Anamnese gastro

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Isabella Vilaronga - 5ºP 2o22.1 UniFTC
Identificação
Nome, idade, data de nascimento, sexo, cor, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência, nome
da mãe, religião.
Queixa principal
O paciente determina a queixa, não o avaliador, muitas vezes só preenchemos esse quesito após terminar a HMA
HMA
● Trazer sintomatologia em ordem cronológica
● Organizar os sintomas contemporâneos num mesmo parágrafo
● Após explanação espontânea das queixas pelo paciente, iniciar o interrogatório dos sintomas complementares e
acrescentá-los à história colhida, respeitando a questão se são ou não contemporâneos àqueles trazidos
espontaneamente
● Descrever os sintomas negativos ao final da anamnese – Negar tudo
● Ritmo intestinal faz parte da HMA e deve ser caracterizado: quantas vezes por semana, características da evacuação
(mostrar escala Bristol)
● “Decálogo da dor” – Explorar ao máximo o sintoma de Dor abdominal
- Localização/ Início: súbito ou gradual / Duração/ Irradiação / Periodicidade: contínua ou intermitente / Intensidade
/ Qualidade ou Tipo: peso, cólica, queimação, pontada / Fator de melhora /Fator de piora / Sintomas associados
● Disfagia x odinofagia x globus faríngeo - SABER DIFERENCIAR
- Questionamentos: Súbita ou Progressiva / Alta ou baixa / Sangramento e perda de peso associados
● Diarreia x episódios de evacuações amolecidas – SABER DIFERENCIAR, CLASSIFICAR A DIARRÉIA ALTA/ BAIXA; AGUDA/
CRÔNICA; QUESTIONAMENTO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
● “Problema de gases”= distensão x eructações x flatulência
● Dor torácica cardiogênica versus Dor torácica DRGE - DIFERENCIAR
● Registrar eventos prévios mas que tenham relação com a atual sintomatologia
● Uso de medicações por conta própria para alívio da sintomatologia
● Negar, ao final, os sintomas importantes relacionados ao sistema
● Acrescentar resultados de exames labs, imagem e endoscópicos
● IMPORTANTE: Perda ponderal, sangramento digestivo, exame endoscópico prévio? Sinais de alarme?
● Ao final da HMA deve-se ter em mente alguma suspeita sindrômica
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Isabella Vilaronga - 5ºP 2o22.1 UniFTC
Interrogatório Sistemático
Colocar todos os "negas"
● Sintomas gerais: Nega febre, nega astenia, nega alterações do peso, nega sudorese, nega calafrios, nega alteração de
apetite.
● Dermatológico: nega erupções, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, manchas
● Boca: (Alterações de apetite, sialose, halitose, dor, ulcerações/sangramento?)
● Faringe: (dor de garganta, dispneia, disfagia, tosse, pigarro, ronco?)
● Laringe: (dor, alteração da voz?)
● Esôfago: (disfagia [alta ou baixa], odinofagia, dor independente d a deglutição, pirose, regurgitação, soluço, hematêmese,
sialose, regurgitação [volta do alimento do esôfago ou estômago para boca , sem náuseas e sem a participação dos
músculos abdominais)
● Aparelho respiratório: palpitações, dispneia, dor torácica, tosse, hemoptise.
● Estômago: (dor no epigástrio, náuseas, vômitos, dispepsia, pirose, plenitude pós-prandial?)
● Via biliar: (cor das fezes, icterícia, dor contínua ou em cólica?)
● Intestino delgado: (diarréia [duração, volume, frequência, aspecto e cheiro das fezes], esteatorréia, dor, distensão
abdominal, flatulência, dispepsia, hemorragia digestiva?)
● Sistema geniturinário: dor, incontinência urinária, alterações do volume e do ritmo urinário (oligúria, anúria, poliúria,
polaciúria) nega disúria, alterações da cor e odor da urina
● Cólon, reto e ânus: dor de localização abdominal ou perineal, obstipação intestinal, sangramento anal, prurido?
● Membros/Vascular periférico: nega veias varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, edema com rubor ou dor.
● Sistema nervoso: nega distúrbios de consciência ou memória, tontura, vertigem, convulsões, distúrbios do sono
Antecedentes Médicos
Comorbidades, cirurgias abdominais, hepatites prévias, hemotransfusões, sangramentos digestivos e afastar gestação em
mulheres, uso crônico de AINE, antibióticos, outras medicações.
Antecedentes familiares
Não esquecer de neoplasia TGI em antecedentes até segundo grau, principalmente. (HAS, DM, neoplasias, dislipidemia, doença
coronariana, AVC).
Hábitos de vida
● Tabagismo e etilismo e Sedentarismo
● Recordatório alimentar – O usual, não o pontual
- Abuso de café, pimenta, frituras, enlatados, defumados, industrializados, refri, extrato de tomate, chás,
chicletes…
● Jejum prolongado? – Horários irregulares
● Ingestão hídrica
● Omite refeição?
● Vícios alimentares: comer de madrugada, mingaus , iogurtes antes de deitar
Elaboração de lista de problemas
P1:
Elaboração de Diagnóstico Sindrômico e diferencial
● Síndrome de Hipercloridria
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● Síndrome da Hiperacidez – Zollinger Ellison
● Dismotilidade esofágica
● Dor abdominal
● Síndrome da má digestão e absorção (Disabsortiva)
● Síndromes funcionais: Síndrome do Intestino Irritável , Síndrome Dispéptica, Constipação crônica
● Síndrome da Disfunção das vias biliares
● Síndrome da Hipertensão Portal
● DRGE
● Síndrome consumptiva (perda ponderal)
● Síndrome anêmica
● Síndrome disfágica
● Intolerância alimentar
● Síndrome diarréica
● Síndrome Colestática
● Síndrome do Abdome Agudo: Obstrutivo/ Hemorrágico/ Inflamatório
● Síndrome metabólica
● Síndromes genéticas
Exame físico (normal)
● Ectoscopia: Glasgow 15, vigio, ativo, colaborativo, responsivo, orientado no tempo e no espaço. Marcha e fácies atípica,
corado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. Bom estado geral e nutricional.
