Doenças exantemáticas

Prévia do material em texto

DOENÇAS EXANTEMÁTICAS I
· As doenças exantemáticas são muito comuns em crianças. 
· Sempre utilizamos o termo “diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas” porque elas são muito parecidas. Porém, mesmo sendo muito parecidas, elas sempre possuem uma característica comum SÓ daquela doença. 
· Então, cada uma tem suas características peculiares. 
· Quando falamos de doenças exantemáticas, estamos falando de doenças que causam lesões na pele e que tem comprometimento sistêmico. Então, não basta ter uma lesão na pele apenas e não ter um comprometimento sistêmico. 
· Sempre devemos ficar atento na idade do paciente para que possamos descartar ou pensar em algumas doenças, assim como a procedência do paciente (de onde ele é, se ele viajou) e a caderneta de vacinação. Também devemos ficar atento aos exames, uma vez que nem todas possuem exames específicos. 
· Outra coisa importante é o período prodrômico, se essa criança teve sinais e sintoma (manifestações) que antecederam essas lesões. Nem todas as doenças possuem esse período. 
CASO CLÍNICO 
· Um lactente de 8 meses de vida foi atendido no PSI, apresentava febre de 39 graus por 48 horas, com bom estado geral e sem nenhum outro sintoma. Exame físico normal. A mãe é orientada a manter o antitérmico e retornar em 24 horas para a reavaliação, ou antes, caso apresente outro sintoma. Após 24 horas, o lactente é levado novamente ao PSI e apesar de não ter apresentado mais febre nas últimas 6 horas, iniciou subitamente com erupção cutânea eritematosa, macropapular, que deseparece à compressão e que vem progredindo no sentido cefalocaudal. 
· O período de lactente vai de 29 dias até 2 anos. 
· Se estamos pensando em doença exantemática, provavelmente ela acomete os lactentes e crianças menores. 
· Sempre devemos ficar atentos ao estado geral da criança. Nesse caso, apesar de ter febre, a criança estava bem. 
· Temos um caso de febre alta, que durou um período de 3 dias, com a criança em estado geral bom. Quando acabou a febre, manchou o corpo. 
· É um caso bem clássico de uma criança com quadro de exantema súbito. 
EXANTEMA SÚBITO
· Também chamado de Roséola Infantum, pseudo-rubéola, febre de 3 dias e sexta moléstia. 
· Antigamente, as doenças exantemáticas eram classificadas de acordo com essa numeração (quinta moléstia, sexta moléstia etc.). Hoje em dia, usamos muito mais a nome exantema súbito ou roséola. 
· Apresenta febre alta (3 a 5 dias) e erupção cutânea, a qual se inicia após o desaparecimento da febre, em crianças com bom estado geral. 
· Geralmente de evolução benigna. 
· Apesar de ser uma doença que cursa com febre alta, mas a criança se mantém em um bom estado geral. 
· Agente etiológico: HVH-6 (herpes vírus tipo 6), HVH-7 (herpes vírus tipo 7).
· É muito importante saber os agentes etiológicos. Muitas provas de concurso pedem. 
· O tipo 6 é o mais comum, mas o 7 também pode causar. 
· Transmissão:
· A transmissão se dá durante a fase febril. Então, quando a criança está com febre, ela está transmitindo o vírus. 
· Esse vírus, muitas vezes, fica na saliva, principalmente em adultos saudáveis. Então, muitas vezes o adulto tem o vírus, mas não manifesta a doença, uma vez que é uma doença muito comum de lactente. 
· Sazonalidade: Primavera e outono. Ocorre mais em meses mais frios, uma vez que as pessoas estão mais aglomeradas, o que favorece a disseminação do vírus. 
· Faixa etária: 6 meses a 2 anos (lactentes). 
· Os menores de 6 meses podem ter. Mas, a criança que mama seio materno, tem essa imunidade. Conforme a criança vai ficando mais velha, os anticorpos vão diminuindo. Por volta do sexto mês, eles estão menores, e a criança está mais susceptível a adquirir o vírus. 
· Período de incubação: 5 a 15 dias. 
· Imunidade: uma vez que o bebê adquire a roséola, ele não vai ter novamente. Então, ele vai ter uma imunidade adquira e permanente. 
· A imunidade também pode ser via transplacentária, através de anticorpos maternos de mães que já possuem a imunidade para esse vírus. 
