Infertilidade: Causas e Investigação

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INFERTILIDADE
· Fertilidade: capacidade de estabelecer gravidez clínica
· Fecundidade: capacidade de ter um filho vivo
· Fecundibilidade: probabilidade mensal de estabelecer gravidez que culmine em filho vivo 
· Taxa de fecundação em casais normais: 20 a 25% (com no mínimo 6 relações sexuais/mês)
· Infertilidade: incapacidade de estabelecer gravidez clínica após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas
· Esterilidade: estado permanente de infertilidade
· Primária: nunca houve gravidez clinica previa
· Secundaria: incapacidade de estabelecer gravidez clinica, mas que teve diagnostico prévio de gravidez
· Infertilidade inexplicada: casal com ausência de anormalidade detectáveis
- epidemiologia:
· 50 a 70 milhões de casais no mundo
· 2 a 31% de incidência – dependente de critério usado
· Variação para faixa etária e ausência de dados em casais que buscam contracepção
· UK: 1:8 mulheres e 1:10 homens tem infertilidade em algum ou todo o período reprodutivo
· Subnotificação por ausência de busca de avaliação e tratamento (50%)
- fertilização normal:
· Produção de espermatozoides masculinos normais, em quantidade, forma e motilidade = função testicular NORMAL
· Esperamatozoides depositados numa vagina pervia = ejaculação e integridade anatômica genital (masculina e feminina)
· Relação sexual no momento oportuno do ciclo (fase ovulatoria)
· Migração espermática normal = colo e útero normais
· Folículo ovariano desenvolve normalmente (interação hormonal) = ovulação
· Canal tubário pérvio e normal (motilidade e manutenção do ovo fecundado)
· Endométrio apto a receber e nidor o concepto
= CONDIÇÕES NORMAIS DE FERTILIZAÇÃO
- Fator ovulatorio:
· 25 a 40% dos casos de infertilidade
· Anovulação ou oligovulação:
· Central: hipotalâmica ou hipofisária
· Ovariana
· Causas mistas:
· SOP: causa mais frequente de anovulação (75%)
· Hiperprolactinemia (predomínio entre 25 e 34 anos)
· Insuficiência ovariana prematura (perda da função ovariana definitiva antes dos 40 anos)
- reserva ovariana (RO)
· Numero de oócitos = indicação de capacidade reprodutiva
· Fatores de queda de RO:
· Idade > 35 anos
· Historico familiar de menopausa precoce
· Alterações genéticas (mosaico de turner, FMR1, BRCA)
· Lesão ovariana direta (endometriose, infecções)
· Cirurgia ovariana previa (endometriose, cistos)
· Quimioterapia ou radioterapia
· Tabagismo
- fator tuboperitonial:
· 30% dos casos de infertilidade
· Tem-se comprometimento da permeabilidade tubárea:
· Motilidade global
· Quimiotaxia fimbrial
· DIP – causa mais importante = fimose fimbrial (a porção das trompas gruda uma na outra) e aderências; hidrossalpinge, lesão muscular (motilidade)
· 12 a 15% após 1 episodio
· 23 a 25% após 2 episódios
· 54 a 75% após 3 episódios
· Cirurgias pélvicas e abdominais previas (aderências pos cirúrgica)
· Outro: gravides ectópica – principal consequência de DIP
- endometriose:
(infértil – a que tem endometriose profunda)
Multifatorial:
· Casos graves: fator ovariana e tuboperitoneal
· Casos leves e moderados: duvidoso
· Disfunções hormonais secundarias: desenvolvimento folicular anomlo, pico de LH prematuro, luteinização folicular, defeitos da fase lutea
· Alterações endometriais: alterações genéticas associadas a qualidade endometrial (HOXA10), aromatase endometrial, resistência progestagenica
25 a 50% das mulheres inférteis tem endometriose
30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis
- fator uterino:
· Congênitas e adquiridas: anatômicas ou endometriais
· Malformações mullerianas
· Lesões adquiridas:
· Síndrome de asherman (sinequia endometrial) – DIP ou cureta de aborto (infectado)
· Miomatose: 5 a 10% dos casos de mulheres inférteis; 40% das mulheres em idade reprodutiva com múltiplos miomas (submucosos)
· Pólipos endometriais – incomum causar infertilidade
- fator cervical:
· Alteração anatômica (impede passagem) ou na qualidade do muco cervical
- fator imunológico:
· Produção materna de anticorpo anti-espermatozoide
INVESTIGAÇÃO
· Acompanhamento multidisciplinar (inicial com ginecologia e urologia)
· Anamnese rigorosa do casal (filhos prévios de um cônjuges, doenças pessoais, doenças hereditárias, hábitos pessoais..)
