Clínica de Pequenos animais IV (Ortopedia)

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Fraturas e Osteossínteses dia 23/08/21
O osso
· Suporte e proteção aos órgãos;
· Reservatório de minerais e gordura;
· Hematopoiese;
· Alavanca para a musculatura;
· É um tecido vivo (tecido conjuntivo) também é um órgão, é metabolicamente ativo, é importante na produção de célula sanguíneas (altamente vascularizado), reserva de alguns minerais e gordura.
· Matriz extracelular 
· Total de 319 ossos (longos achatados, cuboides, irregulares)
Osso é divido em:
Microscopicamente:
· Tecido primário
· Tecido Lamelar
Macroscópicamente:
· Cortical (encontrado nas extremidades)
· Esponjoso (encontrado na regiões de metáfises, e epífise e centro (diáfise)
· Periósteo (camada fina, camada mais superficial)
· Endósteo (camada mais interna)
Anatomia:
· Epífises (distais e proximais)
· Metáfises (transição entre a epífise e diáfise)
· Diáfise (região mais central)
Fisiologia
· Ossificação Intramembranosa:
· Ossos chatos (crânio é um osso chato);
· Ocorro a partir de uma núcleo de ossificação que vai se expandindo de forma excêntrica, ate que se encontra com outros núcleos e se juntam formando uma placa óssea;
· Ossificação Endocondral:
· Cartilagem hialina -> Matriz óssea;
· Crescimento longitudinal dos ossos longos;
· Ciclo de crescimento bifásico.
· É a ossificação que acontece nos ossos longos (fêmur, tíbia, radia e ulna...), é quando as células mesodérmicas (primeira celular que se diferenciam), são produtoras de cartilagem, sendo um processo muito mais lento que intramembranosa, o osso vai se formar a partir de um molde de cartilagem para depois se solidificar, e se formar de forma longitudinal por conta das placas de crescimento (seta verde), ocorre de forma bifásica : ciclo rápido ( primeiro meses o filhote crescer rápido, primeiras 20 semanas de idade) segundo ciclo (maturação óssea) se dá próximo a 48 semanas ( 5 meses até um ano e pouco de vida);
· Ossificação é diferente de consolidação:
Ossificação: processo de formação dos ossos
Consolidação: Reestabelecimento de uma lesão
Exame Ortopédico
· História (se for trauma, que tipo de trauma, se o tutor viu ou não)
· Observação (se consegue debulhar ou não, se tem assimetria de membros, edema)
· Palpação
· Flexão / extensão
· Exames específicos
· Raio-X (na maioria das bvezes já é o sufuciente para o fechamento de dignostico);
· TC e RM (raro usar esses exames);
Observação / Inspeção (exame físico):
◦ Estação x Tempo 
◦ Marcha x Claudicação x Ataxia
◦ Observação do membro afetado
◦ Sentar / levantar (como ele senta levanta)
◦ Subir /descer
◦ Estado corporal
Palpação
· Iniciar de distal para proximal (Da ponta do membro para cima)
· Avaliar dor
· Avaliar aumento de volume
· Temperatura
· Flexão / extensão /lateralização
· Crepitação
· Dor
· Instabilidade
· Assimetria muscular
Se estiver quebrado, não ficar palpando, fazer uma analgesia para ele
Suporte a vida
ABC trauma: visa principalmente descartar qualquer lesão que possa ser considerada emergência (risco eminente de morte).Se tiver hemorragias por exemplo, tem que tratar isso antes de tratar o trauma.
Trauma neurológico
Trauma abdominal
Trauma urinário
Trauma ortopédico
Obs.: Normalmente os ossos longos não vai gerar emergência.
Faz o exame físico completo, avaliar o animal completo, faz a anamnese completamente e depois disso partir para o exame complementar que na maioria das vezes é raio x, tem que fazer uma boa analgesia antes de mandar o paciente para o exame.
Tem que ser no mínimo em duas projeções:
Só olhando uma projeção o tratamento seria com tala, já tendo duas a conduta muda para cirurgicamente.
Tratamento
Qual melhor escolha? Tala, cirurgia
Biomecânica das fraturas
Deformidade elástica (primeiro passo da lesão)
◦ Ao retirar a força ele volta a forma normal
◦ Limite elástico: o objeto perde a capacidade de voltar a forma normal (microfratura)
Deformidade plástica (segundo passo da lesão)
◦ O objeto sofre deformação progressiva permanente, a força ultrapassa o limite elástico, e a estrutura sofre uma deformação progressiva e ruptura;
Fratura
· O osso é incapaz de resistir a deformidade e se rompe
· F= m X a ( é uma formula de física para exemplificar e explicar o resultado da força em um gato e um em um dálmata grande)
· Velocidade baixa:
· Fratura simples e pouca energia, pouco dano aos tecidos adjacentes (musculatura, vascularização, inervação). 
· Velocidade alta:
· Múltiplas ou cominutivas linhas de fraturas, muita energia, muito dano ao tecidos adjacentes;
Forças que atuam nas fraturas
São forças que constantemente estão sendo exercidas naquela região não somente na hora da lesão, e sim também depois. Por isso que precisa neutralizar qualquer força que está sendo atuada ali naquela lesão, e para que o osso não fique se movimentando e consiga se consolidar. 
1)Arqueamento (força de arqueamento: é diferente de flexão, o centro tem a deformação, nessa região tem tensão nessas estruturas, e vai ter compressão dessas estruturas, osso não resiste bem a forças de tensão, por isso é comum ter fratura no centro);
2)Torção (força de torção, uma extremidade de um osso vai para o lado e outra para o outro);
3)Axial 
◦Compressão (quando o vetor de força da ponta para o centro do osso, como se fosse amassar uma lata de refrigerante);
◦Distração/Tensão (quando o vetor de força vem do centro para extremidade, afasta as duas extremidades);
Classificação das Fraturas 
Descrição –Tratamento – Prognóstico
Causa
· Comunicação com meio externo
· Localização, morfologia, direção
· Estabilidade e redução
Causa: dois tipos de causa de fraturas
· Trauma
· Fraturas patológicas (doença primeira que levou a fragilidade óssea e que levou a uma fratura sem a necessidade de um trauma);
· Hiperparatiroidismo
· Neoplasia (mais comum)
· Cisto
· Osteomielite
É importante saber a causa para tratar a causa de base, e definir o tratamento.
Causa em relação com a comunicação com o meio externo
Fechada – o osso não tem comunicação com o meio externo
· Aberta – lesão de tecido mole e o osso se comunicou com o meio exterior
· Grau I – 
· fraturas de baixa energia, 
· fratura/traços simples (de dentro para fora - a pontinha do osso que perfura a musculatura e a pele), 
· o fragmento osso pode ser visível ou não (perfura a pele e volta),
· são feridas pequenas (menor que 1cm) 
· tem pouco comprometimento dos tecidos adjacentes, 
· sendo muito comum em rádio e ulna e tíbia e fíbula porque são regiões que tem pouco recobrimento de tecidos moles.
· Grau II – 
· fratura de media energia, 
· simples ou cominutiva, 
· a feridas já ocorre de fora para dentro, ou seja, o próprio trauma que levar a ferida dos tecidos moles,
· já vê lesões maiores que 1 cm,
· já vai acometer mais os tecidos adjacentes (pele musculatura),
· pode ter presença de corpos estranhos pelo/grama por exemplo
· Grau III – 
· alta energia, 
· exposição evidente de tecido,
· perda importante de tecidos, 
· lesão neurovascular (lesão de nervos e vasos sanguíneos), 
· subdivido em A, B C.
