca de 25% do débito cardíaco) Renina converte Angiotensinogênio (forma inativa da Angiotensina I que veio do fígado) em Angiotensina I (causa a contração vascular) Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) converte Angiotensina I em Angiotensina II A Angiotensina II possui como funções: PA – rins liberam Renina que converte: Angiotensinogênio Angiotensina I ECA Angiotensina II Contração vascular ( RVP) Aldosterona (VE) P.A. Agem a nível do coração • Contração vascular ( RVP - vasoconstrição) • Liberação de Aldosterona ✓ Retenção de Sódio e água pelos rins, aumentando a PA ✓ Há o aumento do Volume Ejetado Com o intuito de aumentar a PA. Inibidor da ECA → não há produção de Angiotensina II e liberação de Aldosterona • Captopril Antagonista da Angiotensina II • Para que não haja o estímulo de contração vascular • Losartana Hipertensão Arterial Sistêmica Estágios da hipertensão *A classificação não depende somente do valor da PA, mas também da história, dos fatores de risco do paciente. Avaliação da meta terapêutica Valores da PA do paciente + comorbidades/fatores de risco associados Pré-hipertenso sem risco adicional: MEV (atividade física; alimentação) Pré-hipertenso com fator de risco: Risco CV baixo ou moderado • Risco CV baixo ou moderado ✓ Meta de tratamento: alcançar valores inferiores a 140/90 mmHg • DAC: meta terapêutica é obter PA < 130/80 mmHg ✓ PA diastólica deve ser mantida com valores acima de 70 mmHg → a PA diastólica é responsável pelo enchimento das coronárias, se a PA for muito baixa, não há o enchimento adequado ✓ Portanto, o paciente com história de DAC, pode ter agravo da doença • IC ou episódio prévio de AVE ✓ Tratamento anti-hipertensivo deve ser titulado até alcançar a meta de PA < 130/80 mmHg ✓ Concomitância de DAC e idade avançada: limita a redução da PA até 120/70 mmHg (devido a um enchimento adequado das coronárias) • Hipertensos com DRC (Doença Renal Crônica) ✓ Alcançar PA < 130/80 mmHg ✓ Monitorização de eventos adversos (redução da função renal e alterações eletrolíticas) ✓ Monitorizar função renal: se PA Taxa de Filtração Glomerular ✓ Em pacientes com DRC, a doença pode ser agravada se reduzir muito a PA • Hipertensão em diabéticos ✓ Manter valor de PA < 130/80 mmHg ✓ Evitar redução acentuada da PA para valores inferiores a 120/70 mmHg ✓ DM pode agravar problemas circulatórios, por isso a PA não pode reduzir muito Esquema terapêutico As classes de fármacos preferenciais para o tratamento anti-hipertensivo: • DIU tiazídicos ou similares • BCC • BRA • IECA Obs: os Beta Bloqueadores devem ser considerados em situações clínicas específicas, como DAC, IC e controle da FC. Fármacos que atuam: • Coração • Rins • A nível de Sistema nervoso • Vasos • Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Associação de medicamentos para uma melhor resposta terapêutica de acordo com a indicação do paciente. *Combinação não recomendada: mesma via que resulta na produção de Angiotensina II Diuréticos PA VE (função renal) – uso de diuréticos Princípios da ação diurética • Aumentam a taxa de fluxo da urina, taxa de excreção de Na+ (natriurese) e de um ânion que o acompanha, em geral Cl- • Inibição dos mecanismos de absorção de Na+, permanecendo no lúmen • Reabsorção de Na+ • A eliminar sódio, elimina-se também água (Diurese Volume sanguíneo VE DC PA) Inibidores da AC (Anidrase Carbônica) • No túbulo proximal • Não é usado para HAS • Principal uso: glaucoma Diuréticos de alça • Atuam na Alça de Henle (ramo ascendente espesso); • Mecanismo de ação: Inibição do simporte de Na+, 2 Cl- e K+; • Na+ não é absorvido no sangue • Na+, 2 Cl- e K+ ficam retidos no lúmen, pois o simporte está inibido → retém-se água também → aumento do volume urinário, há aumento