malária

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Raphaela Carvalho 2024.2
DIP - MÓDULO II
malária 
· Doença causada por protozoário do gênero plasmodium
· O vetor é um mosquito artrópode do gênero Anopheles, que transmite a doença pela picada da fêmea durante o período da noite e tem o humano como reservatório
· Clínica: quadro febril agudo (na primoinfecção). Em alguns casos pode abrir c/ icterícia febril
· Não tem vacina disponível ainda 
· Distribuição geográfica com concentração na região norte e centro-oeste, sendo 99% dos casos na amazônia. Porém no sudeste também há uma pequena prevalência
· É importante pensar em malária quando o pct se apresenta com quadro febril agudo após retornar de viagem p/ área endêmica
PROTOZOÁRIO
Ciclo de vida: hepático e nas hemácias - local onde as drogas agem. 
Existem 4 espécies principais, mas no Brasil predomina o Vivax (maior nº de casos) e o falciparum (associado a maior gravidade). Eles apresentam 4 formas evolutivas clássicas: esporozoíto, esquizonte, merozoito e gametócito. Porém no vivax existe ainda a forma hipnozoítas, que é a forma que causa remissões da doença. 
FASE DE INCUBAÇÃO (não há sintomas): ao picar o ser humano o mosquito injeta sua saliva contendo os esporozoítos que ganham a corrente sanguínea e se alojam nos hepatócitos, onde ocorre sua reprodução, gerando o merozoíto. A quantidade de merozoítos no interior do hepatócito leva ao rompimento da célula, liberando-os para infectar novos hepatócitos e recomeçar esse ciclo. 
FASE DE CRISE (sintomática): alguns desses merozoítos vão para a corrente sanguínea parasitar as hemácias, onde então temos os trofozoítos em forma de anel de sinete. O ciclo reprodutivo se repete formando novos merozoítos, que crescem, rompem a hemácia e seguem p/ infectar novas. Da mesma forma, nem todos os merozoítos vão entrar nos eritrócitos e sofrem no sangue mesmo diferenciação em gametócitos - é a forma que o mosquito aspira do sangue de algum reservatório. 
*Os hipnozoítos são trofozoítos latentes no hepatócito. 
CLÍNICA 
O período de incubação varia entre 1-2 semanas, a depender do plasmodium. Quando abre o quadro, geralmente os sintomas são inespecíficos, porém clássicos: febre alta*, calafrios, cefaleia e sudorese. Esse quadro pode ser paroxístico ou intermitente. Os que costumam apresentar essas queixas são gestantes, viajantes e crianças, imunodeprimidos - imunidade como fator determinante. 
*Na fase febril pode chegar até a 41ºC. 
A maioria dos sintomas da malária são provenientes da lise dos eritrócitos, correspondendo a fase de crise. São eles: febre, arrepios, tremores, mialgias intensas, mal estar geral. 
Como os sintomas são muito inespecíficos, não conseguimos fechar o diagnóstico sem o exame complementar, já que pode ser feito dx diferencial com dengue, febre amarela, leptospirose, febre tifóide, etc. 
MALÁRIA GRAVE: o principal fator determinante é o bloqueio microvascular causado pela formação de rosetas de hemácias que vão se aderindo ao endotélio nos órgãos que dependem de suprimento sanguíneo por microcapilares, como cérebro, rins, pulmão e placenta. 
Os sintomas são: 
· Dispnéia ou hiperventilação
· Oligúria
· Hemorragias
· Convulsões
· Icterícia
· Hipoglicemia
· Hipotensão ou choque
· Alteração do nível de consciência
Os fatores de risco p/ malária grave e complicada é a infecção pelo p. falciparum e a alta parasitemia, além do determinante da imunidade. 
DIAGNÓSTICO
PARASITOLÓGICO: teste de gota espessa (padrão ouro) - colhida por punção digital e corada pelo método de Walker. É feito para diagnóstico, análise de parasitemia e controle de tratamento. É um exame obrigatório p/ pacientes que viajaram para qualquer área endêmica de malária e voltam apresentando os sintomas clássicos. Identifica gênero, espécie, estágio de evolução, etc. porém é examinador dependente.
Testes rápidos - podem ser mais eficazes por não ser examinador dependente → locais sem equipe capacitada e que não há disponível o teste da gota espessa.
Nos quadros de malária grave, algumas alterações laboratoriais são importantes: anemia grave, hipoglicemia, acidose metabólica, elevação de escórias renais e hiperlactatemia. 
TRATAMENTO
O objetivo do tto é zerar a parasitemia, interromper a ruptura dos eritrócitos (responsável pelas manifestações clínicas), destruição das formas latentes e interrupção da transmissão. 
Vivax não complicada: cloroquina por 3d + primaquina por 7d. 
Falciparum sem gravidade: derivado de artemisina - Artesunato (3d) OU Artemeter + Lumefantrina (3d) E dose única de primaquina. 
Falciparum grave: artesunato IV/IM (↓↓parasitemia) ou se não houver o artesunato pode ser feita clindamicina até ter disponível o artesunato, por 7 dias.
*O tto convencional da malária sempre foi feito com cloroquina e mefloquina, porém o p. falciparum adquiriu resistência a ambas as drogas. 
Obs.: p/ forma complicada não é feita mais essa associação, é somente o artesunato e a clindamicina SE não houver a primeira escolha e até que ela chegue. .