Aula de meningites

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1 - Clínica Médica (neurologia) 
Aula de meningites 
 e meningoencefalites 
INTRODUÇÃO 
• O que mais limita a gente para evitar a 
morbimortalidade é o diagnóstico clínico. 
o A disponibilidade do tratamento é 
muito ampla 
• A única técnica essencial para o correto 
diagnóstico seria a punção lombar, porém não 
é obstáculo para o tratamento seguro do 
paciente 
MENINGITE X MENIGOENCEFALITE 
• Meningite é a inflamação da meninge e a 
meningoencefalite é a infecção do encéfalo. 
• Diferença clínica – se eu tenho 
acometimento encefálico eu tenho alteração 
do nível (estado de alerta) ou estado 
(qualidade da consciência – paciente está 
orientado ou confuso) de consciência, vou ter 
algo compatível com o delirum, o que não 
acontece na meningite. 
ETIOLOGIA 
• Existem inúmeras etiologias, uma vez que 
meningite significa simplesmente inflamação 
das meninges. 
• Exemplos: quadros autoimunes, 
imunomediados, neoplásicos, para-
neoplásicos, químicos (exposição a vários 
tipos de substâncias inclusive 
medicamentos), bacterianas, virais, fungo 
(paciente imunossuprimido), tuberculose 
(TBC – desafio diagnóstico, com quadro mais 
insidioso), agentes infecciosos atípicos 
(espiroquetas, lime, parasitas, como 
esquistossomose, neurocisticercose, sífilis) 
AGUDO X CRÔNICO 
• Existem uma série de contextos que podem 
levar a cronificação da inflamação 
• O agente infecioso mais comum de meningite 
crônica seria a tuberculose, porém temos 
outras causas como neoplásicas por 
carcinomatose meníngea e idiopáticos (sem 
definição de agente etiológico), normalmente 
relacionados a doenças autoimunes sem 
diagnóstico 
INCIDÊNCIA DE MENINGITE 
------------------ 1,2 milhão/ano --------------- 
 DIAGNÓSTICO 
Quando que suspeitamos de meningite? 
• Principal sintoma = cefaleia 
• Dentro do cenário de cefaléia aguda temos o 
SNOOP (rigidez de nuca e alteração do 
Glasgow – nos obrigam a pensar em 
meningite) 
CEFALEIA COM FEBRE NÃO É 
SINÔNIMO DE SINUSITE!!! 
• Cuidado com Rx de seios da face – exame 
muito limitado, sendo que diagnóstico de 
sinusite é clínico 
• Toda meningite bacteriana IRÁ virar uma 
meningoencefalite, é somente uma questão de 
tempo 
• Tríade clássica: 
 
o Os três sintomas juntos só estão 
presentes em 46% dos casos – menos 
da metade dos pacientes apresentaram 
um quadro tão típico 
o Se NENHUM dos sintomas estiver 
presente, NÃO é meningite bacteriana 
Rigidez de 
nuca
Febre 
Alteração do 
sensório
 
2 Diagnóstico - Clínica Médica (neurologia) 
• Sinal de Kerning e Brudzinski são testes 
extremamente específico, porém pouco 
sensível. 
o Não servem para fazer diagnóstico, 
porém se presentes na técnica de 
rigidez de nuca corrobora com o 
diagnóstico de meningite 
AVALIAR RIGIDEZ DE NUCA EM 
TODAS AS CEFALEIAS 
AGUDAS!!! 
SINAL DE BRUDZINSKI 
Ao realizar o sinal da rigidez de nuca o paciente 
flexiona os quadris e joelhos. 
 
SINAL DE KERNING 
Passos: 
1. Paciente em decúbito dorsal 
2. Profissional realiza a flexão do quadril e 
joelho do paciente 
3. Profissional realiza a extensão do quadril e 
joelho 
O sinal de Kerning é positivo quando ao estender o 
membro inferior do paciente ele refere uma dor em 
choque acometendo todo o território da coluna 
fazendo uma tendência de arco das costas. 
 
