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Abordagem de pacientes com queixas reumatologicas

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Abordagem de pacientes com
queixas reumatológicas
Objetivos de aprendizagem:
● Conceituar os diferentes padrões de artrites
● Mostrar aspectos relevantes de anamnese
● Discutir diagnósticos diferenciais em monoartrites, oligoartrites e poliartrites
● Citar principais métodos de imagem
● Introdução:
- Diagnóstico sempre começa com anamnese e exame físico (clínica soberana)
- Exames laboratoriais e de imagem são exames complementares a história clínica
- Artrite:
> É a dor articular na presença objetiva de uma ou mais característica
correspondente a sinal flogístico: edema, calor ou rubor
> Ex: AR = dor + edema + rubor
> Osteoartrite (artrose) = dor + edema
- Artralgia:
> Quando o sintoma clínico é só a dor articular
- Epidemiologia:
> 33% da população americana são afetados por artrites ou distúrbios
articulares outros
● Terminologia:
- Quando se comenta de um acometimento articular, seja artralgia ou artrite, se
faz uso de uma terminologia específica para melhor caracterizar o
acometimento articular
- Usa 5 características:
1) Número de articulações:
● Monoartrite: 1 articulação
● Oligoartrite: 2-4 articulações
● Poliartrite: 5 ou mais articulações
2) Tempo de evolução
● Aguda: 0-6 semanas
● Crônica: 6 ou mais semanas
3) Modo de evolução
● Aditiva: somativa (começa acometendo uma articulação, depois
passar a acometer mais). Ex: artrite reumatóide, lúpus
● Migratória: começa em um canto, melhora, e aparece em outro
canto. Sai de uma articulação para outra articulação. Ex: febre
reumática, lúpus
● Intermitente: Paciente tem acometimento, melhora, depois volta
novamente
4) Tipos da articulação
● Periférica: grandes e pequenas (interfalangianas,
metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombro e articulação
coxo-femoral)
● Axial: coluna cervical, dorsal, lombar e sacroilíaca
5) Distribuição do envolvimento
● Simétrico: acometimento dos 2 lados
● Assimétrico: acometimento de um lado e do outro não
● OBS: O acometimento é em relação ao grupo muscular
● Ex: Inflamação metacarpo falangiana, se tem na 2ª
metacarpofalangiana da direita e na 3ª metacarpofalangiana da
esquerda é considerado simétrico, pois acomete o mesmo grupo
articular
OBS: Características das principais doenças
> Artrite reumatóide = Paciente com poliartrite crônica, aditiva, que predomina
em mãos e tem padrão simétrico
> GOTA = padrão monoarticular que evolui com o tempo para um quadro oligo
ou poliarticular, crônico e intermitente. Cada crise vai vindo mais intensa e
acometendo mais articulações
> Artrite séptica = Monoartrite aguda em joelho direito associada a febre
> Artrite reativa = Oligoartrite crônica, assimétrica, que predomina em grandes
articulações de membros inferiores
> Espondiloartrites = Artrite crônica de acometimento axial
● Manifestações clínicas:
- Envolvimento em interfalangiana distal:
> Pode ter deformidade articular diferente apesar de ser a mesma
articulação
● Artrite psoriática:
↪ Acomete a unha
↪ Dactilite = Além da inflamação articular observa-se o
espessamento dos tecidos de partes moles (Dedo em formato
de salsicha)
● Osteoartrite:
↪ Nódulo de Heberden e Bouchard (BH) PROVA*
● Dor articular:
- Pode ser classificada em inflamatória e mecânica
- Inflamatória → Ex: Artrite reumatóide
- Mecânica → Ex: Artrose
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
- Obs: Espondilite anquilosante → dor lombar com rigidez matinal >30 min,
crônico, melhora com movimentação e piora com repouso prolongado
- Obs: Hérnia de disco → dor que pode ter crise, pode ser crônica, dor que
melhora com o repouso e melhora com movimentação (flexão da coluna)
● Anamnese:
- Identificação:
● Idade: Febre reumática e artrite reumatóide juvenil em jovens (<16 anos);
LES (lúpus) e AR em adultos jovens (20-40 anos); Osteoartrite em idosos
● Sexo: AR, doenças do colágeno, artrite gonocócica e fibromialgia em
mulheres; gota e espondilite anquilosante em homens
● Etnia: sarcoidose e LES em negros; arterite de células gigantes e
poliangiite granulomatosa em brancos
● Ocupação: Lesões por esforço repetitivo. Ex: mono artralgia em ombro
direito paciente trabalha com motorista de ônibus
- História clínica:
> 4 perguntas principais:
1. Acometimento é articular ou periarticular
2. Inflamatório ou mecânico
3. Padrão do acometimento
4. Presença de acometimento sistêmico ou não
● Articular ou acometimento periarticular?