Morfologia/Extensão (Fraturas):
· Incompleta:
· Galho verde (muito comum em animais jovens, por não ser um osso com a mesma densidade que um osso de um adulto);
· Fissura (quando só tem uma trincada no osso);
· Completa (as duas corticais foram acometidas)
· Simples (quando o osso tem uma linha de fratura e dois fragmentos ósseos);
· Múltipla (mais de uma linha de fratura, porém são fragmentos que consigo reconstruir na coluna óssea);
· Cominutiva (tem mais de uma linha de fratura, só que tem um monte de pedacinho ósseo, não consegue formar de novo a coluna óssea);
· Localização:
 
· fraturas epifisárias 
· Metafisárias
· Diafisárias 
· Fisárias (acontece bem na linha de crescimento)
· Direção:
· Transversa (--)
· Obliqua (/)
· Espiral (dá uma volta 360º e volta do osso) 
· Segmentada (tipo de fratura múltiplas, também é chamada de fratura butterfly, como se destacasse um triangulo do centro do osso)
· Compressão (comum em linha de crescimento, vertebra)
· Avulsão (fraturas que ocorrem quando tem inserção de ligamento e tendão) exemplo: fratura que acontece na tuberosidadetibial, onde tem um ligamento patelar que sai da patela e se insere da tuberosidade tibial nos animais jovens na tuberosidade tem a linha de crescimento, sendo muito comum ter uma fratura na tuberosidade tibial, no calcâneo também é comum acontecer;
Classificação de Salter -Harris – fraturas fisárias (fraturas na linha de crescimento, ou seja, fraturas em animais jovens)
São subdivididas em seis tipos:
Tipo I- Acontece exatamente na linha de crescimento
Tipo II- Acomete a fise e a metáfise do osso
Tipo III- Acomete a fise e epífise
Tipo IV- Acomete a fise, a metáfise e a epífise
Tipo V- Fratura por compressão
Tipo VI
Fratura que tem compressão de um lado e distração do outro tendo uma assimetria da linha de crescimento 
Estabilidade 
Fratura estável: mantém o alinhamento estável
Instável – Perda do alinhamento
Redução
Reposicionar o osso no seu respectivo lugar
· Redutível –Prevenir deformidade angular e rotação
· Não redutível –Manter eixo longitudinal e alinhamento (fratura que tem vários pedacinhos espalhados);
PROVA – RAIO X PARA CLASSIFICAR A FRATURA
Fratura traumática, de baixa energia, completa, traço simples, obliqua curta (se por transversa na prova a prof aceita), possivelmente fechada, redutível, instável, é diafisária. 
Tratamento
Objetivos (Pegar no slide)
· Restaurar a função óssea e tecidos adjacentes
· Neutralizar as forças que atuam na fratura
· Estimular e promover cicatrização óssea 
· Minimizar os danos vasculares
· Retorno precoce função do membro
Fatores que afetam o prognóstico
· Paciente (idade, saúde, etc...)
· Classificação da fratura
· Aberta e alta velocidade
· Duração da injúria
· Proprietário
· Escolha adequada do tratameto 
Interferência na cicatrização
Fatores biológicos:
· Localização
· Suporte sanguíneo
· Lesão de tecidos moles
Fatores mecânicos:
· Estabilidade dos fragmentos ósseos
Cicatrização óssea
CLÁSSICA (SECUNDÁRIA)
1) Hemorragia e coágulo da fratura
2) Inflamação
3) Formação calo fibrocartilagíneo
4) Calo
5) Remodelamento do calo
PRIMARIA (ocorre quando tem pequenas falhas de ossos estáveis)
Remodelamento de calo
◦ Lacunas pequenas e estáveis
◦ Quase sem reabsorção óssea
Para que tenha a consolidação primaria, precisa ter esses três itens:
· Traços simples de fratura
· Estabilidade absoluta
· Compressão interfragmentária
Consolidação Primária
Linha de fratura (seta vermelha) transversa e simples, redução anatômica, comprimir interfragmentária (a fratura está bem juntinha), e não vai ter a formação do calo ósseo, tem mínima reabsorção óssea 
Consolidação secundaria 
· Primeira fase: Primeira semana: tem a fase hemorrágica e inflamatória da fratura, tendo a formação de um hematoma (sendo a primeira fase da cicatrização);
· Segunda/Terceira fase: Segunda/Terceira semana: no lugar do hematoma vai ter a formação de um calo fibrocartilaginoso, (acontece de 15 a 20 dias após a fratura);
· Calo fibroso não aparece no raio x porque não é tecido calcificado, ou seja, se faz uns raio x em um animal que teve fratura 15 dias depois e não vê nada, não é preocupante, a não ser que você estivesse esperando uma consolidação primária;
· Quarta fase é a formação do calo ósseo propriamente dito (a partir de um mês de fratura- 4 a 16 semanas); calo ósseo é um tecido desorganizado;
· Remodelamento/remodelação (Ultima e quinta fase) pode durar meses (além de 16 semanas) dependendo da extensão dessa fratura: o osso tem a capacidade de regeneração sendo um processo mais lento;
Redução de fratura
Reorganização dos fragmentos ósseos, ajustando/restaurando o alinhamento do membro;
 Redução anatômica – reposicionamento perfeito dos fragmentos, quando não dá se preocupa em restaurar o alimento e posição do membro.
Redução fechada (Reposicionar ou reavaliar os fragmentos sem visualizar)
◦ Não há exposição óssea
◦ Preserva tecidos moles e vascularização
◦ Dificuldade de obter redução perfeita
Vantagens: preservar os tecidos moles, a vascularização, e o coagulo
Desvantagem: dificuldade de obter a redução perfeita
Indicações:
· Fraturas alinhadas
· Fraturas em galho verde (incompleta)
· Fratura cominutiva (porque, não vai conseguir reposicionar os fragmentos perfeitamente, então não precisa abrir, vai colocar um pino paralelo a linha articular do cachorro, tracionar e alinhar o pino, para fixar sem mexer no foco de fratura – chamado de Don´t touch)
· Fraturas abaixo do cotovelo e joelho
Redução Aberta
· Visualização
· Aplicação direta de implantes
· Desvantagem: Trauma vascular iatrogênico e maior chance de infecção
Indicação
◦Fraturas articulares
◦Fraturas anatomicamente redutíveis 
◦Fraturas cominutivas “Don’t touch” (Abrir reduzir, colocar placa, mas não mexer no foco de fratura – chamada de open but don’t touch)
Métodos de Estabilização
· Coaptação externa (método por aproximação)
· o Bandagem/ Tala
algodão ortopédico em volta do membro, atadura e depois a tala (não colocar direto na pele porque vai machucar o paciente).
Obs.: não são todos os pacientes que podem ser feitos coaptação externa.
· Imobilizar no mínimo duas articulações: uma acima e uma abaixo da fratura;
· Ossos distais ao cotovelo e joelho: só pode fazer a coaptação externa (tratamento com tala) abaixo do joelho e abaixo do cotovelo porque se colocar a em cima (por exemplo fêmur) tem muito tecido mole, muscular ao redor e a tala não vai conseguir neutralizar as forças, não é indicado acima do joelho e acima do cotovelo (como tratamento no caso)
· Coaptações:
· Muleta de Thomas??
· Bandagem Robert Jones
· Tala em espiga
Em qual tipo de fratura se coloca coaptação externa?
· Fratura fechada abaixo do cotovelo e joelho
· Fratura redutíveis e estáveis
· Fraturas de consolidação rápida, ou seja:
· Pacientes jovens
· Fratura incompleta
· Fratura por compactação/compressão
· Fratura em único osso de conjunto (rádio-ulna, tíbia-fíbula, metatarsos e metacarpos)
· Quando remover a coaptação externa?
Depois que o raio x mostrar que teve formação do cola ósseo, 
Quando o tutor perguntar quanto tempo fica com a tala? não sei, pode ficar com tala 40/60 dias depende da consolidação óssea do animal. E o animal vai ficar com o colar elizabetano o tratamento todo, porque vai coçar e ele vai lamber/morder e vai umedecer a tala e forma dermatite (não pode tomar banho, tem que fazer repouso), porque pode virar um caso de cirurgia, então dependendo do tutor e animal já indica cirurgia.
Fazer raio x controle, e só remove a tala quando estiver consolidado.