· Período prodrômico: febre alta de início súbito. Geralmente a mãe fala que ele estava muito bem, e de uma hora para outro ele teve um febrão. 
· Na pediatria, SEMPRE temos que perguntar a mãe se o bebê mudou no período de febre. Se ele ficou mais sonolento, mais irritado, mais prostrado, se ele não quis comer, se não quis mamar.
QUADRO CLÍNICO
· Exantema eritematoso, máculas róseas ou maculopapular e não pruriginoso. Ficar atento ao fato de que não coça, e por isso, a criança não fica irritada!!!
· Inicia-se no tronco, progredindo para pescoço, face e membros. Geralmente, a mãe nota que as manchinhas começaram pelo tronco. 
· Não há descamação. 
· Dura de 1 a 3 dias. É muito rápido. A grande maioria dos exantemas dura 24 horas. 
· PODE TER UM QUADRO FEBRIL APENAS!!!! A doença exantemática pode cursar sem o exantema. É muito comum pegarmos uma criança com febre e não acharmos nada. A criança não manchou o corpo, só teve febre e depois acabou. Nesses casos, provavelmente pode se tratar de um quadro de exantema súbito sem as manifestações na pele. 
COMPLICAÇÕES
· Não é comum termos complicações, mas, quando temos, a principal é a convulsão febril. 
· Outro caso é a encefalite viral. A grande maioria das doenças virais com comprometimento sistêmico podem ter a encefalite como complicação. Na prática, é muito difícil de vermos, mas a literatura fala. 
DIAGNÓSTICO
· É basicamente clínico. 
· Outra forma de fazer o diagnóstico é por isolamento viral no sangue ou no líquor. Mas, na prática, não fazemos isso. É um exame caro, nem todo lugar faz e não tem necessidade, uma vez que estamos falando de uma doença benigna. 
· Também temos os testes sorológicos, mas não fazemos na prática. 
· Na dúvida, podemos pedir um hemograma completo, que apresenta leucocitose (se a criança estiver com febre naquele momento) e depois leucopenia com linfocitose. 
· Não é obrigatório fazer. 
· Normalmente não colhemos no momento que a criança está com febre. Só se não tiver jeito. 
· O hemograma não fecha o diagnóstico. 
TRATAMENTO
· Tratamos os sintomáticos com antitérmicos. SÓ TRATAMOS COM ISSO porque a criança não apresenta prurido, não reclama de dor, não fica sonolenta. Então, não tem necessidade de outro medicamento. 
· Não tem contraindicação com nenhum antitérmico. Pode usar paracetamol, dipirona e até o ibuprofeno. 
· Temos que ficar atento as vigilâncias das complicações do SNC, que são os quadros de complicações. 
· Casos graves:
· São raríssimos. 
· Nesses casos, podemos utilizar uma terapia antivirótica com Ganciclovir ou Fenobarbital (no caso em que as crianças começam a desenvolver convulsões independentes de um quadro febril). 
· Fazemos o isolamento dessa criança por precauções padrões. Então, não liberamos essa criança para creche e para as escolas. 
· OBS: esse exantema vem muito rápido e também vai embora muito rápido. 
 
CASO CLÍNICO 2
· Pré-escolar, 5 anos, com 3 dias de febre (38,5 graus), associada a coriza e tosse seca. Apresenta eritema malar intenso (na área da bochecha, ele está meio avermelhado), com aspecto de “bofetada” e exantema com aspecto “rendilhado” em tronco, membros e nádegas. 
· É uma criança que teve uma febre baixa, com sinais de infecção de vias aéreas superiores, que depois começou a apresentar um eritema na face e um exantema no tronco, membros e nádegas. 
· É um caso comum que trata de eritema infeccioso. 
ERITEMA INFECCIOSO
· Também chamado de megaloeritema ou quinta moléstia. 
· Caracterizada por uma erupção típica, na grande maioria das vezes, sem a presença de pródromos. A presença de febre, tosse e coriza que estava presente no caso não é tão comum. Por isso, precisamos saber a característica principal da doença exantemática. 
· Em alguns casos, pode ser relatado que a criança já iniciou o quadro com eritema malar e exantema rendilhado. 
· Então, nem sempre tem febre baixa e nem sempre cursa com sinais respiratórios. 
· Temos que ficar atento aos sinais específicos e característicos de cada doença.
