Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Fabiana Peçanha UNIFTC Urgências Endodônticas Em relação à urgência, três perguntas podemos definir ao paciente para entendermos se há uma urgência ou não, e urgência é algo que nós temos que resolver. Seu problema esta interferindo em seu sono, na alimentação, trabalho e outras atividades diárias? Há quanto tempo esse problema aflige? Obs: Geralmente ocorre em torno de 72 horas (3 dias) que é o tempo de presença de neutrófilos daquela região Precisou tomar algum medicamento para aliviar a dor. Foi eficaz? Em casos de urgência, nenhuma medicação resolve De acordo com o artigo de ética odontológica, é dever do cirurgião- dentista atender casos de urgência, nesse sentido é imprescindível que o profissional tenha que tirar a dor do paciente, e em 90% dos casos de dor, é de origem da polpa inflamada ou infectada. Pulpites x Infecções Uma das funções da polpa é formar dentina, nutrir tecidos, dar sensibilidade aos dentes e desempenhar funções defensivas impedindo a entrada de produtos estranhos ao meio interno via coroa dentária O dente está la de boa, se esse dente aparece pro paciente, em forma de sensibilidade ele quer dizer que algo está errado. Na nossa pratica clínica, um dos testes que fazemos, é o teste da sensibilidade pulpar, tendo esse, vários estágios: Normal: Dor que cessa após remoção de estimulo O teste de sensibilidade ao calor, a gente não faz pelo simples fato se aquela polpa tiver alguma chance de sobreviver, quando coloca o calor ela morre É importante lembramos que para um bom diagnostico, é sempre muito importante: . Histórico (escutar o paciente) . Exames Clinicos: -Inspecionar a região -Explorar a boca, tanto intra como extra-oral - Palpação - Percusão: verificar percussão vertical - Teste de sensibilidade à sondagem - Teste de sensibilidade pulpar Fabiana Peçanha UNIFTC Os exames de imagem, também são de extrema importância no diagnostico , uma vez que existe as dores reflexas, como por exemplo: Inflamação em central, ele pode queixar-se de dores de cabeça Inflamação em canino lateral, ele pode queixar-se de dores nos olhos Molares superiores, a dor pode irradiar na região dos ouvidos Pré a pré inferior, pode ocorrer dor no mento Se o refletir da dor for de dente pra dente, hemi-arcos antagonistas é importante lembramos da técnica da anestesia, onde no local que anestesiamos a dor do dente suspeito passar, o problema esta resolvido. Urgência Ou Não Na urgência, a queixa principal é dor, porem é necessário entender esse tipo de dor o paciente está sentindo: - Aguda - Queimante - Crônica -Surda - Plusátil/ latejante - Fugaz - Ferroante - Choque Algumas características da dor que auxiliam no diagnostico: Aparecimento: Provocado/espontâneo Frequência: Intermitente/ Contínua Duração: Curta/longa Sede: Difusa/localizada Intensidade: leve/moderada/severa Geralmente na URGÊNCIA a dor se caracteriza na seguinte forma: Espontânea – Longa duração- de frequência continua- pode ser difusa ou localizada- Intensidade moderada a severa Quando NÃO é urgência: Provocado- frequência intermitente- curta duração – localizada- leve intensidade Origem da Dor Para entender a dor que o paciente está sentindo, é necessário entendermos a origem da dor. Podendo ser, de origem pulpar ou de origem perirradicular. Na dor de origem Pulpar: Exemplo 1: O paciente apresenta-se queixando de dor quando bebe agua gelada ou quente Negativo à palpação e percussão Teste de sensibilidade ao frio: Dor cessa após remoção do frio No exame clinico, constatou que o paciente não possui restaurações, mas tem recessões gengivais, nesse caso o