O QUE SE DEVE FAZER EM CASO SUSPEITO 
DE MENINGITE? 
• Tenho que o mais rápido possível colher os 
dados que eu preciso sem retardar o início da 
conduta. 
BASICAMENTE: 
• Revisão laboratorial 
o Hemograma investigando leucopenia 
– sugestão de infecção viral – ou 
leucocitose – sugestão de infecção 
bacteriana; linfopenia, desvio a 
esquerda; 
o PCR – ↑↑ indicador sugestivo de 
meningite bacteriana 
o Função renal, hepática – verificar 
metabolismo do paciente 
o Sódio, potássio, cálcio e magnésio – 
conhecimento metabólico do paciente 
o Pacientes com sinais clínicos mais 
exacerbados (sinais de toxemia pode 
ser necessário gasometria arterial, 
lactato...) - individualizar 
o Hemocultura - alta especificidade 
(colher 3 amostras em sítios 
diferentes, preferencialmente no 
momento de febre) 
• TC de crânio sem contraste – 
imediatamente, dá mais segurança para fazer 
punção lombar (sem HIC), nos ajuda em DD 
o E se não tenho TC? Fazendo o fundo 
de olho + paciente sem déficit focal 
está autorizado a fazer punção lombar 
com segurança 
• Punção lombar 
O QUE NOS AUXILIA NA SUSPEITA 
ETIOLÓGICA: 
• Petéquias: Meningococemia – a meningite 
meningocócica tem uma alta agressividade, 
porém responde bem ao tratamento com 
antibióticos, só que temos que realizar o 
tratamento rápido devido a agressividade. 
o Obs.: Se a criança tiver petéquias 
exclusivamente no rosto ou no 
pescoço depois de ter vomitado muito 
 
3 Meningite bacteriana - Clínica Médica (neurologia) 
não é sinal de meningococemia é 
devido ao vômito 
• Hemograma: leucocitose X leucopenia 
• Hemocultura: Positiva em 50-90% dos 
adultos 
• TC: abcesso associado? Sinusite associada? 
Hemorragia subaracnóidea? 
• Líquor (“hemograma do neurologista”): 
o Buscar → Aumento de células. 
Normal = até 5 por campo ou mm³ 
(polimorfo ou linfomono?) 
o Buscar → Consumo de glicose? (A 
glicose do líquor é normal quando é 
2/3 da glicemia) 
o Valor de proteína (normal = até 45 por 
campo ou mm³) 
o Gram e cultura – obs.: se tiver colhido 
depois do início de antibiótico terapia 
o gram ainda pode corar, porém a 
cultura já se torna comprometida 
o Látex – teste rápido que procura 
antígenos bacterianos específicos, 
tenta direcionar rapidamente para 
uma etiologia bacteriana específica, 
porém alta frequência de falso 
positivo 
INTERPRETAÇÃO DO LÍQUOR 
 Células Glicose Proteína Aspecto 
Bacteriana ↑ polimorfo ↓ ↑ Turvo 
Viral ↑ linfomono - ↑ Transparente 
Tuberculose ou 
carcinomatose 
meníngea 
↑ linfomono ↓↓ ↑ Límpido ou 
xantocrômico e 
hipertenso 
Fungo Muito heterógeno, normalmente se pensa em paciente imunossuprimido. Teste 
nanquim em pacientes imunossuprimidos é rotina (pesquisa de Cryptococcus) 
 
MENINGITE BACTERIANA 
NUNCA ATRASR NO INÍCIO DO 
TRATAMENTO 
• O atraso de mais de 3 horas no diagnóstico e 
início de tratamento de uma meningite 
bacteriana é um fator de risco independente 
de mortalidade, sendo maior do que a 
infecção por um microrganismo resistente a 
penicilina 
• Iniciar ATB logo após a punção lombar e 
coleta de culturas. Se não houver como 
realizar a punção iniciar tratamento empírico 
CORTICOIDE 
• Muitas das vezes a agressão tecidual maior 
provêm da resposta inflamatório do corpo, e 
não do ataque do microrganismo 
• Sempre iniciar corticoide (a não ser se houver 
contraindicação) caso suspeita de meningite 
bacteriana, logo antes (15-20minutos) ou no 
máximo junto com o antibiótico (NUNCA 
DEPOIS – já que a maior resposta 
inflamatória advém do contato inicial com o 
antibiótico). 
• Contraindicação de uso de corticoide 
o Já tiver iniciado a antibioticoterapia 
o Em pacientes imunodeprimidos ou 
desnutridos (qualquer coisa que 
aumente o risco de queda da 
imunidade) 
• Sempre interromper o uso de corticoide se a 
infecção não for por pneumococo 
o O único benefício do corticoide é na 
infecção por pneumococo na redução 
da incidência de surdez – lesão de 
ouvido interno – não se sabe o porquê 
disso. 
• Obs: Ao se usar corticoide em pacientes 
usando vancomicina no esquema, associar 
rifampicina 
o O corticoide diminui a resposta 
inflamatória, fazendo com que a 
 
