Rotura Prematura de Membranas Ovulares

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Maria Luiza de Oliveira Soares
INTERNATO
Rotura Prematura de Mem�anas Ovulares
OBSTETRÍCIA
DEFINIÇÃO
➔ Também chamada de Amniorrexe prematura
ou rupreme
➔ Rotura espontânea das membranas
amnióticas antes do início do Trabalho de
Parto.
➔ Rotura das membranas PRÉ-TERMO
(RPMO): quando ocorre antes das 37 semanas
de gestação
➔ Precoce: quando se dá no início do trabalho
de parto
➔ Oportuna: quando ocorre ao final do período
de dilatação
➔ Tardia: quando ocorre concomitantemente
com a expulsão fetal -> “empelicado”.
ETIOLOGIA
➔ Importante causa de prematuridade
➔ Todos os fatores mencionados na
fisiopatologia da prematuridade podem
ocorrer na RPMO.
➔ PRINCIPAIS CAUSAS: INFLAMAÇÃO E
INFECÇÃO.
-> A produção de enzimas proteolíticas
pelas bactérias infectantes promovem
enfraquecimento e consequente rotura
das membranas.
-> Além disso, fatores in�lamatórios são
produzidos pela decídua, atuando na
produção de prostaglandinas
➔ Diminuição do colágeno do cório leva ao
amadurecimento das membranas ->
RPMO.
FATORES DE RISCO
● Exames invasivos: amniocentese e
cordocentese
● Incompetência istmocervical
● Inserção baixa de placenta
● macrossomia
● polidramnia
● trabalho de parto prematuro
● infecções genitais (strepto B, gonococo)
● tabagismo
● sangramento genital
● vaginose bacteriana
● gestação múltipla
● deficiências nutricionais
● doenças maternas (deficiência de
alfa-1-antitripsina
● síndrome de Ehlers-Danlos, doença
falciforme)
● atividade sexual
● traumatismo
● passado de parto prematuro
QUADRO CLÍNICO e DIAGNÓSTICO
➔ Diagnóstico confirmado pela : HISTÓRIA
CLÍNICA E EXAME FÍSICO.
➔ Queixa Principal:
- História de líquido claro ou
amarelado escorrendo
subitamente pelas pernas.
- História deve ser confirmada
pelo exame especular
➔ Exame físico e especular:
- Presença de líquido saindo pelo
colo ou acumulado em fundo de
saco
- Se não for possível -> realizar
manobra de Tarnier ou aguardar
contração uterina -> evidencia
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presença franca de LA, através do
exame especular.
➔ Detecção do pH vaginal: sabe-se que o pH
vaginal normalmente se situa entre 4,5 e
5,5; já o líquido amniótico tem pH alcalino
(6,5 a 7,5).
- Realizado o Teste do Papel de
Nitrazina -> A fita é introduzida
no fundo de saco posterior, e
quando AZUL, significa que o pf
maior que 6-6,5, sendo sugestivo
de RPMO.
OBS.: Na ausência de TP franco, evitar fazer toque
vaginal, pois aumenta o risco de infecção.
➔ Teste do Fenol Vermelho:
- Coloca-se um tampão vaginal na paciente
e após um tempo adiciona-se algumas
gotas do reagente, observando alteração
na coloração -> de laranja para vermelho.
➔ Teste da Cristalização da secreção
vaginal:
- o �luido obtido de fundo de saco
vaginal, aplicado sobre uma
lâmina e deixado secar por dez
minutos apresentará a típica
aparência em folha de
samambaia, também observada
no muco cervical estrogênico (1ª
fase do ciclo menstrual) ->
DURANTE A GESTAÇÃO NÃO É
ESPERADO A CRISTALIZAÇÃO
DO MUCO CERVICAL
➔ Presença de elementos fetais em secreção
vaginal: presença de lanugem e células da
epiderme fetal (poligonais), as últimas
caracterizadas por assumirem coloração
alaranjada (orangiófilas) após tratamento
com sulfato azul do Nilo a 1%
➔ Injeção de contrastes na cavidade
abdominal:
- através de amniocentese,
introduzem-se corantes (índigo
carmin, vitamina B12) na
cavidade abdominal e observa-se
se ocorrerá o tingimento de um
forro ou tampão vaginal após 30
minutos
- POUCO UTILIZADO NA
PRÁTICA.
➔ USG:
- Permite avaliar diminuição do LA
- Medida através do ILA (Índice de
Líquido Amniótico ) que mede o
maior bolsão vertical de líquido
amniótico encontrado em cada
um dos quatro quadrantes
uterinos.
- Considera-se diminuído quando
menor que 5 cm, ou quando a
medida do maior bolsão vertical
for menor que 2 cm
ATENÇÃO: A ultrassonografia é exame que apresenta
baixa sensibilidade, uma vez que o exame normal não
é capaz de descartar a RPMO.