· Durante a gestação, o feto pode apresentaranemia grave, IC e morte fetal (em 10% dos casos). É raro. 
· São descritos poucos casos de infecções congênitas. 
· Agente etiológico: Parvovírus humano B19. 
· Transmissão: se dá através de secreções nasofaríngeas entre 7 a 11 dias após a inoculação. Dá-se também através da transfusão de sangue e da transmissão vertical. 
· Faixa etária: 5 a 15 anos (principalmente 7 anos). 
· Período de incubação: 4 a 14 dias. 
· Período prodrômico: ausente. 
· Imunidade: adquira e permanente. Uma vez que a criança tem, ela não vai apresentar novamente essa infecção. Isso é uma característica comum dessas doenças exantemáticas. 
FASE EXANTEMÁTICA
· É a fase característica da doença. É onde fazemos o diagnóstico. 
· A criança com eritema infeccioso vai apresentar isso. 
· 1ª fase:
· Eritema malar bilateral – face esbofeteada. 
· Palidez peribucal – envolta da boca fica mais pálido. Isso ocorre no primeiro dia do exantema. 
· 2ª fase:
· Exantema no tronco e extremidades. 
· Aspecto rendilhado – é como se você ficasse deitado muito tempo em uma colcha de renda e ficasse marcado. 
· 3ª fase: recidiva da doença. Essa recidiva também é benigna. 
 
 
COMPLICAÇÕES
· Artropatia – artrite e artralgias. 
· Nos pacientes com doenças hemolíticas crônicas, podemos ter crise aplásica transitória. 
DIAGNÓSTICO
· É feito clinicamente. Não precisamos pedir exame laboratorial. 
· A criança se mantém em bom estado geral e as características das lesões são bem específicas. 
· Porém, existe alguns exames laboratoriais que podem ser utilizados, como isolamento viral e testes sorológicos (ELISA e IFI). Na prática, não solicitamos esses exames. 
· O hemograma completo é inespecífico, então não vai ajudar em nada. NUNCA COLHER HEMOGRAMA COM A CRIANÇA COM FEBRE
TRATAMENTO
· Não há uma indicação específica de tratamento. 
· Nos casos de Artropatia, podemos utilizar analgésico ou anti-inflamatório não hormonal (que raramente é utilizado). 
· Em imunodeprimidos (anemia crônica e supressão medular), utilizamos imunoglobulina IV. 
· Quando perguntar de tratamento de eritema infeccioso, nós vamos fazer só os sintomáticos, além desses casos mais específicos. 
· Medidas preventivas:
· Não necessita afastamento da escola. 
· No caso dos imunodeprimidos, fazemos o isolamento, uma vez que eles podem ter complicações. 
· Não temos vacina para eritema infeccioso, assim como não tem para o exantema súbito. Não tem necessidade de fazer vacina nesses casos. 
CASO CLÍNICO 3
· Mãe leva o seu filho de 11 meses ao PSI pois ele amanheceu com várias lesões no couro cabeludo e no rosto. Ela relata que há 2 dias o lactente iniciou com febre (Tax: 38,3 graus) e diminuição do apetite. Fez uso de dipirona com boa resposta. Ao exame: lactente apresentando lesões maculopapulares em cabeça, pescoço, face e tronco, bem como a presença de vesículas com conteúdo hialino. O lactente encontra-se em bom estado geral, porém babando bastante e um pouco irritado. Demais exames sem anormalidades. 
· Temos uma febre baixa com diminuição do apetite. 
· É uma febre que responde bem ao uso de analgésicos. 
· Nas outras doenças, ainda não tínhamos presença de VESÍCULAS. 
· Esse caso é bem característico de varicela.
VARICELA
· A maioria das pessoas chama de catapora. 
· É uma doença exantemática, viral, infectocontagiosa, com grande poder de contágio, quase sempre autolimitada, de evolução rápida e na grande maioria, de curso benigno. 
· Então, quando falamos de catapora, a grande maioria dos casos vai ser benigno. Mas, existem alguns casos, de acordo com a imunidade do paciente e com as doenças de base, que sua evolução pode ser mais complexa. 
· Agente etiológico: Vírus Varicela Zoster (VVZ). Família Herpesviridae. 
· Transmissão: secreções respiratórias e contato direto com as lesões. 