· Imobilização óssea – osteossíntese
· Pino
· Fixador externo
· Placa
· Compressão
· Cerclagem
· Parafuso
Métodos de Osteossíntese 30/08/21 (métodos cirúrgicos de estabilização das fraturas)
Tipo de osteossíntese
Anatômica
· Redução dos fragmentos;
· Trauma vascular maior;
Biológica
· Não redução dos fragmentos;
· Manter comprimento e eixo ósseo (alinhamento das articulações);
· Não tocar no foco de fratura (para preservar o início de consolidação);
As fraturas cominutivas por exemplo vai ser feito a osteossíntese biológicas porque elas são irredutíveis.
Pinos Intramedulares
haste de metal aplicada intramedular 
· Início 1940
Vantagens
· Custo
· Equipamento (simples de ser colocado)
· Menor exposição
· Menor trauma vascular
Desvantagens
· Estabilidade mecânica (precisa neutralizar as quatro forças:, torção, as axiais: compressão e distração), só vai neutralizar as forças de arqueamento
· Associação de técnicas (para neutralizar as forças não neutralizadas):
· PIM (Pino Intramedular) + cerclagem;
· PIM + FE;
· PIM + Tie in;
· PIM + Placa
Haste bloqueada- Ele vai dentro do canal medular, mas tem dois parafusos que passam por orifícios da haste, para assim neutralizar as outras três forças 
É cara porque precisa de vários matérias e instrumentos adequados, já que os cirurgiões operam animais de por xemplo 2 kg até 25 kg.
Aplicação:
· Furadeira (150rpm) x Manual;
· 60 a 75% do canal medular diáfise;
· N° de pinos;
· Sepultamento;
· Normógrado x Retrógrado
· Periostio (camada mais superficial), parte que vai dar arrigação para o osso calcificar.
Colocação dos pinos
·Palpação
· Incisão da pele
· Tunelização em tecidos moles
· Perfuração com baixo rpm (pre perfuração?)
· Diminuir tensão entre o pino e a pele 
· Evitar grandes masas musculares
· Não colocar em incisão cirúrgica
· Barra conectora o mais próximo possível da 
pele
Contra indicação do pino intramedular:
Como ele tem que entrar por alguma extremidade óssea
Para não lesionar as articulações do paciente, precisa entrar em alguma extremidade óssea que não gere prejuízo como pegar a articulação.
Então sempre entrar em extremidades sem superfície articular
O rádio não tem extremidades sem superfície articular, por esse motivo não coloca pino intramedular no radio porque não existe superfície óssea em extremidade para a colocação.
Fratura distal de fêmur 
Classificação dessa fratura: salter harris tipo I (fraturas fisarias que acometem a linha de crescimento do paciente, exatamente em cima da linha de crescimento).
Pino cruzado: Um pino de lateral para medial, e outro de medial para lateral – cruzando-os, neutralizando a rotação e as forças axiais.
Resultado pós cirurgia:
Obs.: Pino cruzado não é só para salter harris, mas é muito usado em salter harris
Fratura em colo femoral – também usa pino cruzado
Cerclagens
Aposição e compressão de fragmentos
➢ Implante secundário
➢ Tipos
· Cerclagem
· Hemicerclegem
· Interfragmentária
· Banda de tensão
A) O anel de cerclagem (são implantes secundários, para que aja consolidação eles têm que estar junto com algum tipo de implante) é colocado em partes diafisarias de ossos longos
Aplicação do anel de cerclagem
· Diâmetro adequado do fio de cerclagem (Fio de aço:
> 20Kg = 1,2mm e <20kg = 1,0mm)
· Redução anatômica em 360° (todos os fragmentos ossos precisam estar encaixados perfeitamente, a coluna óssea precisa estar reconsturida)
· Fraturas obliquas (o anel de cerclagem é usado principalmente em fraturas obliquas, e principalmente a longa porque uma das regras para que o anel de cerclagem funcione, é que o anel tem que passar perpendicular a linha de fratura, outra é regra que precisa de um número mínimo de dois anéis (três seria o ideal) com um espaço de um centímetro aproximadamente entre um e outro olhe na imagem);
· Mínimo duas (3 + adequado);
· 1cm entre cerclagens;
· 5mm de distância do foco;
· Não pegar tecidos moles;
· Perpendicular ao foco de fratura;
Tipos de anéis de cerclagem:
Os três tipos tem que seguir as regras acima
Na imagem da esquerda para direita: é do mais fraco para o mais forte
Sendo os dois últimos precisam de matérias específicos para serem colocados:
 só usa para essa cirurgia especifica usando esses dois últimos em especifico.
Falhas (cerclagens):
· Aperto inadequado
· Espessura inadequada
· Quantidade inadequada
· Material inadequado
· Mais de 2 fragmentos “galhos 
amarrados”
· Redução inadequada
Banda de tensão (nome da técnica, cerclagem é o nome do material usado)
fratura por avulsão
· Fratura de origem ou inserção de ligamento ou músculo (tuberosidade tibial é um exemplo).
· A tensão dos ligamentos separa os fragmentos
· Faz compressão da região do fragmento do foco
Fratura 
Banda de Tensão
Método de eleição para fixação de fraturas por avulsão ou osteotomias.
Distração (a lesão faz essa força) Compressão (a banda de tensão faz a força de compressão para neutralizar a força de distração);
Fratura
Em amarelo é o tendão de Aquiles (gastrocnemio) – articulação tibiotársica
É uma fratura por avulsão do calcâneo 
Pós operatório
Fixadores externos
· Implante que contém uma série de pinos trans ósseos incorporados a uma montagem extra corpórea;
· Fixadores externos podem ser Primários: neutraliza todas as forças que atuam nas fraturas ou secundários (associados a outros implantes)
Indicação de fixadores externos:
· Fraturas de ossos longos
· Fraturas abertas
· Osteotomias corretivas
· Redução fechada de fraturas cominutivas
· Artrodeses temporárias ou permanentes
· Não união óssea ou união retardada
CLASSIFICAÇÃO
· Fixadores lineares
· Tipo I A e B
· Tipo II
· Tipo III
· Híbrido (mistura de linear com o circular)
· Fixadores circulares ou Ilizarov
Fixadores lineares 
Tipo I A
· Unilateral e Uniplanar (a barra está de um lado e os pinos estão passando por um plano do osso)
· Pinos trans ósseos que passam de uma cortical a outra
Tipo I B
· Unilateral e Biplanar
· As duas barras vão estar do mesmo lado, tem os pinos em dois planos diferentes
Tipo II
· Bilateral e uniplanar
· Um pino passa por um plano
Tipo III
· Triplanar 
· Composto por três barras, os pinos podem ser colocados em vários planos
· E as barras são conectadas entre elas
Regras para fixadores lineares:
Rigidez e local de inserção de pinos
· Numero de pinos: linear tem que ter pelo menos três pinos em cada fragmento ósseo (proximal e distal a fratura, ou seja três pinos em cada)
· 25% do diâmetro do osso (avaliar diâmetro adequado desse pino (animal pesado – pino mais grosso/resistente);
· Os pinos devem estar a 2cm do foco de fratura (espaço entre o pino e a fratura);
· Posicionamento 70º
· A barra deve ter pelo menos o comprimento do osso
· Caso não se sigam essas regras dificulta a consolidação óssea
Tie-in: associa o fixador externo com um pino medular 
· · Segue-se as mesmas regras do linear 
Híbrido (mistura de linear com o circular) 
· Não se usa pino e sim fio 
· A tensão no fio de aço, faz o ficar rígido e resistente 
· Vantagem: dele é que se tiver uma fratura distal, não tem como colocar três pinos aí, então pode usar os fixadores lineares associada ao um anel circular, não usa só o circular porque vai sair muito caro.