* Periarticular são estruturas que estão próximas a articulação e
agem com sustentação. Ex: Tendões, bursas, nervos periféricos…
● Dor inflamatória ou mecânica?
● Há quanto tempo?
● Número de articulações envolvidas
● Quais articulações?
● Simétrica ou assimétrica?
● Evolução: migratória, aditiva ou intermitente?
● Qual a intensidade da dor?
● Existem sintomas sistêmicos?
● Qual o impacto nas atividades de vida diária?
OBS: Características das principais doenças
> Artrose = Paciente mulher, 40 anos com oligoartrite simétrica crônica de
joelhos, caráter mecânico
> LÚPUS = Paciente mulher, 40 anos com oligoartrite, predominando em joelhos,
simétrico, piora com repouso prolongado, melhora com a movimentação, associado a
rash malar, fotossensibilidade e tem dor torácica ventilatória dependente
- Antecedentes:
● Sobreposição de doenças: AR e fibromialgia; LES ou AR com osteoporose
● Medicações em uso: Hidralazina, procainamida, fenitoína no LES;
Hidroclorotiazida e ciclosporina na gota; glicocorticoides na osteonecrose e
osteoporose
● Hábitos: tabagismo e pior controle da AR, desenvolvimento de osteoartropatia
hipertrófica; etilismo na osteonecrose e gota; drogas endovenosas na artrite
séptica
● Gestação: melhora da AR; piora do LES (lúpus)
● Trauma
● Comorbidades
● História familiar aumenta risco
- Correlação de doenças
- Interrogatório por órgãos e aparelhos:
● Geral: sintomas constitucionais, alterações de sono (fibromialgia)
● Pele e mucosas: rash malar, úlceras orais e nasais (Lúpus); nódulos
subcutâneos (AR); tofo gotoso (Gota)
● Olhos: ceratoconjuntivite (Síndrome de Sjogren), olho seco, uveíte
(espondiloartrites),
● Pulmões: serosite, pneumopatia intersticial
● Cardiovascular: pericardite, doença valvar, arritmias
● TGI: Disfagia, pirose, enterorragia
● TGU: proteinúria, hematúria, secreção purulenta
● Neuropsiquiátrico: convulsão, psicose, AVC, sintomas cognitivos e
psiquiátricos
● Exame físico:
- Objetivos:
> Diferenciar acometimento articular (artrites) de periarticular (bursopatias,
tendinopatias, neuropáticas e musculares)
> Encontrar acometimento sistêmico
- Achados do exame físico:
> Rash malar do lúpus
> Lesão discóide:
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> Fenômeno de Renault:
> Fáceis esclerodérmica e microstomia:
> Erupções de Heliotrópio (pálpebras eritematosas)
> Pápulas de Gottron:
> Mão com deformidade irreversível (típica de AR):
> Deformidade com acometimento distal e Sinal de telescopagem:
> Olho vermelho:
> Alterações cutâneas de descamação da psoríase:
> Unhas pitting:
> Nariz em cela:
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
> Nódulos (tofo):
↪ Paciente foi submetido a artrocentese (drenagem do líquido sinovial),
e o aspecto do líquido era de leite, que é a favor de GOTA
> Mão gotosa:
● Diagnósticos diferenciais:
- As monoartrites podem ser agudas (0-6 semanas) ou crônicas (>6 semanas)
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITE AGUDA:
● Artrite séptica (gonocócica e não gonocócica)
● Traumática
● Depósito de cristais (gota e pseudogota)
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITE CRÔNICA:
● Tuberculose
● Infecção fúngica
● Neoplasia
● Osteoartrite
- Exame importante: Análise do líquido sinovial (artrocentese)
- Análise do líquido sinovial: (0, 25, 50 e 100)
* Obs: Quando o líquido é vermelho? "T's" → trauma, terrível linfoma,
tuberculose, tumor, "tomas alguma coisa" (medicamento)
● Exames de imagem:
- Radiografia:
> Vantagem: Barato, fácil execução
> Desvantagem: só ver alteração tardia (erosão óssea)
- Ultrassom (importante)
> Ultrassom com power doppler → avalia se tem ou não suprimento vascular)
> Vantagens: fácil execução, avalia partes moles
> Desvantagem: operador dependente
> É usado para auxiliarem procedimentos, como artrocentese
- Tomografia Computadorizada:
> Não é muito usada
> Mostra basicamente fratura
- Ressonância magnética
> É o padrão ouro para diagnóstico inicial de erosão óssea
> Importante para artrite reumatóide
> Boa para avaliar discos e partes moles
-
● Considerações finais:
-
LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI

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