sugestivo de diagnóstico seria hipersensibilidade. A polpa no teste de sensibilidade respondeu bem, e o incômodo com os testes frio e quente é por conta da recessão por dentina exposta, não sendo um caso de urgência pq é uma dor : Aguda – rápida — localizada e provocada. Nesse caso, vamos resolver essa hipersensibilidade, fechando os túbulos dentinarios interferindo as fibras nervosas como uso de adesivos dentinários, laser de baixa potência, algo para selar ou interferir nas fibras. Exemplo 2 Paciente compareceu ao ambulatório, queixando-se de sensibilidade ao gelado no dente de trás do lado esquerdo Ao exame clinico, palpação e percussão negativo Teste de sensibilidade ao frio: Paciente relatou que a dor cessou após a remoção do frio no dente 26 Fabiana Peçanha UNIFTC Na radiografia, constatou presença de carie, dando diagnostico sugestivo de Pulpite reversível, mesmas carcateristicas da hipersensibilidade dor aguda- rápida- provocada- localizada- porem com presença de carie extensa. Não sendo considerado uma urgência Nesse caso, remove a causa, colocar um provisório, restaurar o dente, mas não é uma urgência. Exemplo 3 Paciente compareceu ao ambulatório, queixando-se de dor intensa a temperatura na região de molar inferior esquerdo. Negativo a palpação e percussão Teste de sensibilidade ao frio: relatou dor intensa que demorou a cessar no dente 36 Nesse caso, estamos a frente de um caso de pulpite irreversível na fase inicial ou reversível na fase transicional pelo fato de que ao teste gelado, paciente sentiu dor intensa que demorou a cessar. Exemplo 4: Paciente compareceu ao ambulatório, queixando-se de dor intensa e difusa na região posterior inferior esquerda Negativo a palpação e percussão Teste de sensibilidade ao frio: Relatou melhora com o teste de sensibilidade ao frio no dente 35 Nesse caso, temos uma urgência, pq se trata de uma pulpite irreversível: Dor severa – Contínua- Espontanea- Difusa Na urgência, tem quadros de tempo para atender o paciente, casos que não tem tempo, e casos em que não tem tempo nenhum. Em casos de pulpite irreversível, COM tempo: Trata o canal e resolve o problema do paciente 1- Preparo inicial 2-Isolamento 3- PQM 4- Medicação/ Obturação Em casos POUCO/SEM tempo: Acessa o dente e faz o preparo do terço cervical e médio, ou prepara aquele canal mais amplo aliviando a dor do paciente. 1- Preparo inical 2-Isolamento 3-pulpectomia 4-Medicação sistêmica Em casos COM MENOS tempo ainda... Nesses casos, só o fato de acessar, irrigar bastante e remover a polpa coronária, o paciente não sente mais dor Medicamentos Pré- Operatórios Dor Leve: Ibuprofeno: Tomar 1 comprimido (200 mg) a cada 6 h pelo período de 24h (primeira dose administrada no consultório Dipirona: 500 mg a 1g, a cada 4h, pelo período de 24 h(primeira dose administrada no consultório) Dor Moderada: Toragesic: comprimido 10mg, colocar 01 comp sub- lingual a cada 8 horas Dipirona: 1g, a cada 4h, pelo período de 24h (primeira dose administrada no consultório) Dor Intensa: Podendo associar Toragesic com Tylex Paracetamol: 500 mg Codeina 30mg tomar 01 comp a cada 8 horas durante 03 dias Paciente chegou ao consultório muito ansioso: Alprazolam Frontal sublingual 0,5 mg 30 min antes do atendimento É sempre bom ter Toragesic 10mgTomar 01 com sub- lingual antes da consulta ou Dexametasona 4mg tomar 01 comp uma hora antes do procedimento, Antes do acesso pra dar uma segurada na inflamação, aliviar a dor e ajudar na anestesia desse paciente Medicamentos Pós-Operatório Após a remoção da causa da dor, nesse caso Dipironaou Tylenol resolve Fabiana Peçanha UNIFTC Dipirona: 500mg a 1g, a