· Desvantagem: O fixador circular é muito mais caro que os demais 
Fixadores circulares ou Ilizarov
· Estabilizar fraturas
· Distração e compressão
· Transporte de fragmento ósseo (1mm por dia): Enquanto ocorre a osteogênese (osso se desenvolve/cresce);
· Corrigir deformidades angulares e comprimento
Desvantagens:
· custo alto
· tutor precisa se dedicar muito ao paciente (por vários meses, indo todo dia a veterinário)
Radiografia se avalia os 4 A’s: alinhamento, aposição, aparelho e atividade
· Alinhamento articular (articulações estarem na angulação correta)
· Aposição óssea (redução anatômica, fragmentos tem que estar bem aposicionados, mesmo se não estiver bem aposicionado não quer dizer que a cirurgia foi mal sucedida)
· Aparelho (olhar como o aparelho está posicionado)
· Atividade óssea (no raio x de pós operatório de 30 dias tem que ver alguma atividade óssea)
Remoção do fixador externo (Quando tiver consolidação óssea – calo ósseo, raio x mostra isso – a cada 30 dias faz raio x para acompanhar a consolidação do osso)
· Cicatrização óssea
· Anestesia geral
· Soltar clamp
· Remoção dos pino
Placas e parafusos (são os implantes mais utilizados na clínica de pequenos animais) 
· Placas resistem a compressão, encurvamento, rotação e tensão - ele neutraliza todas as forças;
· Permite consolidação primária;
· É o método de fixação mais estável/ resistente e traz conforto ao paciente;
Placas: único cuidado é ficar em repouso
Parafusos 
Indicação 
Tipos de parafusos:
· Fixação de placa (função dos parafusos);
· Posicional / neutralização: parafuso que mantem um fragmento no local
· Compressão interfragmental (utilizado fora da placa): 
Parafuso Compressivo:
1. Perfuração da 1º cortical diâmetro maior
2. Perfuração da 2º cortical diâmetro menor
3. Medir profundidade (+2mm)
4. Passagem do macho (rosca) na 2º cortical
5. Escarificador na 1º cortical
6. Rosquear o parafuso
· Parafuso de neutralização/posicional: utilizado para manter o fragmento no lugar, posicionar no local correto 
· · Faz-se a perfuração das 2 corticais osseas com a broca do mesmo tamanho à medir a profundidade (2mm) à passagem do macho (rosca) à escarificar à rosqueado o parafuso. 
Parafuso Compressivo:
1. Perfuração das 2 córtices:
· Perfuração da 1ª cortical com diâmetro maior;
· Perfuração da 2ª cortical com diâmetro menor;
2. Medir profundidade (+2mm) (com um profundimetro que mostra o comprimento do parafuso que tem que ser usado);
3. Passagemdo macho (um instrumento que faz o desenho da rosca no osso)
4. Escarificar na 1ª cortical
5. Rosquear parafuso no osso
Função da placa
Placa de Compressão: 
· Gerar compressão entre os fragmentos 
· Utilizadas em fraturas transversas simples 
· Fará a compressão do fragmento 
· Coloca-se um parafuso e coloca o segundo parafuso descentralizado, pois puxará o fragmento fazendo compressão 
· Gera consolidação primária 
 Neutralização: 
· Neutralizar as cargas sobre o foco de fratura para proteger a redução;
· Usada em fratura segmentada (butterfly), Múltipla. 
· Essa placa protege/neutraliza cargas que se direcionam para o foco de fratura 
Apoio: 
Placa em Ponte: usada em fraturas cominutivas, onde não é possível redução anatômica. Não dá para reconstruir a coluna óssea. Só terá implante nas extremidades. (◦ Essa placa dá o efeito Ponte: Manter o comprimento e eixo ósseo sem redução dos fragmentos);
· Manter o comprimento e eixo ósseo sem redução dos fragmentos
Placa Bloqueada (é um tipo de implante, e a função varia com o tipo de fratura: Fratura transversa em diáfise óssea faz a placa compressiva
Fratura cominutiva usa a placa ponte/apoio) 
· Parafuso é rosqueado na placa (na placa convencional, ele faz a compressão na placa e osso, e não é rosqueado na placa)
Vantagens
· Placa sem contato com o osso (a cabeça do parafuso tem rosca);
· Menor agressão ao periósteo (pois não fica 100% em contato com o osso);
· Muito mais resistente mecanicamente;
· Requer moldar pouco;
· Pode ser usada na função ponte, compressiva e neutralização, assim como a placa sem bloqueio. 
Placas reconstrutivas
· São placas moldáveis
· Menos resistentes
· Neutra
· Parafusos cortical ou bloqueada
Rod Plate
Associação do pino com a placa
Nesse caso a função da placa seria ponte.
Obs.:
· Na placa tem que utilizar três parafusos em cada fragmento.
· Quando a placa é bloqueada pode usar dois parafusos, porque essa placa tem maior resistência.
· Se colocar um parafuso no fragmento da fratura não vai neutralizar a força, e vai ter uma rotação e vai perder o alinhamento.
Afecções Cirúrgicas do Ombro Canino 04/10/21
Anatomia da articulação escapuloumeral
Testes específicos para avaliar a articulação Escápulo-umeral l: rotação, abdução, 
Áreas de superfície articulação Escápulo-umeral: cabeça do úmero e cavidade glenoide (não cobre totalmente a cabeça umeral), sendo comum ter processos de instabilidade pela conformação óssea não contribuir tanto pra estabilidade articular, ela atinge a estabilidade através de outros componentes como: tecido mole (capsula articular, grupos musculares, ligamentos,) + conformação óssea
Em verde – principalmente nos cães da para palpar bem essa região da articulação escapuloumeral (parte do ombro), dando para sentir o acrômio (vai ser identificado através – ele pertence a região da espinha da escapula sendo a pontinha/finalzinho da espinha da escapula ) e o tubérculo maior, sendo dois pontos de referência.
Ligamento glenoumeral medial e lateral (em azul)
 
Em rosa- tendão do bíceps braquial - Se insere no musculo bíceps braquial
Em verde claro - Ligamento transverso, mantem o tendão do bíceps braquial na canaleta que tem no osso.
Componentes importantes na estabilidade articular: Infraespinhoso, capsular articular (amarelo)
natomia
• Estabilidade passivaMedial
lateral
· Ligamento Gleno-humeral
· Cápsula articular
· Conformação articular (cavidade glenóide)
❖ Tendão bíceps
Diferença de estabilidade ativa e passiva:
Estabilidade passiva: estruturas que promovem estabilização sem gasto de energia (ATPS), sendo eles: conformação óssea (cavidade glenóide), ligamentos Ligamento glenoumeral medial e lateral
Tendão do bíceps não é considerado como um estabilizador passivo
Ativa: vai gastar energia para estabilizar: sendo os músculos: • M. infra-espinhal M. supra-espinhal, M. subescapular, M. deltoide, M. redondo maior, M. redondo menor e M. peitoral superficial.
Anatomia
• Estabilidade ativa
• M. infra-espinhal
• M. supra-espinhal
• M. subescapularPorção escapular
Porção acromial
• M. deltoide 
• M. redondo maior
• M. redondo menor
❖ M. peitoral superficial
Exame do ombro
· Identificação das estruturas anatômicas: aumento de volume, assimetria
· Reconhecer a amplitude de movimento: flexão e extensão, abdução e rotção
· Goniômetro – usado para ver a amplitude de movimento 
Colocar o goniômetro: uma Eixo da espinha da escápula, e a outra eixo do úmero, vai gerar um grau de extensão e flexão:
Flexão: leve o úmero em direção caudal (ao bumbum do paciente)
Extensão: Leve o úmero em direção cranial ( a cabeça) 
Realizar testes clínicos
• Avaliar massa muscular
• Goniometria
• Movimento de abdução (32°)
• Rotação externa e interna (20°)
• Teste de extensão do Bíceps: é importante para avaliar sensibilidade no tendão do bíceps, e avaliar instabilidade do tensão (ele pode luxar e sair da posição correta) - faz esse teste na hiperflexão do ombro – úmero em direção caudal
• Bíceps “pinch“ test – palpação do tendão do bíceps 
movimento de extensão – angulação de 160 graus
 
Movimento Flexão do ombro – vai estender o tendão do bíceps braquial 
Palpação do tendão do bíceps braquial 
Se o cotovelo não ficar semi flexionado (estender e ficar reto) quer dizer que tem a instabilidade do tendão do bíceps (luxou, ficou instável de alguma forma).