· A varicela tem uma peculiaridade, que é o contato direto com as lesões. O vírus fica dentro da vesícula, e quando ela se rompe, ao ter contato, você pode adquirir. 
· Período de transmissão: 1 a 2 dias antes do exantema até após a última lesão (se transforma de vesícula para crosta) – 7 a 9 dias. 
· Temos que saber certinho o período de transmissão porque temos que isolar essa criança. 
· Na grávida, pode causar alterações fetais. 
· Quando fazemos um diagnóstico de varicela, precisamos avisar a família. 
· Deixamos essa criança em média, 7 dias, em casa. 
· Faixa etária: mais comum no período de 2 a 8 anos (pré-escolar e escolar). Criança pequena pode ter, mas o período mais comum é esse. 
· Tudo que foge a essa faixa etária, costuma ser mais grave. 
· Período de incubação: 10 a 21 dias. É um período maior. 
· Período prodrômico: apresenta febre baixa, cefaleia, anorexia (não quer se alimentar direito), mal-estar. Esse período geralmente dura de 24-48 antes do aparecimento do rash cutâneo. 
FASE EXANTEMÁTICA
· Polimorfismo regional. É o fundamental para o diagnóstico de varicela. São várias formas de exantema na mesma região do corpo. Então, quando pensamos em varicela, no mesmo local nós temos que ter máculas, pápulas, vesículas e crostas. Temos que ter esses 4 estágios da lesão!!!!!!
· Não aparece uma, depois outra e depois outra. É tudo junto. 
· Progressão rápida e pruriginoso. Coça muito. As crianças ficam irritadas. 
· A apresentação geralmente é craniocaudal, começando na cabeça e depois descendo. 
· Poupa planta dos pés e palma das mãos. Na região dorsal pode ter, mas na palma não. 
· Enantema. São os exantemas na mucosa. Isso incomoda muito e por isso, a criança não quer comer. 
· Não ocorrem só na mucosa oral. Podem ocorrer na glande, nos pequenos lábios, na mucosa da conjuntiva, dentro do ouvido. Então, a criança tem lesões em todos os lugares. 
· Existe uma alteração que chamamos de lesão umbilicada. É quando a lesão tem a vesícula, e conforme ela vai murchando, ela murcha do centro para periferia. A borda fica em alto relevo e o centro fica murcho. (Imagem 2). 
· Algumas crianças apresentam poucas lesões. Mas, mesmo com poucas lesões, o polimorfismo regional acontece. 
· As primeiras lesões podem ser confundidas com picada de inseto. A lesão da picada de inseto não evolui para vesícula e crostas, sendo mais limitadas as áreas descobertas. 
 
 
DIAGNÓSTICO
· É basicamente clínico. As lesões são tão peculiares que dispensam a realização de exames. 
· Também podemos fazer sorologia ou isolamento viral. Mas, na prática, não realizados. 
· Prevenção:
· Vacina – 2013. É feita 1 dose aos 15 meses ou até os 4 anos, 11 meses e 29 dias. É disponível no SUS. 
· Podemos fazer a prevenção com VZIG (Imunoglobulina anti-varicela-zoster-vírus). Feita com imunodeprimidos. 
· Pré-exposição: Fazemos a tetra viral. 15 meses até 4 a 6 anos. No particular, temos duas doses, então fazemos aos 15 meses e de 4 aos 6 anos. No público, fazemos uma dose só. 
· Pós-exposição: Fazemos a vacina de bloqueio, até 5 dias pós-exposição. A vacinação só é feita em crianças acima de 1 ano. 
· Pós-exposição com imunoglobulinas (IGHAVZ): Feita até 96 horas após a exposição. 125 UI/10kg (máximo 625 UI) IM. Fazemos em pessoas de baixa imunidade, onde não podemos fazer a vacina de vírus atenuado. 
COMPLICAÇÕES
· Infecções bacterianas cutâneas. É a principal, uma vez que coça muito, possibilitando uma infecção bacteriana.
· Pode complicar também com pneumonia, que pode ser tanto viral ou bacteriana. 
· Como estamos falando de um quadro viral, também podemos ter alterações do SNC. 
· Imagem: criança com as lesões de varicela mais intensificadas na cabeça e no abdome. Essa criança tinha dermatite seborreica, então a pele já não era íntegra na cabeça. Além disso, ela também tinha uma dermatite de fralda, e ali a pele também estava mais lesada. Com isso, as lesões se intensificam ainda mais. 