● Sinais vitais: PA: 120x80 / FC: 60-100 / FR: 12-18/ Tax: 36º/ Peso / Altura / IMC: 18,5-24,9 / Circunferência abdominal: M 88 -
H 102/ TEC sem alterações
● Cabeça e pescoço: Crânio normocefálico, sem cicatrizes, abaulamentos, retrações e tumorações. Pescoço sem alterações.
Tireóide palpável na linha mediana com tamanho e consistência normais, móvel com a deglutição. Linfonodos não
palpáveis.
● Aparelho respiratório: simétrico, sem esforço respiratório (tiragens ou uso de musculatura acessória). Expansibilidade
preservada bilateralmente. FTV uniformemente palpáveis bilateralmente. Som claro atimpânico à percussão. Murmúrio
vesicular bem distribuídos sem ruídos adventícios (MVBD s/ RA).
● Aparelho cardiovascular: Precórdio normodinâmico, sem abaulamentos ou cicatrizes. Ictus invisível, palpável em 5º EIC na
LMC medindo cerca de 2 polpas digitais, não propulsivo. Ausência de atritos. Na ausculta ritmo cardíaco regular, em 2
tempos, bulhas normofonéticas (RCR 2T c/ BNF), sem sopros ou desdobramentos. Ausência de turgência de jugular
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patológica (TJP). Pulsos arteriais periféricos simétricos, sincrônicos e com boa amplitude.
● Abdome: plano, sem lesões de pele, cicatrizes, circulação colateral ou hérniações. Traube livre.Peristalse normal presente
nos quatro quadrantes e ausência de sopros em focos arteriais abdominais. Presença de Ruídos Hidroaéreos Timpânicos.
Fígado e baço impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de massas.
● Aparelho osteoarticular: Mobilidade das articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de deformidades
articulares.
● Membros: Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência venosa ou arterial. Panturrilhas livres. Pulsos
periféricos palpáveis simétricos e amplos.
Sinais e sintomas
● Disfagia: Dificuldade de deglutir o alimento ingerido no trajeto da orofaringe até o estômago
● Odinofagia: Dor percebida em região retroesternal durante a ingestão de alimentos e deve-se a processos inflamatórios
orofaríngeos ou esofágicos.
● Globus faríngeo: Sensação de nó, bolo, aperto ou corpo estranho na garganta
● Engasgos versus entalos
● Halitose: Mau hálito
● Azia: Sensação de queimação em epigástrio
● Epigastralgia: Sensação desagradável, podendo estar associada ou não a dano tissular, localizada na região do epigástrio,
representando uma interface entre eventos fisiopatológicos e psicossociais
● Pirose: Sensação de queimação retroesternal que se irradia domanúbrio do esterno à base do pescoço.
● Regurgitação: Retorno de conteúdo ácido ou alimentos para a cavidade oral.
● Sialorréia: Secreção excessiva de saliva
● Borborigmo: Ruído gorgolejante provocado pelo deslocamento de gases em meio líquido
● Dor torácica cardíaca: Retroesternal ou hemitórax esquerdo, que irradia para cervical, braço esquerdo, nuca, em aperto,
sensação de morte iminente, inicia-se com esforço físico e alivia com repouso, duração > 20 minutos
● Prurido: Sensação desagradável que gera o estímulo reflexo de coçar.
● Icterícia: Coloração amarelada de pele e mucosas que pode ser reconhecida com bilirrubinas totais > 2mg%
● Colúria: Urina de coloração escura ou mais amarelada
● Acolia fecal: Fezes claras ou esbranquiçadas
● Tenesmo: Estímulo para defecação e saída de muco, pus ou sangue sem ou com pequena quantidade de fezes.
● Obstipação ou Constipação: Evacuações infrequentes ou grande esforço defecatório
● Plenitude: Sensação de empachamento pós prandial
● Saciedade precoce: Paciente se sente satisfeito (a) antes de ingerir uma quantidade normal ou suficiente de alimentos
● Distensão abdominal: Inchaço abdominal por causa de gases
● Flatulência: Ato de flatar (eliminar gases por via retal)
● Eructação: Resultado do ato de arrotar
● Diarréia: Redução na consistência das fezes e aumento na frequência das evacuações.
● Esteatorréia: Presença excessiva de gordura nas fezes que as deixam mais amareladas ou esbranquiçadas, volumosas,
com cheiro forte e que flutuam na água, podendo ser vistas gotículas na louça do vaso sanitário
● Disenteria: Diarréia associada a perda de sangue, muco ou pus nas fezes.
● Hematêmese: Vômitos com sangue que tem origem no trato gastrointestinal, acima do ângulo de Treitz.
● Melena: É o nome dado às fezes negras, habitualmente pastosas, e com odor muito forte (e cheiro de madeira molhada) ,
que surgem nos sangramentos digestivos altos, geralmente acima do ângulo de Treitz. Apresentam sangue alterado pela
flora intestinal (volume suficiente: 50-100 ml).
● Hematoquezia: Presença de sangue de pequeno volume com cor vermelha viva misturado com as fezes.
● Enterorragia: É o nome dado à presença de sangue vivo em grande volume, podendo ter coágulos, podendo estar
associado à dor abdominal, instabilidade hemodinâmica. Neste caso, o paciente pode evacuar somente sangue, sem a
presença de fezes.
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