Neuroimagem - TC e RM de Crânio

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@NOVAIISVITORIA VITÓRIA NOVAIS – MEDICINA UFJF 
 
1 SEMIOLOGIA 2 
NEUROIMAGEM 1- CRÂNIO: 
Para a avaliação neurológica, a radiografia 
de crânio não apresenta quase nenhuma 
utilidade, evidenciando na grande maioria das 
vezes, apenas as fraturas. 
A Ultrassonografia neurológica, embora pouco 
conhecida para este fim, apresenta vantagens 
em alguns casos. Na imagem abaixo, temos 
uma visão sagital com doppler e uma visão 
coronal. A calota craniana é o maior obstáculo 
e, por isso, este tipo de exame só é possível de 
ser realizado em crianças que possuem as 
fontanelas ainda abertas (muito usado em UTIs 
Neonatais pois os prematuros são muito 
suscetíveis a hemorragias cerebrais) – USG 
Transfontanela. 
A Tomografia (TC) é o principal método para 
avaliação por imagem do encéfalo. Da 
esquerda pra direita: corte de uma peça 
anatômica, TC com foco na diferenciação das 
substancias branca e cinzenta e TC com foco 
nos giros e sulcos cerebrais. 
A TC é um método baseado em diferença de 
densidades. Dessa forma, como a substância 
branca é rica em mielina (e mielina é constituída de 
lipídio), a densidade da substância branca é menor 
e, por isso, hipodensa (+ escura) em relação à 
substância cinzenta (+ branca). Já os líquidos, como 
o LCR (líquor), possuem densidade menor ainda e 
coloração preta, como evidenciado pela imagem a 
seguir, com foco nos sulcos e giros preenchidos por 
LCR. 
Tendo em mente a apresentação do líquor na TC, 
podemos inferir, por conseguinte, que em casos de 
hemorragias subaracnóideas, esses espaços estarão 
preenchidos por sangue que é mais denso que o 
líquor. 
A imagem acima ilustra o conceito de Janela na 
TC, que consiste em recursos computacionais que 
permitem que após a obtenção das imagens a 
escala de cinzas seja modificada afim de facilitar a 
diferenciação entre certas estruturas conforme a 
necessidade. Na imagem à esquerda, realizada sem 
contraste, podemos ver o parênquima cerebral com 
um hematoma (Janela de parênquima) e na 
imagem à direita, a escala de cinza modificada 
para a avaliação óssea (Janela Óssea) – 
evidenciando linhas de fratura e descontinuidade 
óssea. 
 
 
 
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2 SEMIOLOGIA 2 
Abaixo, temos sequências diferentes de 
cortes axiais de RM. À esquerda T1 ( líquor fica 
preto) e à direita T2 (líquor fica branco). 
Diferentemente da TC e seu janelamento, na RM 
essas sequências são obtidas em momentos 
diferentes, o que torna o exame mais longo e 
mais complexo. 
A imagem abaixo mostra uma lesão 
expansiva à esquerda, que faz um desvio das 
estruturas da linha média com compressão do 
ventrículo lateral. Note que em T2 (direita), o 
líquor fica branco e a lesão expansiva tem um 
hiperssinal maior ainda em (fica mais branca 
que o líquor). Já a sequencia à esquerda, se 
trata de uma sequência T1 feita após contraste 
evidencia que o contraste chega à periferia da 
lesão, de forma irregular (indicando que se trata 
 de um cisto com septações), mas não chega ao 
centro (demonstrando que o centro da lesão não é 
vascularizado). 
O contraste é utilizado para delimitar as 
estruturas e permitir sua análise mais detalhada. 
Na imagem acima, a primeira mostra uma RM 
antes do contraste, com certa distorção do 
parênquima cerebral possibilitando apenas a 
identificação da compressão posterior do ventrículo 
direito, sem evidenciar detalhes da lesão em si. 
Quando realizamos o contraste, torna-se 
possível a análise mais detalhada da lesão. Uma 
lesão expansiva, com realce difuso e homogêneo 
comprimindo as estruturas adjacentes, aspectos 
muito comuns aos meningiomas. 
Outra comparação sem contraste e contraste, 
agora com uma lesão de caráter cístico em que não 
seria possível identificar tal característica sem o uso 
do contraste. 
A seguir, uma comparação entre uma TC e uma 
RM, ambas com contraste, mostrando uma lesão 
com realce periférico, de aspecto irregular e 
componente cístico central em ambas as imagens. 
Na TC o contraste se chama contraste iodado (um 
contraste de densidade) e na RM é o gadolíneo 
axial 
coronal sagital 
 
 
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(uma substãncia que reage com o campo 
magnético da RM). A diferença é que a RM e 
o contraste de gadolíneo permitem maior 
diferenciação dos tecidos. 
CASOS CLÍNICOS: 
CASO 1: 
Paciente hemiplégico à direita, chegou ao PS 
cerca de 12 horas após início dos sintomas. 
 Note que na imagem à direita (uma TC 
normal) há diferenciação normal entre a 
substância branca e cinzenta 
 Já na imagem à esquerda, há uma perda da 
diferenciação na região de irrigação da 
artéria cerebral média, com diminuição da 
densidade (mais escuro)  aspecto 
característico de AVC Isquêmico (sob 
isquemia, o encéfalo se liquefaz = densidade 
diminui) 
 Na RM (imagem a seguir), podemos ver a 
evolução do processo isquêmico, 
demonstrado pela extensa área hiperdensa 
correspondente ao território da artéria 
cerebral média 
 