- Oligodramnia: ILA < 5 cm Maior bolsão
vertical < 2 cm
➔ Alfafetoproteína: a AFP é enzima
produzida pelo rim fetal que está presente
em altas concentrações no líquido
amniótico, mas não na vagina de
mulheres grávidas em condições normais.
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Sua identificação na secreção vaginal é
indicativa de perda líquida.
➔ AmniSure: trata-se de um teste rápido
que detecta a proteína alfa microglobulina
placentária no �luido vaginal (PAMG-1).
Suas concentrações no líquido amniótico
estão compreendidas num intervalo entre
2000 – 25.000 ng/ml e o teste é capaz de
detectar a PAMG-1 a partir de 5-7 ng/ml.
Desta forma, sua presença na secreção
vaginal em altas concentrações é
indicativa de rotura das membranas.
PROGNÓSTICO
➔ ⅓ das mulheres com RPMO, desevolvem
CORIOAMNIONITE, ENDOMETRITE E
SEPSE.
➔ Elevado risco de complicações: doença de
membrana hialina, hemorragia
intraventricular, leucomalácia
periventricular, outras sequelas
neurológicas, infecção (sepse, pneumonia,
meningite) e enterocolite necrosante
➔ Associado a risco aumentado de
descolamento placentário e prolapso de
cordão.
➔ Todas essas complicações são mais
comuns quando a rotura ocorre antes de
23 semanas.
➔ . A oligoidramnia precoce e grave pode se
associar com hipoplasia pulmonar,
deformidades faciais e ortopédicas.
➔ Portanto, o volume de líquido amniótico,
duração entre a rotura e parto e a idade
gestacional in�luenciam, de forma
determinante, a gravidade das
complicações fetais.
COMPLICAÇÕES
● INFECÇÃO: causa ou consequência da
RPMO. Maior o sirco quanto maior o
período de bolsa rota, podendo ocorrer
corioamnionite e parto prematuro.
- Principais vias de infecção: nariz,
boca e via hematogênica.
● Prematuridade: . Este período de latência
varia com a idade gestacional, sendo tanto
maior quanto menor a idade gestacional.
● Acidentes de parto: maior frequência de
apresentações distócicas como as pélvicas
e córmicas.
● Compressão de cordão (pela
oligoidramnia). Risco especialmente alto.
● sofrimento fetal: ocorre por provável
compressão do cordão em situações de
oligodramnia, corioamnionite ou
descolamento placentário.
● Malformações: Sequência de
Oligodramnia (ou Potter) - decorrente da
compressão fetal na oligodramnia.
● Retenção placentária: necessitando de
extração manual e curetagem
● Risco de cesariana
CONDUTA
➔ Depende das seguintes variáveis: idade
gestacional, presença ou não de infecção,
avaliação da vitalidade fetal e presença ou
não de trabalho de parto.
IG entre 24 e 34 semanas: se não há sinais de
infecção, sofrimento fetal ou metrossístoles ->
CONDUTA CONSERVADORA , visando o
amadurecimento pulmonar fetal
- Mantida a hospitalização, em repouso +
hidratação abundante.
- Pesquisa de infecção e sofrimento fetal:
curva térmica, hemograma seriado (2x por
semana), PCR ou VHS, BCF,
cardiotocografia e perfil biofísico fetal.
- Corticoterapia
- Tocólise: os tocolíticos apresentam boa
efetividade em prolongar a gestação por 48
horas nos casos de RPPMO, período
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necessário para a realização de
corticoprofilaxia
- ATB: em pacientes em que se opta pela
conduta conservadora (< 34 semanas), o
uso de antibióticos mostrou diminuição da
morbidade neonatal, do risco de infecção
materna e aumento do período de
latência-> ESQUEMA: Ampicilina 2 g IV a
cada 6 horas por 48 horas + Azitromicina 1
g VO dose única, seguido de amoxacilina
500 mg 8/8 horas por mais 5 dias
GESTAÇÕES A TERMO COM AMNIORREXE E
SEM SINAIS DE INFECÇÃO: o, o uso de
antibióticos não está recomendado
rotineiramente, pela falta de evidências
estatisticamente significativas, exceto nos casos
com indicação de profilaxia para Streptococcus
do Grupo B (GBS)
IG menor que 24 semanas:
- Sobrevida baixa
- Complicações precoces e tardias com o
manejo conservador
- CONDUTA CONSERVADORA: A
paciente deve ser acompanhada em
ambiente domiciliar com repouso
absoluto e controle da temperatura
corporal até 24 semanas, quando
passariam ao protocolo apresentado
anteriormente para os casos com mais
de24 semanas, não se devendo
administrar tocolíticos, antibióticos ou
corticoesteroides antes deste período
- Profilaxia de infecção por
Streptococcus do Grupo B: mesmas
indicações do parto pré-termo, com
diferença que se indica a manutenção
do antibiótico por 48 horas em
pacientes com RPMO.
- Amnioinfusão: não há evidências
- Via de parto: preferencialmente o parto
deve ocorrer por via vaginal , mesmo na
presença de colo desfavorável, o qual
pode ser preparado pelo uso de
misoprostol.