· Exame clinico detalhado da mulher, incluindo avaliação de sinais de defeitos anatômicos, estigmas genéticos, sinais de doenças infecciosas..
- obs: tipos de IG (lais)
 *importante*
- avaliação do fator ovulatorio:
· Metodologia indireta
· LH seriado urinário
· Progesterona no dia 7 ou 9 após pico de LH
· USG seriada (folículo e endométrio) – PO
· Curva de temperatura basal
· Biopsia endometrial (pouco utilizada atualmente)
- avaliação de fator e tubarioperitonial:
· USG transvaginal e 3D (pode-se associar histerossonografia)
· Ressonância magnentica
· HISTEROSSALPINGOGRAFIA – indicação PADRÃO em suspeita de lesão tubaria
· Histeroscopia – alto custo com máxima sensibilidade para avaliação da cavidade endometrial – normalmente após US ou RM alterados
· Laparoscopia e cromotubagem – padrão ouro com alto custo na avaliação tubárea
Lado direito com obstrução
- avaliação de fator cervical:
· Teste pós-coital: coleta de muco cervical após relação sexual e avaliar o perfil de motilidade dos espermatozoides – se for circular, fator cervical positivo (IG)
- avaliação de reserva ovariana:
· FSH e estradiol no terceiro dia do ciclo: FSH elevado ou normal com estradiol elevado (leve) = perfil adequado; FSH alto e estradiol baixo = problema
· Teste do clomifeno: 100mg dias 5 e 9 do ciclo com dosagem de FSH no 3° e 10° dias – aumento no 10° dia = redução de RO
· Hormônio antimulleriano: padrão atual com valores devendo ser acima de 1ng/m 
· Contagem de folículos antrais (USG) – alterado < 6 foliculos de 2 a 10 mm na fase folicular precoce
- outras avaliações:
· TSH e prolactina
· Avaliar cariótipo se amenorreia primaria ou secundaria (com níveis elevados de FSH)
· Investigação masculina adequada pelo urologista com espermograma detalhado e outros exames pertinentes
TRATAMENTO
- indução da ovulação:
Ação direta no eixo hipotálamo-hipofise-gonadal:
· SERM: citrato de clomifeno – ação direta no hipotálamo liberando GnRH e consequentemente FSH com maturação folicular – 50 mg/dia do 5° ao 9° dia do ciclo *importante* (tbm é o tratamento de SOP para quem quer engravidar)
· Inibidores da aromatase: letrozol – bloqueio do retrocontrole de estrogênios periféricos (estrona)
· Gonadotrofinas: utilizadas em esquemas especializados
Ação metabólico periférica:
· Metformina: utilização em pacientes de SOP reduzindo a hiperinsulinemia e hiperandrogenismo
- tratamento de baixa complexidade
· Indução da ovulação e coito programado: com ou sem monitoramento ovulatorio por USG + relações em dias especificados pela maturação folicular
· Inseminação intracervical
· Inseminação intrauterina: coleta de espermatozoides com capacitação em meio adequado e injeção intrauterina – monitoramento por USG – concepção tubaria natural
- tratamento de alta complexidade:
· Transferência intratubária de gametas
· Fertilização in vitro: coleta de oócitos por punção ovariana (em geral em protocolo de indução com gonadotrofinas) e fecundação extracorpórea
· “natural” – colocação dos espermatozoides sobre os oócitos e livre de penetração
· ICSI – microscopia para injeção intracitoplasmática de espermatozoides (o que se faz hj)
Consequências da FIV: 
· Síndrome de hiperestimulo ovariano: múltiplas alterações metabólicas associadas a hiperprodução estrogênica – risco de óbito se não tratada precocemente (alta produção de estrogênio por conta da quantidade de folículos)
· Gestação gemelar: incidência extrema nos anos 90 (3 ou mais conceptos) – reduzida em dias atuais por limitação ao numero de embriões transferidos (UK – 28,3% para gemelar e 1,0% para trigemelar)
Aspectos éticos da FIV:
· Numero de embriões transferidos: 2 (até 35 anos) ou 3 (acima de 35 anos) – CFM 2168/2017
· Redução embrionária: casos de gemelaridade – proibida no BR
· Manipulação genética: prevenção de doenças hereditárias – riscos éticos futuros
· Sexagem e outras manipulações comtecnologia existente