Tendão do bíceps e músculos braquial em verde – 
Abdução – enquanto faz a abdução faz a palpação do acromio 
Afecções do ombro
• Osteocondrose- osteocondrose dissecante
•Instabilidade medial do ombro
• Tenosinovite bicipital
• Tendinose do mm. Supraespinhoso Ou infraeespinhoso
• Contratura do mm. infraespinhoso
• Doença articular degenerativa (artrose) – na maioria dos casos vem como a consequência de alguma afecção 
Osteocondrose – osteocondrose dissecante
Definição: Distúrbio na ossificação endocondral (ossos longos), chama-se endocondral – porque primeiro vem um molde cartilagíneo e depois vai ter a diferenciação óssea, então o perfil dos pacientes que vão ter essa doença vai ser: filhotes, não vai diagnosticar osteocondrose em um cachorro de 10 anos e sim de 10 meses. Inicia -se se entre 4 a 8 meses de idade, podendo ter sinais um poucos mais tardios e o principal sintoma é claudicação, que vai ser exacerbada a pós exercício físico, na grande maioria dos casos é bilateral.
Causa:
· Hereditariedade
· Excesso de peso
· Excesso de energia na
· alimentação
· Excesso nutricional (cálcio e fósforo)
Sintomatologia: Claudicação unilateral MT : 27 - 68% bilateral
Exame físico
· Amplitude de Movimento Passiva
· Dor Hiperextensão (chorar, tentar morder, retrair o movimento)
Exames complementares
Diagnóstico por imagem pode ser feita pelos dois, ou um ou outro:
· Radiografia
· Tomografia
Retenção cartilagínea durante o processo de formação endocondral:
Cartilagem – tecido roxo – a característica histológica da cartilagem Hialina (sua função é proteção do atrito entre osso com osso, facilitar os movimentos e sem inervação, porque sua função é proteger a superfície óssea de atrito, absorver impacto, para que posso haver o movimento sem que haja dor).
Quem nutre as células da cartilagem é o liquido sinovial (produzido pela sinovea), para ocorrer a nutrição precisa do movimento articular
Osteocondrose- é a retenção de cartilagem, durante a ossificação endocondral, durante do molde cartilagíneo, ao invés de ter a diferenciação da cartilagem em osso, vai permanecer cartilagem
Fisiopatologia
 a parte roxa vai ser muito maior, e não vai ocorre nutrição da parte de baixo, e as celular vão morrer, e a cartilagem vai se separar do osso subcondral, osso vai ficar solto da cartilagem 
Filhotes grande (exGolden): e essa cartilagem vai sofrendo muito impacto, e ela acaba rachando tendo a osteotocondrite dissecante, quando o flap de cartilagem se solta, vai ter dor, hemorragia, o flap pode se soltar completamente e começar a lesionar outras áreas da articulação. 
o da esquerda é o normal
Em amarelo é o disco de crescimento
o da esquerda é o normal
Macroscopicamente – vistono raio x -> na superfície articular – a cabeça umeral visto uma falha de osso subcondral
Obs: Cartilagem não regenera
Como tratar?
Tratamento:
Remoção do flap que está solto, ou que não tenha se soltado completamente, existem duas formas:
· Artrotomia – abrir a articulação
Ou
· Artroscopia – inspeção através de uma câmera com uma fibra ótica – a limitação é que muitas vezes não consegue retirar o flap pelo o espaço ser pequeno
Depois que tira o flap de cartilagem solto, é feita uma curetagem do osso subcondral, para ter cicatrização precisa ter células, chegando no local da lesão para formar uma fibrose, é para sangrar, vir células e formar uma fibrose/ processo de cicatrização (um reparo, para proteger aquela área).Mas não vai voltar a ter cartilagem naquela região e sim uma fibrose protegem a aquela área.
Depois fazer um manejo clínico –
Manter a massa muscular bem desenvolvida
Não deixar ter excesso de peso
Para prevenir a progressão da degeneração, porque ele vai continuar tendo artrose, então tem que minimizar a sua progressão.
Instabilidade Escápulo-umeral (afecção bastante frequente em cães, de esporte e trabalho)
• Luxações congênitas (má formação da cavidade umeral, cavidade glenoide por exemplo, comum em raças mini toys)
• Luxações adquiridas Medial (a mais comum)
Lateral
Cranial
(traumas, leva a ruptura de tendão, capsula articular)
• Sub-luxações
Instabilidade medial do ombro (instabilidade escápulo-umeral)
· Predominantemente em cães: lembrar que cães que 60% do peso é apoiado em membros torácicos, o que gera uma sobrecarga nesses membros, gerando a um desgaste de estruturas e tecidos
· Cães de medial idade (adultos);
· Normalmente são cães, de médio e grande porte;
· Cães de atividade física intensa (de esporte por exemplo);
Insuficiência/ mal funcionamento de alguma dessas quatro estruturas (estabilizadores passivos da articulação):
· Ligamento Glenoumeral medial
· Tendão do mm. subescapular
· Cápsula articular
· Tendão do bíceps 
· Conformação óssea 
Obs.: sempre que tem uma insuficiência dessas estruturas vai levar ao aumento da amplitude de movimento da abdução, aumento a angulação (valor de referência 30/32 graus)
Sintomatologia
Claudicação intermitente, (leve ou severa até uma impotência funcional) ou impotência funcional
Flexão cotovelo, abdução e rotação externa
No exame físico: aumento da amplitude de abdução
Exame físico (o diagnóstico é pelo exame físico, pelo teste de abdução)
Abdução (o normal é 30/32 graus) – vai dar um grau maior
Animal em decúbito lateral 
Abdução: Ver a posição do úmero em relação ao eixo da escapula, se por exemplo fazer um ângulo de 50 graus já é um aumento da amplitude de abdução, ou seja, ele tem a instabilidade escapulo umeral 
Exame radiográfico – é um exame complementar
A instabilidade é uma afecção dinâmica, e o raio x é estático, é difícil detectar alteração, mas se o raio x estiver normal não pode descartar uma instabilidade, ou seja, o diagnóstico é pelo exame físico (teste de abdução).
Tratamento
Conservador:
Exemplos:
1) Paciente jovem que sofreu um trauma (Queda), e depois apresentou uma impotência funcional (nem apoia o membro no chão) do membro torácico direito. Anteriormente ao trauma ele apoiava normalmente.
No exame físico foi avaliado uma luxação traumática: ou seja, os componentes estabilizadores romperam (total ou parcialmente) de uma forma aguda
Tratamento:
Pode anestesiar e reduzir essa luxação (reposicionar a cabeça umeral na cavidade glenoide)
Quando o paciente acordar e colocar o peso dele nessa pata novamente, vai luxar novamente, então tem que reduzir essa luxação e fazer uma tipoia de Velpeau para que ele fique um bom tempo sem colocar carga nesse membro, para não luxar novamente
Cotovelo e carpos flexionados para não colocar carga no membro
Vai ficar pelo menos 4 semanas com essa tipoia, para esses tecidos lesionados façam um processo de fibrose/cicatrização para reestabelecer a estabilidade articular
O problema de manter o paciente imobilizado: o que vai acontecer com esse membro é uma atrofia muscular, e a musculatura é muito importante na estabilidade escapulo umeral
2) Claudicação crônica (foi piorando gradativamente) até que o membro luxou completamente, então a etiologia não vai ser traumática, sendo crônica
Então a tipoia de Velpeau, porque as estruturas não tiveram uma ruptura aguda e tiveram um processo degenerativo, e colocando a tipoia vai gerar atrofia muscular, e vai instabilizar ainda mais esses estabilizadores, ou seja, só vai piorar o caso.
Tratamento
Então ele tem que fazer fisioterapia para fortalecimento muscular e impedir fibrose, tratamento anti inflamatório. Se não melhorar, indicar cirurgia.