 Diagnóstico: Infarto no território da ACM 
esquerda 
CASO 2: 
Paciente hemiplégico à direita, chegou ao PS 
cerca de 2 horas após início dos sintomas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Podemos até analisar a TC acima com calma, mas 
não iremos identificar nenhuma alteração, pois 
existe um tempo para instalação do aspecto do 
infarto cerebral. Esse paciente chegou ao PS muito 
precocemente, o que é bom, pois ao associar a 
história clínica com os achados radiográficos, 
 
 
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4 SEMIOLOGIA 2 
 podemos “inferir” que se trata de um AVC 
Isquêmico e iniciar o tratamento. 
CASO 3: 
 
Mulher, 50 anos, HAS, hemiparesia E com 1 
semana de história. 
 Aréa hiperdensa em região núcleo-capsular 
direita evidenciando área de AVC 
Hemorrágico (sangue é hiperdenso na TC) 
 Hemorragia Intracraniana Hipertensiva é 
bastante comum em pacientes hipertensos de 
40-70 anos 
 Diagnóstico diferencial: pacientes usuários de 
cocaína 
CASO 4: 
Pct com história de cefaleia secundária. 
 Cefaleia secundária é uma cefaleia diferente 
do padrão com o qual o paciente está 
acostumado, ou o surgimento de cefaleia em 
paciente que anteriormente não apresentava 
tal condição 
 Além disso, é uma cefaleia que conseguimos 
encontrar sua causa 
 No caso da imagem acima, à direita uma 
imagem normal, em que podemos identificar o 
sulco lateral ou Fissura Sylviana livres e na 
imagem à esquerda, a mesma estrutura 
preenchida por sangue (branco)  hemorragia 
subaracnóidea 
 Tal aspecto é característico de aneurismas 
cerebrais rotos 
CASO 5: 
Paciente com rebaixamento do nível de 
consciência pós trauma, há 4 horas. 
 Sangramento fora do parênquima cerebral  
entre o cérebro e a calota craniana = 
Hematoma Epidural por lesão traumática da 
artéria meníngea média 
CASO 6: 
Homem, 74 anos, dificuldade de marcha e 
alteração da cognição há 3 semanas. 
 À esquerda, TC evidenciando uma área 
hipodensa (mas não tão hipodensa quanto o 
líquido) com aspecto em crescente, se 
distanciando da calota craniana = 
 
 
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 deslocamento do córtex, substância branca e 
linha média para a direita 
 Diferentemente do caso anterior, este 
apresenta um tempo de evolução maior 
(quadro crônico), característico de 
Hematomas Subdurais 
 Rompimento de veias cerebrais por traumas 
de menor intensidade que sangram mais 
lentamente, não cursando com repercussões 
clínicas agudas 
 Família geralmente queixa de demência, mas 
devemos lembrar que demência não possui 
tempo de instalação de 3 semanas e, por isso, 
diante desta queixa devemos realizar a TC de 
crânio 
 
Febre alta há 3 dias e rebaixamento do nível 
de consciência: 
 a RM do mesmo paciente evidenciou na 
sequência T1 pós contraste (à esquerda) uma 
lesão expansivacom realce periférico e 
componente central cístico líquido 
(confirmado pelo hiperssinal central em T2). 
Além disso, há importante edema ao redor da 
lesão, conferindo a esta um efeito de massa 
que comprime e desvia as estruturas ao redor. 
CASO 7: 
 
Homem, 46 anos, história de cefaleia há alguns 
meses, sem outras queixas. Exame neurológico 
normal. 
 As imagens correspondem a casos diferentes, 
com topografias diferentes, mas com 
características semelhantes. 
 Nos casos desses pacientes, as imagens não 
definem os diagnósticos, mas sim suas histórias 
clínicas. Dessa forma, o paciente que com febre 
há 3 dias, apresentava um abscesso cerebral, 
enquanto o outro possui uma lesão neoplásica. 
CASO 8: 
Tanto a TC quanto a RM podem ser utilizadas para 
avaliação de Hidrocefalia. 
 
 
Elas podem também, auxiliar no diagnóstico 
etiológico desta condição, como no caso 
abaixo, em que o paciente possuía um tumor da 
parte central do encéfalo causando obstrução 
TC 
RM pós contraste 
RM T2 
NORMAL 
Dilatação dos 
ventrículos 
 
 
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dos ventrículos laterais, com apagamento dos 
sulcos corticais devido à compressão causada 
pelo acúmulo de líquido (hidrocefalia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
No caso abaixo, à direita tem-se um exame 
normal com vista sagital da linha média e à 
esquerda, uma grande dilatação ventricular com 
conteúdo aumentado de líquido, mas com 
manutenção do tamanho do IV Ventrículo. 
Quando visto com mais detalhe, podemos ver 
uma pequena membrana (seta) causando uma 
estenose do aqueduto e o acúmulo de líquido nos 
ventrículos. 
 
QUANDO PEDIR TC E 
QUANDO PEDIR RM? 
 
Muitas vezes a TC será suficiente para esclarecer 
o caso e, quando ela não o fizer, teremos a RM para 
lançar mão. 
A RM é um exame muito mais demorado, 
complexo e caro quando comparada à TC. 
 
Então: 
 
 TC: 
o Avaliação inicial 
o Exame de escolha na emergência  ACi, 
AVCh, traumas... 
o Não precisa de tanta cooperação do 
paciente 
 
 RM: 
o Alto custo emaior tempo de realização 
o Normalmente após TC, para sanar as dúvidas 
que a mesma não respondeu 
o Precisa de muita cooperação co paciente 
ou até sedação