cada 4h, pelo período de 24h (primeira dose administrada no consultório) Tylenol: 750mg tomar 01 comprimido a cada 6h pelo período de 24h (primeira dose administrada no consultório) Após 24h, obter informações do paciente com relação à remissão dos sintomas. Caso a dor ainda persista (o que é raro, se todos esses passos forem seguidos) agendar consulta para reavaliação do quadro clínico. Dor de Origem Perirradicular: Nesses casos, a polpa está Necrosada e infectada gerando problema no ligamento Exemplo 1: Paciente compareceu ao ambulatório, queixando-se de dor intensa, difusa e ao toque na região posterior. Na avaliação clinica, ficou constatada: Dor a palpação na região entre os dentes 16, 17 e 18 Dor a percussão no dente 17, teste de sensibilidade ao frio: Dente 16-positivo Dente 17- negativo Dente 18- positivo Ao exame radiográfico, diagnóstico sugestivo de periodontite periapical aguda ou abcesso dentoalveolar agudo na fase inicial, depois de acessar, vamos ver se drenar pus, é abcesso. Se não drenar pus, é periodontite. Em casos de Periodontite aguda, se tiver, COM tempo: Trate o canal como todo: 1-Preparo Inicial 2- Isolamento 3- PQM 4- medicação e obturação 5-Alivio de oclusão/ Medicação sistêmica SEM tempo: Faça o preparo do terço cervical e médio. 1-Preparo inicial 2-Isolamento 3-Tercos médios e cervical 4-Irrigação abundante 5-Não secar o canal 6-Mecha de algodão com hiplocorito (2,5%) ou paramonoclorofenol 7-Alívio da Oclusão 8- Medicação Sistemica Não tem opção só de fazer acesso, pq corre o risco do paciente continuar com dor, tendo que eliminar a maioria das bactérias, como não tem secreção não e obrigado a chegar no terço apical, mas cervical e médio pelo menos vai ter que fazer Em relação a medicamentos, o mesmo da Pulpite* NÃO É INDICADO ANTIBIOTICO Seguindo o mesmo exemplo anterior de dor espontânea/ palpação e percussão positivas/ dor pulsátil e sob mastigação só que acessou e drenou, se isso acontecer, estamos a frente de um abcesso perirradicular agudo na fase inicial Nesse estagio, não tem mais historia de com tempo ou sem tempo, nesse diagnostico é necessário chegar no forame; 1- Preparo inicial 2- Isolamento 3- terços cervical e médio 4- terço apical e drenagem e medicação Exemplo: Paciente compareceu ao ambulatório quixando-se de dor intensa, difusa e ao toque, na região posterior da boca. Na avaliação ficou constatada: Dor a palpação na região entre os entes 46,47 e 48 Dor a percussão no dente 47 Teste de sensibilidade ao frio: Dente 46- negativo Dente 47 negativo Dente 48 Positivo Fabiana Peçanha UNIFTC Ao acessar o canal, secreção purulenta presente, sendo assim, diagnóstico de abcesso dentoalveolar agudo em fase inicial tendo que tratar como todo, NÃO DEIXAR O DENTE ABERTO! É importante salientar, que além da fase inicial, tem a fase em evolução, que é quando a secreção purulenta sai, invade o trabeculado ósseo e fica um edema duro, sem ponto de flutuação que é a fase 2, nesse caso a dor é menor pq o pus está expandindo sendo necessário preparar todos os terços: 1-Preparo incial 2-Incisão intra-oral 3-Isolamento 4-Terços médio e Cervical 5-Terço apical e Drenagem 6-Medicação Caso for paciente com abcesso em estágio evoluído, com ponto de flutuação, Drena a região* Se os sistemas de defesa do paciente estiverem conseguindo controlar a infecção, não é recomendado o uso de antibióticos , essa decisão deve ser tomada em função dos dados obtidos na anamnese e no exame físico extra e intrabucal: Fatores que influenciam o uso de Antibióticos: 1-Limitação da abertura bucal 2-Linfadenite 3-Celulite 4-Febre 5-Taquicardia 6-Falta de apetite 7-Mal-estar