Tratamento - Estabilização cirúrgica
Técnicas com sutura extra capsular (por fora da articulação, para mimetizar os componentes da estabilidade passiva)
· transposição do tendão do bíceps (medial ou lateral); rompe o ligamento transverso, modifica o local do tendão e fixa ele com um parafuso- para melhorar a estabilidade articular;
· Transposição medial da inserção do M. supra- Espinhal;
· Embricamento da cápsula articular (é uma sutura feita na capsula articular para deixá-la mais justa na articulação);
· Artrodese do ombro (é quando fusiona/trava uma articulação na posição anatômica e paciente não vai ter mais o movimento articular);
· Ressecção da cabeça umeral e porção da cavidade glenoide;
Tenosinovite bicipital
É uma afecção decorrente a um processo inflamatória do tendão do bíceps e da sua bainha.
É considerada a segunda causa mais conhecida de afecção no ombro dos cães.
Causas: 
· Afecções articulares pré-existentes
· Trauma
Processo inflamatório X degenerativo: é uma alteração inflamatória degenerativa do tendão
A provável etiologia desse processo inflamatório e degenerativo é um uso excessivo da musculatura, principalmente cães de alta atividade, salto, movimentos rápidos, impacto, que levam a processos de micro traumas repetidos, ali na região do tendão e essa sobrecarga vai causando uma injuria das fibras sem que ocorra uma ruptura completa do tendão, mas vai gerando um processo degenerativo. Se região do tendão não for tratada de maneira adequada, ou seja, com repouso, uso de anti inflamatórios, as áreas adjacentes vão sendo atingidas por essa inflamação e essa degeneração que podem levar a ruptura do tendão, pode levar a falta de vascularização do tendão, aumentando ainda a lesão e levando a doença articular degenerativa. 
Observada em:
· Cães de médio e grande porte, meia idade e não existe sexo pré disposto:
· Raças:
· Labrador
· Rottweiler
· Cães de corrida
· Cães adultos
· Cães de Alta atividade – que levam a processos de micro traumas e a sofre carga vai causar uma injúria das fibras sem que ocorra o rompimento do tendão, mas vai causando um processo degenerativo. E se não for tratado, tiver o repouso vai levar a doença articular degenerativa;
· Pode ser secundaria a outras doenças da articulação como a osteocondrite dissecante (por ter um processo inflamatório crônico dentro da articulação); 
Histórico:
· Claudicação exacerbada, durante e após atividade física;
· Dor importante na palpação direta do tendão – faz o alongamento (flexão do úmero) e nesse movimento fazer pressão na região de sulco (na foto onde o dedo está em cima);
Tendão do bíceps passa por essa região (sulco intertubecular), e vai em região medial até o bíceps braquial
Diagnóstico:
• Exame clínico – teste do bíceps
• Exame radiográfico (não mostra o tendão, mas mostra algumas alterações) –presença de osteofitos no sulco intertubercular (em situações crônicas) artrografia 
Presença de Osteócitos no sulco 
• Ultrassom – é mais eficiente porque é pouco invasivo e avalia o parênquima (tecido do tendão) – Dando para avaliar o tecido em repouso ou em movimento, se está rompido parcialmente ou não, luxação do tendão e ecogenicidade das fibras tendíneas.
Tratamento:
clínico:
•Infiltração intra-articular – de corticosteroides – pode ser feito guiado por ultrassom:
(acetato de metilprednisolona: 20-40 mg/cão)
•Anti-inflamatórioVO
•Repouso – de pelo menos seis semanas 
•Fisioterapia: para evitar fibrose
Tratamento: cirúrgico – tenotomia X tenodese
Em situações muito crônicas que pode ter a calcificação ou rompimento do tendão o tratamento cirúrgico pode ser indicado.
Tenotomia – quando tem áreas de calcificação, remove as partes calcificadas do tendão.
E depois faz a fixação do tendão no osso com um parafuso (tenodese). Com a tenodese ele não vai perder o movimento, mas vai ter certa limitação.
Obs.: o animal não perde o movimento 
A) Tenotomia
B) Tenodese
Tendinose do M. Supra-espinhoso (não é comum)
É uma degeneração da região do musculo supra – espinhoso.
Teoria vascular:
A degeneração ocorre por um processos de traumas repetitivos.
região do musculo supra – espinhoso passa por uma isquemia e degeneração fibrocartilaginosa
Teoria mecânica: trauma repetitivo (Comum em cães de atividades muito intensa: cães de esporte/trabalho)
Sintomatologia: unilateral, mas pode ter apresentação bilateral
Exame físico
teste do bíceps (-) – não vai ter dor – é assim que diferencia da Tenosinovite bicipital
Exames complementares
Radiografia – calcificação na inserção muscular
 Ultrassom – tendão do ecogenicinoso – rompimento de fibra. Maior ecogenicidade 
Tratamento:
clínico:
• repouso e AINES – 6 semanas
• infiltração articular
• Shockwave
Cirúrgico – tenotomia longitudinal e ressecção
Contratura do M. Infra-espinhoso
Causa: trauma (por esforço)
Sintomatologia: unilateral
Exame físico
Amplitude de Movimento Passiva – alteração: paciente fica constantemente nessa posição (abdução de membro):
Exames complementares
Radiografia
Tratamento
Repouso, uso de anti inflamatório e fisioterapia.
A displasia coxofemoral também ocorre em pacientes de pequeno porte e também ocorro em gatos (sendo relativamente comum)
Dia 08/11/21
 Afecções de quadril
- Os pontos de referência anatômicos para palpação são: tuberosidade isquiática, asa do íleo, púbis, trocanter femoral (área de bastante presença de musculatura, mais difícil palpar) 
- Estabilizadores passivos da articulação coxofemoral: 
· Conformação óssea 
· Capsula 
· Ligamento femoral 
- Estabilizadores ativos da articulação coxofemoral: 
· Musculatura (glútea, quadríceps, etc) 
- Quando se coloca o animal em decúbito lateral, palpa-se o trocanter maior, juntamente com as estruturas da pelve (isquio, púbis e asa do íleo) 
- A borda acetabular dorsal é quem limita a cabeça femoral, quando se exerce a força do solo no membro 
- Displasia coxofemoral: 
· A displasia coxofemoral é uma anormalidade do desenvolvimento ou crescimento da articulação coxofemoral, caracterizada por INSTABILIDADE, ALTERAÇÕES MORFOLOGICAS DO ACETABULO E CABEÇA E COLO DO FEMUR, as quais se desenvolveram ao longo do primeiro ano de vida, conduzindo a fenômenos de deficiência funcional ao final de um período variável. 
· A base da doença é genética, para que ela aconteça tem que existir o fator genético envolvido (não é qualquer artrose no quadril, que é displasia. Mas a displasia inevitavelmente desenvolve artrose)
· Patologia multifatorial: além da genética, outros fatores influenciam para desenvolvimento da doença, como: 
· Taxa de crescimento e processo de ossificação
· Nutrição
· Musculatura pélvica
· Biomecânica articular (ângulo de inclinação e anteversão da cabeça e colo femoral) 
· Distribuição racial 
· Poligênica 
· Doença de desenvolvimento 
· Uma conformação alterada da articulação, leva a uma má distribuição das forças que passam pela cartilagem, gerando uma inflamação crônica e deformidades maiores. Gerando assim artrose 
· A faixa etária do paciente diagnosticado precocemente com displasia coxofemoral é filhotes 
· A alteração conformacional e um mal funcionamento das estruturas estabilizadoras levam a luxação ou subluxação da cabeça femoral no acetábulo. 