· OBS: as complicações geralmente ocorrem em lactentes menores de 1 ano ou crianças com baixa imunidade e alguma complicação. 
 
TRATAMENTO
· A criança pode ter febre, dor e desconforto. Para isso, utilizamos antitérmicos e analgésicos, que podem ser dipirona, paracetamol e ibuprofeno. 
· Nessas crianças, é mandatório utilizar anti-histamínicosoral, uma vez que essa criança coça muito. Se não dermos, essas crianças vão ter risco maior de ter infecções secundárias. 
· Pode ser utilizado algumas loções refrescantes a base de calamina, principalmente. 
· Pedimos para cortar as unhas das crianças bem curtinhas, para evitar que ela faça escoriações na pele. Além de cortar a unha curta, pedimos para criança, quando ela é maior, para coçar com a digital do dedo e não com a unha.
· Antigamente se utilizava o permanganato de potássio, que dizia ajudar na cicatrização das lesões. Hoje em dia, não se preconiza mais. Se fizer ele bem fraco, ele não tem efeito nenhum, e se fizer ele mais concentrado, ele pode causar queimaduras. 
· Podemos fazer antibioticoterapia e aciclovir nos casos em que há complicações ou para crianças que tenham baixa imunidade. NÃO FAZEMOS EM TODO MUNDO!!!! Só fazemos nos casos especiais. 
· Algumas crianças precisam ser internadas, uma vez que podem ter lesões na boca, que dificultam a alimentação. Em alguns casos, as crianças não aceitam nem líquido, e assim, podem desidratar. Nesses casos, onde já existe um comprometimento com risco de desidratação, as vezes internamos para fazer hidratação venosa. 
VARICELA NA GRÁVIDA
· Temos que ficar atentos!! 
· Até a 13ª semana, menos de 1% dos bebês apresentam a síndrome de varicela congênita. 
· Da 13ª a 20ª semana, cerca de 2% apresentam a síndrome. 
· Da 20ª a 37ª semana, não deve afetar o bebê. Mas, é possível que a criança tenha herpes zoster nos primeiros anos de vida. 
· Síndrome da Varicela Congênita: esse bebê pode apresentar manchas na pele, malformação de membros, microcefalia, problemas neurológicos ou de visão. A infecção também pode levar ao risco de aborto espontâneo. 
· Por isso, ao fazer o diagnóstico, avisar a família para o caso de alguma grávida ter tido contato com a criança. 
· ATENÇÃO!!! Caso a varicela apareça nos últimos cinco dias antes do parto ou dois dias depois do nascimento (sinal de que ele estava em contato com o vírus no útero), o bebê poderá ter também uma forma mais séria da varicela. Para diminuir os ricos, usa-se imunoglobulina antivaricela zoster (VZIG), na dose de 125 unidades IM. Nesses casos, fazemos o isolamento da mãe enquanto apresentar lesões e observamos o RN por 21 dias. Se desenvolver varicela, utilizamos Aciclovir. 
· A mãe só para de transmitir quando todas as lesões estão em crosta. 
· OBS: é a única que tem essa característica de polimorfismo regional!!
CASO CLÍNCO 4
· Adolescente de 13 anos é levada a uma consulta por apresentar presença de tumefação em região do pescoço, sem outras queixas. Seu exame físico revelou apenas linfadenopatia suboccipital, cervical e pós-auricular. Nesse dia, a conduta médica foi apenas observação clínica domiciliar com orientação de retorno, se necessário. Sete dias após a primeira consulta, a adolescente retornou com relato de surgimento de um exantema, inicialmente na face, espalhando-se rapidamente para o pescoço, tronco e duração de apenas um dia. 
· É um caso muito comum de rubéola. 
· Muitas vezes, a rubéola passa despercebida, porque o exantema dela é tão suave, tão leve, que as vezes você acha que foi algo que você comeu. 
· Quando falamos de rubéola em criança, não tem problema. O problema é nos casos das grávidas, então, temos sempre que pensar no feto. 
· Normalmente, palpamos gânglios em crianças que estão desenvolvendo rubéola. 
RUBÉOLA
· É uma doença exantemática, que costuma ter evolução benigna na infância, infectocontagiosa aguda à vírus e geralmente assintomática (90% da população adulta apresenta imunidade).
· Hoje em dia não temos tantos casos. 