4 - Clínica Médica (neurologia) 
entrada de vancomicina no SNC caia, 
dessa forma temos que associar a 
rifampicina para termos uma sinergia 
a nível central 
TRATAMENTO EMPÍRICO 
• Não existem estudos randomizados no adulto 
– é impossível esse tipo de delineamento 
devido a gravidade da doença, sua urgência e 
questões éticasdevido ao risco de morte. 
• As recomendações são baseadas em 
susceptibilidade in vitro, dados 
farmacodinâmicos, estudos randomizados em 
crianças e experiência clínica. 
DISTRIBUIÇÃO DOS AGENTES ETIOLÓGICOS 
 
Ref.: https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/atm_racional/modulo3/meningite2.htm 
• A etiologia varia de acordo com o país, podendo variar até mesmo de hospital para hospital. 
• Nós temos apenas dois patógenos capazes de levar a transmissão aérea (necessidade de profilaxia de 
contatos): Hemophilus influenza e Neisseria meningitidis (patógenos mais relacionados a infância) 
MENINGITE ASSÉPTICA 
• Definição: Meningite com cultura negativa 
→ liquor sem bactéria (liquor transparente) 
• Na maioria das vezes tem algum 
microrganismo = vírus 
• O agente viral mais comum é os enterovírus 
• Outras causas: Outros vírus (herpes), 
micobactéria, fungo, espiroqueta 
(tuberculose), autoimune, infecção para-
meníngea, medicamentos, doença 
oncológica, AINE 
• Importância da anamnese: vida sexual 
(sem relação com orientação), se usa 
proteção ou não; viagens, exposição a 
medicamentos ou outras substâncias 
• Meningites virais – bom prognóstico 
o Os enterovírus praticamente não 
causam encefalite, não leva a 
alteração do estado de consciência 
• Meningite X meningoencefalite viral 
o Se houver alteração do nível ou 
estado de consciência nós temos que 
pensar no herpes, sendo muito grave 
e precisa de tratamento imediato 
 
5 Meningoencefalite viral - Clínica Médica (neurologia) 
• Não há tratamento específico no caso de 
meningite viral isolada 
MENINGOENCEFALITE VIRAL 
• Agente mais comum: Herpes tipo 1 (HSV1) 
• Prognóstico ruim se atraso no tratamento 
• Responde muito bem ao aciclovir venoso 
30mg/kg/dia ÷ 8/8h 
• PCR para herpes: altamente sensível e 
específico no diagnóstico de HSV1 
• Tem alto tropismo pelo lobo temporal, 
podendo causar grande edema, como 
mostrado na RM abaixo 
 
PONTOS IMPORTANTES 
• Se você não pode colher liquor – não sei se é 
viral ou bacteriana, não tenho nenhum 
resultado que me ajude = corticoide, 
antibiótico e aciclovir e tentar colher o liquor 
o mais rápido possível 
• O tratamento adequado começa em um 
diagnóstico correto e rápido 
• Não comprometer o início do tratamento por 
nenhuma dificuldade técnica 
• Sempre que possível, ter um exame de 
imagem cerebral e líquor além do exame de 
sangue antes do início do tratamento 
• Avaliar sinais clínicos e laboratoriais que 
sugiram a etiologia da meningite ou 
meningoencefalite 
• Escolher o tratamento empírico de acordo 
com o contexto do paciente e epidemiologia 
local 
• Usar dexametasona na meningite bacteriana 
se o paciente não for imunodeprimido, 
mantendo se for pneumococo 
• Iniciar aciclovir imediatamente em paciente 
com clínica de meningoencefalite e com 
líquor transparente