· Ângulo de inclinação e anteversão:
· Inclinação: Ângulo formado pelo eixo anatômico (passa no centro do osso, do colo femoral e cabeça femoral)
· O encontro desses dois eixos, da um ângulo (135º) 
· Anteversão: visão como se estivesse olhando o fêmur de cima (traçando um eixo da cabeça, tangenciando a borda dos condilos femorais, também se tem um ângulo) = quanto maior o eixo, menor a coaptação (contato) da cabeça femoral com o acetábulo 
- Fisiopatogenia: 
· O paciente pode nascer com articulações normais para a idade
· A instabilidade articular se desenvolve até o 6º mês de idade 
· Essa instabilidade leva a um processo inflamatório crônico: sinovite, efusão articular, espessamento da capsula articular, desgaste anormal e erosão acetabular osteófitos e microfraturas (levando a um processo generativo) 
- Histórico e sinais clínicos: 
· Cães jovens (4-12 meses): redução da atividade, claudicação exacerbada por exercícios, dificuldade em levantar, subir escadas e saltar obstáculos, correr como “pata de coelho” (evitando afastar os membros), aspecto retangular dos membros pélvicos 
· Cães adultos (>12 meses): claudicação, atrofia muscular pélvica, hipertrofia muscular torácica (por jogar o peso para o membro da frente)
· Já começa a ter o processo degenerativo da doença 
- Uma vez que ocorre a degeneração, não existe mais nenhum processo curativo 
· Quanto mais precoce a descoberta, melhor é para o tratamento 
- Exame clinico: 
· Amplitude de movimento: flexão (pata em direção cranial – cabeça), extensão (pata em direção caudal – ao rabo), adução e abdução e rotação avaliar se tem crepitação (o paciente com displasia sentira dor nos movimentos de abdução e extensão (pois a cabeça femoral terá maior contato com a borda acetabular dorsal) 
· Frouxidão articular: manobras de ortolani 
· Com o paciente em decúbito lateral na mesa, faz-se o movimento de abdução e o mesmo tempo pressão na região do trocanter maior 
· Avalia a redução da articulação coxofemoral (faz redução da luxação ou subluxação, ouve-se um “clap” da cabeça femoral voltando para a região correta 
· Usada para saber se tem subluxação ou luxação 
· Nem todo paciente displasico terá ortolani positivo, mas todo paciente com ortolani positivo TEM DISPLASIA COXOFEMORAL 
· Exame de Barlow: com o paciente em decúbito dorsal na mesa, faz-se uma adução e ao mesmo tempo uma pressão dorsal. 
· A tendencia é se a cabeça femoral estiver dentro do acetábulo, sente-se ela luxar 
· Avalia a luxação ou subluxação (se existem também) 
· Manobra de Barden: manobra para avaliar a lacidez (frouxidão) do ligamento e da capsula articular
· Com o paciente em decúbito lateral, e com o dedo posicionado no trocanter maior, apoia-se uma mão na face interna da coxa do paciente, faz-se um movimento em direção a lateral 
· Se o paciente apresentar alguma lacidez, ocorre um distanciamento da cabeça femoral com o acetábulo, sente-se esse movimento com o dedo apoiado 
- Diagnóstico diferencial: descartam-se com exame físico 
· Ruptura do ligamento cruzado cranial 
· Osteocondroses
· Panosteíte
· Fraturas/luxações
· Doenças neurológicas: mielopatia degenerativa, síndrome da cauda equina 
- Exame radiográfico: 
· Projeção ventro-dorsal: neste posicionamento é possível avaliar o ângulo de Norbet (não pode ser maior que 105), arrasamento acetabular, ângulo de inclinação, osteoartrose (osteofitos) e deformidades degenerativas 
· Projeções em estresse (compressão-distração) – PENNHIP 
· Avaliação prognostica da ocorrência de artrose aos 4 meses
· OFA (organização criadora do método) - Lesões degenerativas após os 2 anos de idade
· 55% de falsos negativos pelo OFA apresentam DAD após os 5 anos 
· Avalia de forma quantitativa a frouxidão da articulação coxofemoral, mede a distancia de separação entre o centro da cabeça femoral ao centro acetabular. (gerando o índice de distração – DI), DI varia de 0 a 1. 
· Cães displasicos pela OFA tem DI > 0,3, o inverso não 
· Pode ser usado como diagnostico precoce 
· Da a resposta em caso de paciente que ainda não tem um processo degenerativo
· DAR view ou BAD
· A qualidade do exame é importantíssimo, e se obtem pela precisão do exame 
· Essa projeção usada não é boa para avaliar a estabilidadeda articulação, tendo em vista que é uma projeção estática em uma posição que não é fisiológica do animal 
Tratamento
Indicação do tratamento vai estar totalmente relacionada com a fase em que vamos diagnosticar a doença.
Conservativo (não cirúrgico) – paliativo (é um tratamento pensando em aliviar o desconforto de pacientes que tenha sintomatologia leves)
· Indicações: cães “pet” ou com mais de 12/18 meses, sintomáticos leve:
· controle de peso, exercícios de baixo impacto (que vão promover o fortalecimento da musculatura glútea, dos quadríceps e membros), anti-inflamatórios (usado quando necessário para o tratamento de dor) e condroprotetores (medicações que vão ajudar proteger e minimizar a evolução da artrose, que acontece inevitavelmente), implante de ouro, acupuntura, na fisioterapia incluindo terapias anti inflamatórias, analgésicas e de fortalecimentos.
· Explicar para o tutor que o paciente vai continuar sendo displasico e a tendencia é que a doença articular degenerativa evolua com o tempo;
Cirúrgico
Cirurgias de prevenção X Cirurgias de alívio 
Previnem a progressão Eliminam a dor (para dar 
da osteoartrose por conforto para o paciente).
aumentar a superfície de
contato articular (a superfície entre 						 a cabeça femoral e o acetábulo).
Cirurgias de prevenção
· Osteotomia tripla ou dupla da pelve
· Osteotomia intertrocantérica varizante
· Acetabuloplastia
· Sinfisiodese púbica juvenil
Sinfisiodese púbica juvenil – cirurgia de prevenção
Gerar cobertura acetabular sobre a cabeça femoral
Indicações:
· Jovens 4 a 6 meses de idade (porque depende do desenvolvimento/crescimento do paciente, para ter o resultado esperado);
· Profilático
· Eletrobisturi 
Durante a cirurgia vai ser feito uma abordagem do púbis do paciente, e com a utilização de um eletrocautério, vai cauterizar a região da sínfise (circulada na foto abaixo)
 
Quando cauterizar essa região de linha de crescimento (uma parte da sínfise púbica, as células vão morrer, gerando um fechamento precoce dessa região.
E assim a pelve do paciente vai começar a crescer em um ângulo diferente, fazendo com que mude a angulação do acetábulo, aumento a cobertura dele sobre as cabeças femorais.
É uma cirurgia simples, feita em 20 minutos, o problema é que a técnica tem que ser feita em animais jovens de 4 a 6 meses.
Osteotomia tripla ou dupla da pelve– cirurgia de prevenção
Obs.: É feito a dupla ou tripla, mas ambos têm o mesmo objetivo, só são maneiras diferentes de executar.
Rotação acetabular por sobre a cabeça do fêmur 
É uma técnica bem mais cruenta que a Sinfisiodese
Indicações:
· Paciente até 10 meses
· Ausência de osteoartrose
Contra-indicações
· Pacientes com mais de 10 meses
· Osteoartrose
· Arrasamento acetabular
Osteotomia tripla da pelve:
É uma cirurgia onde é feito três cortes na pelve (um no ílio, outro no ísquio e outro no púbis) para também mudar o formato/angulação do acetábulo, e fixa com uma placa.
Osteotomia dupla da pelve:
É uma cirurgia onde é feito dois cortes na pelve para também mudar o formato/angulação do acetábulo.
Cirurgias de alívio – essas técnicas cirúrgicas servem para tirar a dor (ou diminuir ou encerrar com a dor da articulação coxofemoral)
· Pectineomiectomia
· Denervação capsular
· Prótese total do quadril
· Amputação do colo e cabeça do fêmur
Denervação capsular - Cirurgia de alívio
Remoção das terminações nervosas da cápsula articular
Indicações:
Pacientes com dor em articulação do quadril - uma dor ocasionada pelo o processo degenerativo, pacientes que já tem espessamento de capsula, osteoartrose como na imagem abaixo:
É uma técnica que pode ser realizada nos dois lados, no mesmo tempo cirúrgico, porque não vai ser mudado nada estrutural da articulação, não vai retirar nenhuma parte do osso, não vai inserir nenhum tipo de prótese, então essa técnica não muda a estrutura da articulação, só realmente vai destruir a região de inervação.