· Agente etiológico: Togavírus. 
· Transmissão: é feita por secreções nasofaríngeas e via transplacentária. 
· Período de transmissão: 5 dias antes até 5 a 7 dias após o início do exantema. Então, quando fazemos diagnóstico de rubéola, temos que avisar quem teve contato e fazer o isolamento da criança, uma vez que 5 dias antes ela já estava transmitindo. 
· Faixa etária: pré-escolares e escolares. No lactente, é raro. 
· Período de incubação: 14 a 21 dias. 
· Fase prodrômica: geralmente é ausente. Quando apresenta, os sinais são inespecíficos (febre baixa, dor de garganta, conjuntivite, cefaleia e mal-estar). 
· A linfadenomegalia é um dado muito importante, e sempre que pensarmos em rubéola temos que buscar a presença desses linfonodos. Os principais são suboccipital, retroauricular e cervical posterior. 
FASE EXANTEMÁTICA
· Apresenta exantema maculopapular róseo e discreto. É muito suave. 
· Inicia-se em face e pescoço e depois tronco e extremidades. 
· Dura em média até 3 dias e não descamam. Não coçam também. 
· Manchas de Forschheimer – são as lesões puntiformes em palato mole, que são características da rubéola. Nem sempre conseguimos ver. 
· OBS: as crianças menores costumam ter mais lesões e nelas, as lesões podem ficar mais evidentes. 
 
 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
· O hemograma completo não ajuda muito. Ele mostra uma leucopenia e uma neutropenia, assim como diversas doenças. 
· No caso de rubéola, fazemos a detecção de anticorpos pelo ELISA (IgM – fase aguda – e IgG). 
· Também podemos fazer o isolamento viral e cultura. O mais utilizado é a urina, e deve ser feito a partir do 5º dia do início do exantema. Isso é mais pra confirmação de diagnóstico. 
TRATAMENTO
· Analgésicos e antipiréticos. Mas, normalmente não usamos nada porque os pacientes não apresentam nada. 
· Prevenção:
· Pré-exposição (SCR OU SCRV – tríplice viral ou tetraviral): A tríplice é feita com 12 meses e a tetra com 15 meses, tendo reforço aos 4 anos. 
· Pós exposição: Fazemos o bloqueio vacinal com a tríplice viral em até 72 horas pós-exposição. A imunoglobulina é utilizada para grávidas (ainda não sabe se tem efeito, mas é melhor orientar fazer) e para crianças com baixa imunidade. 
· O isolamento é feito até 7 dias do início do exantema.
COMPLICAÇÕES
· Artrite. 
· Trombocitopenia.
· Encefalite. 
· É bem raro. 
 RUBÉOLA CONGÊNITA
· Hoje em dia quase não temos em razão da vacinação. 
· A infecção fetal é proporcional a idade gestacional. Então, quanto mais precoce for o contato com o vírus na gravida, maior o comprometimento. 
· Cerca de 80% de fetos malformados nas 4 primeiras semanas.
· Infecção placenta e fetal:
· Aborto espontâneo. 
· Natimorto. 
· Anomalias congênitas. 
· Pode apresentar alterações tardias, como surdez uni ou bilateral. 
· Quadro clínico:
· Pode ser assintomático. 
· Quando tem o acometimento, pega principalmente o coração, o sistema nervoso, os olhos e os órgãos auditivos. 
· Primeiro trimestre de gestação: lesões graves cardíacas, oculares e cerebrais. São as lesões mais graves.
· 4º ao 5º mês de gestação: retardo mental e surdez. 
· Síndrome clássica da rubéola congênita: é um crescimento intraútero retardado. Apresenta catarata, microcefalia, surdez, cardiopatia congênita e retardo mental. 
· Está praticamente erradicada. 
· Quando falamos em triagem neonatal, utilizamos para fazer um rastreio de rubéola congênita. 
· Malformações congênitas:
· Oculares – catarata, retinopatia unilateral, microftalmia, glaucoma (neonatal). 
· Cardiovasculares – persistência do ducto arterioso, estenose da artéria pulmonar. 
· Defeitos da fala e audição – surdez uni ou bilateral (tardia mais comum). ISSO COSTUMA CAIR EM PROVA!!!!!!
· SNC – 25% nas primeiras semanas. Fontanela abaulada, irritabilidade. Retardo mental, deficiência motora, autismo, convulsões, microcefalia. 