geral Essa conduta, porém não pode ser generalizada. Pacientes portadores de doenças metabólicas (ex;diabetes) ou imunossuprimidos podem requerer o uso complementar de antibióticos no tratamento de abcessos, mesmo localizados. Qual Antibiótico Usar? A dose de ataque é sempre o dobro da posologia normal do antibiótico associado com a dose normal de Metronidazol Em casos de pacientes alérgicos a penicilinas, prescrever Clindamicina de 300mg com dose de ataque 600mg Em casos de pacientes alérgicos, Clindamicina 300mg a cada 8 horas. Obs: O único parâmetro confiável para interromper a terapia antibiótica das infecções agudas é a remissão dos sinais e sintomas clínicos. Segundo o livro de Andrade, a duração média do tratamento dos abcessos apicais agudos é de 3-5 dias. O que geralmente irá resultar em aproximadamente 5 a 7 dias de administração na maioria dos casos Acompanhar a evolução do quadro diariamente e se passar 3 dias e nada melhorar, agendar uma consulta de retorno para reavaliar o quadro e decidir pela manutenção ou ajuste da terapia antibiótica, caso isso aconteça devido a presença de bactérias Gram negativas produtoras de Betalactamase, troca o antibiótico. Sendo recomendado o uso do Clavulin. Pq? O Clavulanato de Potássio se liga a Betalactamase, não ocorrendo mais a quebra do antibiótico - Amoxicilina e Clavulanato de Potassio 500mg a cada 8 horas Fabiana Peçanha UNIFTC Obs: Muito cuidado com pacientes que estejam com Edema na região submandibular, sublingual, submentoniano, é uma emergência, correndo risco de morte, devendo ser encaminhado para hospital. Dor Pós- Obturação - Obturação estiver adequada: só proserva. - Obturação Inadequada: Canal feito de forma ruim, sendo necessário retratamento - Extravasamento de material Restaurador/Sobreoturação: Proservar Outra dor que pode ocorrer, é aquela dor após intervenção endodôntica no paciente, onde tratou o canal e não obturou sendo necessário a volta para finalizar o canal é chamada de FLARE-UP, dor aguda após intervenção endodôntica, geralmente ocorre: Dor previa ao tratamento Pacientes do sexo feminino com mais de 40 anos Dentes inferiores Dentes com lesão perirradicular Casos de retratamento Principais Causas disso acontecer: Não fazer preparo coroa ápice e ir direto para o ápicie ou irrigar muito mal, e aí vai extruir matéria orgânica pra fora do dente, causando inflamação. Uma outra causa, é a instrumentação mal feita, onde bactérias pouco resistentes não deixam as mais resistentes sobreviverem mudando a microbiota Outro fator, é quando não fecha o dente e novas bactérias entram. Caso isso aconteca, o que deve ser feito é Repreparar o dente: 1- Preparo Inicial 2- Isolamento 3- Esvaziamento do canal 4- Revisar instrumentação 5- Medicação E quando a Irrigação Pode ser tornar uma Urgência? Nos casos em que há extravasamento de hipoclorito via forame, caso isso aconteça, o primeiro passo a ser feito, é irrigar com soro, muitoooooo soro via forame para tentar diluir o hipoclorito Em seguida, pegue uma ponta de aspiração fina e coloque dentro do canal na tentativa de sugar o hipoclorito naquela região Prescrever ao paciente Decadron 4mg 12 em 12 por 3 dias e antibiótico Amoxicilina de 500mg de 8 em 8 por 7 dias Considerações: - O tratamento de emergências endodônticas é uma parte importante da pratica odontológica - Embora possa ser frequentemente uma parte perturbadora da rotina do clinico e sua equipe, é uma solução valiosapara o paciente angustiado -É imperativo ser metódico no diagnostico e na avaliação do prognostico devendo o paciente ser informado sobre as alternativas do tratamento
Compartilhar