Na hora da execução da cirurgia cuidado para não lesionar o nervo isquiático porque se isso acontecer o paciente perde a função desse membro.
O problema dessa técnica é não conseguir dizer o quanto esse paciente vai melhorar.
Prótese coxofemoral - Cirurgia de alívio
Substituição articular/total da articulação, substituição da cabeça, do colo femoral e do acetábulo.
Requer equipamentos muito específicos e uma alta curva de aprendizado, além de ser uma cirurgia de um custo muito elevado.
Indicações:
· Pacientes com osteoartrose;
· Insucesso após ACCF (amputação da cabeça e colo femoral);
· Cães com mais de 15 kg;
Contra-indicações:
· Cães assintomáticos ou com sintomatologia leve (porque não é indicado esse tipo de cirurgia para um paciente que não tem uma sintomatologia que justifique já ir para uma cirurgia tão invasiva);
· Infecções, animais jovens, neuropatias, outras condições ortopédicas
Cirurgia: realizar a remoção da cabeça e do colo femoral e aplicação da prótese femoral e da prótese acetabular.
Existem risco de complicação, a necessidade de continuar alguns controles como de peso, atividades.
Amputação do colo e cabeça do fêmur - Cirurgia de alívio
Eliminação da articulação
Indicações:
· pacientes com osteoartrose severa e dor subluxação/luxação acompanhadas de dor
· pacientes pequenos para prótese
Contra-indicações:
· animais pesados – podem não ser muito bem aceitas (porque a cirurgia depende muito da musculatura para suportar fêmur, depois que perde a relação articular, existem alguns pacientes que acabam não se adaptando por conta do peso;
· subluxação ou luxação coxofemoral assintomática
Cirurgia:
Durante a cirurgia é feito uma ostectomia (corte no osso), para fazer a remoção do colo e da cabeça femoral. Resultado pós cirurgia:
Como o paciente consegue caminhar sem a cabeça e o colo femoral, sem o encaixe?
Porque toda a musculatura está inserida na região do trocanter, e o paciente vai depender do suporte muscular (vai ser responsável por manter o fêmur nessa posição).
Fisioterapia para o fortalecimento, ajuda bastante na recuperação.
Necrose asséptica da cabeça do fêmur
· Raças toys
· Animais com menos de 10kg
· É uma afecção não inflamatória da cabeça e colo femoral, que ocorre principalmente em pacientes jovens e de pequeno porte, principalmente os toys.
· Tem caráter hereditário
· Ocorre devido a uma diminuição do fluxo sanguíneo e intra ósseo na região da cabeça e colo femoral.
Etiologia
· Evento isquêmico de origem desconhecida: tamponamento 
dos vasos intracapsulares subsinoviais, levando a necrose de tecido ósseo, levando então a pequenas lesões que posteriormente vão evoluir para microfraturas, deformação da superfície 
· Fraturas da cabeça e colo femoral
· Ação hormonal e maturidade precoce
· Doença multifatorial hereditária - Manchester terrier 
 esquerda normal, e na direita vemos uma parte com ausência de vascularização.
Essa diminuição de fluxo sanguíneo ainda não tem uma causa conhecida, porém tem algumas hipóteses que são consideradas como fatores de pré disposição para essa isquemia:
· Fatores nutricionais
· Micro traumas que podem ocorrer nessa região
· Distúrbios endócrinos 
· A própria conformação anatômica do paciente
· Alguns distúrbios hormonais podem levar ao fechamento prematuro da placa fisaria e excesso de formação de osso endosteal 
Epidemiologia
· 3-13 meses de idade (idade que começa a fechar diagnostico é entre 7 e 8 meses – porque tem tutores que não percebem que o animal está polpando o membro, até que a sintomatologia esteja mais severa) – porque é durante o desenvolvimento do osso
· menos de 10 kg
· sem predileção sexual
· normalmente unilateral (bilateral: 12-15%)
o que no exame físico pode mostrar sinal de cronicidade em uma doença ortopédica?
Atrofia muscular (ou seja, normalmente esse paciente chega com uma atrofia muscular bem importante).
Diagnóstico
· exame físico - abdução e extensão articular (nesses dois exames o paciente vai sentir dor, porque são os dois movimentos que a cabeçafemoral vai ter mais atrito com o acetábulo)
· atrofia muscular, claudicação
· exame radiográfico (onde o diagnóstico é fechado)
· Ressonância magnética (pode ser feito, mas normalmente só com o raio x o diagnostico já pode ser fechado);
· Classificação de Steinberg – graus I -V
 focos de necrose (osteolise)
Tratamento
· Sempre cirúrgico, não existe tratamento clínico.
· Ressecção (remoção) da cabeça e colo femoral
· A prótese até poderia ser uma opção mas existem duas questões: paciente super pequeno e jovem e toda prótese tem um tempo de vida útil.
Luxação coxofemoral 
Obs.: nesse momento está falando de luxações traumáticas, não está mais falando da displasia (lembrar que a displasia pode levar a luxação coxofemoral).
· Origem: trauma (90% das luxações em pequenos animais)
· Uma articulação saudável que devido a um trauma luxou
· Para ter uma luxação traumática precisa ter o rompimento do ligamento, capsula articular, musculatura
· Traumas como: queda importante, atropelamento
· A luxação pode ocorrer em qualquer sentido da articulação, mas tem um sentindo mais comum que é o sentido dorso cranial por causa do vetor de força do eixo (é a região da cabeça femoral que fica em maior contato).
Sintomatologia
Vão ser pacientes que estavam assintomáticos não tinham claudicação e tiveram um episódio traumático e que começaram a apresentar impotência funcional
· Claudicação
· Posição do membro
· Impotência funcional e membro rotacionado (joelho para fora e o pé para dentro)
Diagnóstico
· Anamnese (histórico)
· Sintomatologia 
· Exame físico:
· Teste do polegar (avalia qualquer alteração anatômica do quadril e da articulação coxofemoral)
· Triangulo palpável
 teste do triangulo: assimetria entre os lados (vai indicar que os lados não estão iguais e para isso acontecer, ou tem uma luxação coxofemoral, ou uma fratura em região de cabeça/colofemoral, ou uma fratura na pelve).
Já pede o raio x, que vai confirmar a luxação (perda total da relação da cabeça femoral com o acetábulo).
Tratamentos
· Redução fechada + tipoia; 
· Redução aberta (cirurgia);
· Ressecção da cabeça e colo femoral;
Redução fechada + tipoia de Ehmer
· Tem que ser em luxação recente (24 horas), a chance de ter sucesso é maior e ainda sim existe risco de reluxar (porque o ligamento, a capsula romperam)
· não tiver fratura
anestesia o paciente, faz uma manobra e reposiciona no lugar e faz uma tipoia de Ehmer para o paciente não apoiar peso, até que se forme uma cicatriz em volta, porque o ligamento não vai se regenerar, o paciente vai continuar sem ligamento, porém vai ser formado uma cicatriz que vai contribuir com a estabilizar.
Redução aberta (cirurgia)
Se após a redução reluxar, ou pacientes que já tem algum dia de luxação é indicado a redução aberta 
Acessar a articulação, vai limpar o acetábulo (remover qualquer formação de tecido e fibrose que fique lá dentro) reposicionar a cabeça femoral e fazer uma técnica de estabilização.
Técnicas de estabilização:
Técnica de parafuso ancora
parafuso ancora mais fio que passa pela região intertrocantérica
Sutura íleo trocantérica 
É um tipo de sutura feita passando no fêmur e na região do íleo também para fazer uma estabilização após a redução aberta.
Toggenpin
Fio passado pelo meio do trocanter e da cabeça femoral, esse fio vai ser ancorado no trocanter maior e na face medial do acetábulo para fazer uma estabilização após a redução aberta.
Obs.: todas essas técnicas anteriores podem acontecer de reluxar, então tem tutor que não quer correr o risco de ter que fazer uma nova cirurgia, então já parte para a técnica de:
Ressecção da cabeça e colo femoral
Pode sim ser indicada mesmo em situação de só luxação, como não vai ter mais a coaptação articular não vai ter como reluxar de novo.