· Diagnóstico diferencial:
· Torchs – faz diversas sorologias pensando nos diagnósticos diferenciais de infecções congênitas. Investigamos várias doenças através disso.
· Tratamento: é um tratamento de suporto, de acordo com o tipo de lesão. Às vezes, as lesões são irreversíveis. Algumas lesões podem ser resolvidas de forma cirúrgica. 
· CASO CLÍNCO 5
Lactente, 11 meses, convive intimamente com hóspedes recém-chegados da Europa. Após 10 dias, criança apresenta febre, tosse, coriza, irritabilidade, conjuntivite com intensa fotofobia. Hoje encontra-se em regular estado geral, conjuntivitebilateral, Tax. 39 graus e apresenta na mucosa oral, próximo aos molares inferiores, zona hiperemiada com pequenos pontos branco-acinzentados sobrepostos. 	
· Trata-se de um lactente maior que 6 meses. 
· O dado que se relaciona a Europa é muito importante. 
· O diagnóstico é o Sarampo, que estava praticamente erradicado no Brasil, mas, ele é comum na Europa e no continente africano. 
· Essa criança apresenta um quadro gripal, com febre, tosse, coriza etc. 
· Toda a doença exantemática tem algo que chama a atenção. No caso do sarampo, são as manchas na mucosa oral. 
SARAMPO
· É uma doença exantemática, altamente contagiosa, viral, que compromete vários órgãos e que atualmente, é motivo de preocupação das autoridades de saúde. 
· É preocupação pois os casos estão aumentando. 
· Agente etiológico: Paramixovírus. 
· Transmissão: gotículas de secreção respiratória ou partículas de aerossol. 
· Inicia-se 4 dias antes do exantema e vai até 4-6 dias após seu início (4 dias antes e 4 dias depois – MS). 
· Temos que tomar cuidado no caso das doenças exantemáticas, porque quando aparecem as manifestações cutâneas, sabemos que a criança já estava transmitindo antes. 
· Os imunodeprimidos podem eliminar o vírus durante toda a doença, independente da fase exantemática ou não. 
· Faixa etária: pré-escolar (rara até 6 meses). 
· É rara até os 6 meses porque o RN recebe a imunidade por via transplacentária das mães que tiveram sarampo. Essa imunidade vai caindo, e por volta de 1 ano, não existe mais. É nesse período que fazemos a vacinação. 
· Período de incubação: 10 a 14 dias. 
· Imunidade: adquira e permanente. 
· Temos a evolução do sarampo em 3 fases:
· Fase prodrômica. 
· Fase exantemática. 
· Fase de Convalescença. 
FASE PRODRÔMICA
· Essa fase é muito importante, uma vez que conseguimos nos aproximar muito do diagnóstico só por ela. É uma fase muito rica.
· Dura em média de 2 a 4 dias. 
· Também chamada de fase catarral. 
· Febre alta e progressiva até o início do exantema. Quando o exantema surge, essa febre tende a abaixar. Se no decorrer da doença essa febre retorna, é preocupante, porque ela pode estar apresentando complicações do sarampo. 
· Tosse intensa e persistente. É uma tosse irritativa. 
· Conjuntivite bilateral não purulenta. A criança reclama de fotofobia. Por mais que não tenha pus, os olhos da criança ficam bem congestos, bem avermelhados, bem hiperemiados. 
· Coriza mucopurulenta. Sai a secreção espessa e amarelada do nariz. 
· As manchas de Koplik surgem de 1 a 4 dias antes do exantema. Então, é complicado vermos essas manchas. Quando temos as crianças com essas características, é importante olharmos as faces internas das bochechas, perto dos molares. 
· Linfadenopatia cervical e occipital. 
FASE EXANTEMÁTICA
· Dura em média de 5 dias. 
· Exantema maculopapular eritematoso – morbiliforme. 
· Não vamos ter sarampo sem passar pela fase prodrômica. 
· A distribuição é craniocaudal, então é sempre bom perguntar para a mãe onde que começou essas lesões. Geralmente começa no fronte, região retroauricular e na nuca. Depois, ela vai descendo, atingindo o tronco e as extremidades. 
· Pode acometer a região palmoplantar. 
· Imagens: alguns autores colocam como fácies choramingas porque parece que a criança está chorando o tempo todo, mas é por causa da conjuntivite. 