da perda de água, Volume Sanguíneo VE DC PA • Furosemida (alta potência) • Principais usos: ✓ Edema agudo de pulmão ✓ Insuficiência cardíaca congestiva ✓ Hipertensão Arterial ✓ Atravessa a barreira placentária (pode ter efeitos sobre o feto) ✓ Em adultos: a dose deve ser a menor possível para atingir o efeito desejado ✓ Tratamento é iniciado com 20 a 80 mg por dia, podendo chegar até 240 mg/dia ✓ Para crianças: posologia de 2 mg/kg de peso corporal, podendo chegar até no máximo 40 mg/dia ✓ Risco de hipotensão (devido à excreção de grande qtde de eletrólitos) • Aumentam a excreção de Na+ e de Cl- e também de forma marcante a excreção de Ca2+ e Mg2+ (hipocalcemia e hipomagnesemia → fator de risco para arritmias cardíacas) • Pode causar hipocalemia e é um fator de risco para arritmias cardíacas • Alcalose metabólica por excreção de H+ Inibidores do simporte Na+ Cl- Tiazídicos • No túbulo distal (pouca excreção de Na+, pois há vários locais de reabsorção antes do túbulo distal) • Mecanismo de ação: Inibição do simporte de Na+/Cl- • Aumentam a excreção de Na+ e Cl- • Hidroclorotiazida • Moderadamente eficazes → excreção máxima de carga de Na+ filtrada é de apenas 5% • Consequência: perda de K+ (desequilíbrio eletrolítico) → hipocalemia → arritmias cardíacas • Uso adulto: 50 a 100 mg/dia, em uma só tomada pela manhã ou em doses fracionadas • Uso em lactentes e crianças: ✓ Até 2 anos de idade: dose de 12,5 a 25 mg, em duas tomadas ✓ De 2 a 12 anos: dose de 25 a 100 mg, em duas tomadas ✓ Dose pediátrica diária usual deve ser baseada em 2 a 3 mg/kg de peso corporal, em duas tomadas Inibidores dos canais de Na+/Poupadores de K+ • Atuam no túbulo coletor • Triantereno e Amilorida (Inibidores dos canais de Na+ e poupadores de K+) • Não são prescritos de forma exclusiva • Antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM) – aldosterona ✓ Função da aldosterona: Reabsorção de Na+ e água no sangue, aumentando a PA ✓ Inibição da Aldosterona → aumenta a diurese, poupando K+ • Espironolactona (4ª escolha) ✓ Características químicas semelhantes aos hormônios sexuais (derivados do colesterol) ✓ Afinidade pelos receptores de Progesterona e Androgênio → induz efeitos colaterais como ginecomastia, impotência e irregularidade menstruais ✓ Frequentemente coadministrada com tiazida ou diuréticos de alça no tratamento de edema e hipertensão ✓ Principal risco: hipercalemia Sistema Renina, Angiotensina, Aldosterona Para diminuir a PA, inibir a via do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona: • Inibição da ECA (IECA) ✓ Captopril → Potente inibidor de ECA ✓ Administrado via oral com rápida absorção ✓ Dose de 6,25 mg, 3 vezes ao diaou de 25 mg 2 vezes ao dia ✓ Efeito colateral: tosse → acúmulo de Bradicinina ✓ ECA no pulmão: transforma metabólitos tóxicos (Bradicinina) em metabólitos inativos • Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) ✓ Antagonistas da Angiotensina II ✓ Angiotensina II se liga aos receptores AT1 ✓ Losartana → causa vasodilatação ✓ Via oral, 1 ou 2 vezes/dia até uma dose diária total máxima de 25 a 100 mg Simpatolíticos • Antagonizam os efeitos do Sistema Nervosos Simpático • Inibe as ações da Adrenalina nos seus respectivos receptores Angiotensina II Vasoconstrição (RVP) Liberação de Aldosterona Aumento da P.A. • Adrenalina ✓ Receptores alfa 1 (vasos) e alfa 2 (cérebro) ✓ Receptores Beta 1 (coração), Beta 2 (pulmões) e Beta 3 (lipólise) • Transmissão adrenérgica • Todos os receptores adrenérgicos são GPCR Ação dos simpatolíticos em relação à adrenalina: • Alfa 1 → causa vasodilatação • Para receptores Alfa 2 são usados agonistas → São acoplados a proteína Gi (ação inibitória) Antagonistas do receptor alfa • Fármacos que bloqueiam seletivamente os receptores 1 adrenérgicos sem afetar os receptores 2 adrenérgicos são usados na hipertensão • Antagonistas do receptor alfa 1 não são recomendados como monoterapia para pacientes hipertensos, mas eles são usados principalmente como diuréticos, beta-bloqueadores e outros agentes anti- hipertensivos • Antagonistas do beta receptor potencializam a eficácia de alfa 1 bloqueadores ✓ Cloridrato de prazosina ✓ Metildopa ✓ Clonidina Prazosina • Antagonista seletivo do receptor 1 • Vasodilatação - RVP PA • Uso: 1 mg à noite ao deitar • Dose diária máxima de 20 mg • Diminui os níveis de LDL (indicado para pacientes com DAC) Clonidina • Anti-hipertensivo com ação central; • Agonista 2 adrenérgicos acoplados a proteína Gi; • Redução da PA por meio de um efeito no Débito Cardíaco e na RVP; • Efeitos adversos evidentes: Sedação e xerostomia (boca seca); • Hipotensão postural e disfunção erétil podem ser importantes em alguns pacientes. Metildopa • Anti-hipertensivo com ação central • Tratamento da hipertensão na gravidez • Posologia usual: 250 mg duas ou três vezes por dia nas primeiras 48 horas • Máxima posologia diária: 3g Beta Bloqueadores • Acoplados a proteína Gs; • Redução da FC DC PA; • Não são fármacos de primeira escolha para hipertensão; • Indicados para pacientes com história de DAC e IC; • Principal efeito adverso: bloqueio dos receptores Beta 2 nos músculos liso bronquiais Obs: Beta bloqueadores não seletivos são contraindicados para paciente com Asma e/ou DPOC, pois causam broncoconstrição, agravando o quadro. Deve ser usado um Beta Bloqueador seletivo B1 Propranolol • Bloqueio Beta não seletivo; • Bradicardia em repouso e redução da FC durante o exercício; • Contraindicado em pacientes com asma e/ou DPOC; • Dose inicial de 80 mg duas vezes ao dia, que pode ser aumentada em intervalos semanais de acordo com a resposta. Metoprolol e Atenolol • Cardiosseletivos • Beta bloqueadores seletivos para Beta 1 • Vantajoso no tratamento de hipertensos que também apresentam asma, diabetes ou doença vascular periférica • Metoprolol: 50 mg ao dia, dose máxima de 200 mg • Atenolol: 50 ou 100 mg ao dia Obs: Beta Bloqueadores devem ser interrompidos de forma gradual em 10 a 14 dias, pois a interrupção brusca pode agravar quadros de angina e aumentando risco de morte súbita. O organismo está “acostumado” à ação simpatolítica e a estimulação brusca do Sistema Nervoso Simpático pode ser prejudicial. Bloqueadores dos canais de Cálcio • Redução da FC, devido a um prolongamento do período refratário efetivo do nodo AV e sobretudo prolongamento do intervalo QTc (batimento mais lento do coração - FC) • Para que haja contração, é necessário que exista Cálcio - Ca2+ Contração FC DC PA • Maior utilidade como antiarrítmicos do que como anti-hipertensivos • Os fármacos que reduzem de forma significativa a pressão média produzirão uma resposta reflexa dos barorreceptores – percebem variações bruscas de pressões e estimulam o simpático • Ao usar em excesso e de forma exclusiva esse tipo de medicamento, há uma hiperestimulação simpática, por isso é mais vantajosa a associação medicamentosa ✓ Verapamil ✓ Diltiazem ✓ Nifedipino (ação vascular – vasodilatação) Tipos de canais de Ca2+ Tipo L (Longa duração) • De longa duração • O seu principal papel no músculo é o acoplamento de excitação – contração Tipo T • Potenciais de ação rítmicos das células musculares cardíacas e neuronais Tipos N, P, Q e R • Localizam-se nos terminais pré-sinápticos Contratilidade cardíaca Efeito sobre o nó Sinoatrial Arritmias Ordem no esquema terapêutico 1. Hidroclorotiazida (DIU) 2. Enalapril (IECA) 3. Verapamil (BCC) 4. Espironolactona (DIU) 5. Metoprolol (BB) 6. Prazosina (ARA)
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