· Nas fotos de baixo, temos as manchas de Koplik. É importante.
 
 
FASE DE CONVALESCENÇA
· O exantema que era eritematoso começa a ficar acastanhado. 
· Também vai sumindo na distribuição craniocaudal. 
· No final, cursa com uma descamação furfurácea – é a descamação que parece uma farinha. Quando passamos a mão na pele da criança, ela vai soltando aquela pele fininha. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
· Solicitamos o hemograma completo, que cursa com uma leucopenia, linfopenia e trombocitopenia. 
· A detecção de anticorpos é importante, até porque é uma doença de notificação compulsória. 
· Sempre deve ser solicitada. 
· IgM – 1 a 2 dias após o exantema até um mês. 
· Se colhido até 72 horas, ele pode dar negativo. Nesses casos, precisa repetir. 
· Também podemos fazer o isolamento viral tanto no sangue, nas secreções respiratórias e urina (mais comum). 
· Podemos fazer a detecção molecular, mas esse é um método que está mais restrito para pesquisas. 
· OBS: lembrar de pedir a caderneta de vacinação dessa criança!!! Ver se ela veio de zona endêmica de sarampo. 
COMPLICAÇÕES
· É muito importante!!
· Quando falamos em principal causa de morte de sarampo, pensamos em pneumonia. (1/20)
· A complicação bacteriana mais comum é a otite média. (1/10)
· Também é comum a criança ter bronquiolite, traqueite, sinusite, mastoidite, que são complicações de vias aéreas. 
· Também pode ter diarreia ou encefalite. 
TRATAMENTO
· Não tem um tratamento específico. 
· Optamos por uma internação hospitalar com precaução de contato aéreo. Vamos internar as crianças de acordo com a gravidade e a sintomatologia. Não internamos TODAS. 
· Na internação, fazemos as medidas de suporte, com hidratação venosa e suporte ventilatório com uso de oxigênio, caso necessário. 
· Podemos fazer antipiréticos, porque a criança cursa com febre alta. 
· Fazemos a antibioticoterapia SOMENTE nos casos de complicação. 
· O único tratamento preconizado para sarampo é o uso de Vitamina A. O vírus agride o epitélio corneano então fazemos para ter a proteção dessa visão. 
· O tratamento é feito em 2 doses. 
· < 6 meses: 50.000 UI em um dia, e repete no dia seguinte. 
· 6-12 meses: 100.000UI.
· > 12 meses: 200.000UI.
PREVENÇÃO
· Pré-exposição: Fazemos a tríplice viral com 1 ano de vida e fazemos o reforço com tetra viral de 15 meses a 4 anos. 
· Foi suspensa a dose 0. Como começamos a ter novos casos de sarampo, se preconizou o uso da dose zero de sarampo, que é uma dose a mais. Ela era feita a partir de 6 meses e não se mexeu nas outras doses normais. 
· Agora, não tem mais a necessidade da dose 0. Voltamos com o esquema normal. 
· A vacina de bloqueio é feita em até 72 horas após o contato. 
· Faixa etária entre 6 meses a 39 anos. 
· É a vacina dos contactantes que tiverem com a criança com diagnóstico de sarampo. 
· A imunoglobulina é reservada para os casos mais específicos. Fazemos em até 6 dias após o contato. Fazemos em menores de 6 meses, gestantes e imunocomprometidos. 
· Isolamento da criança por até 4 a 6 dias, que é o período de transmissão. 
NÓS DEVEMOS NOS VACINAR CONTRA O SARAMPO?
· Se tomou apenas uma dose até os 29 anos de idade:
· Se você tem entre 1 e 29 anos e recebeu apenas uma dose, recomenda-se completar o esquema vacinal com a segunda dose da vacina. 
· Quem comprova as duas doses da vacina do sarampo, não precisa se vacinar novamente. 
· Não tomou nenhuma dose, perdeu o cartão ou não se lembra?
· De 1 a 29 anos – são necessárias duas doses. 
· De 30 a 59 anos – apenas uma dose. 
PARA PENSAR EM SARAMPO, A CRIANÇA PRECISAR TER A FASE CATARRAL, AS MANCHAS DE KOPLIK (que podem ser vistas ou não) E DEPOIS APRESENTAR O EXANTEMA. A complicação principal é a otite, mas o que leva a morte é a pneumonia