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Abordagem de pacientes com queixas reumatológicas Objetivos de aprendizagem: ● Conceituar os diferentes padrões de artrites ● Mostrar aspectos relevantes de anamnese ● Discutir diagnósticos diferenciais em monoartrites, oligoartrites e poliartrites ● Citar principais métodos de imagem ● Introdução: - Diagnóstico sempre começa com anamnese e exame físico (clínica soberana) - Exames laboratoriais e de imagem são exames complementares a história clínica - Artrite: > É a dor articular na presença objetiva de uma ou mais característica correspondente a sinal flogístico: edema, calor ou rubor > Ex: AR = dor + edema + rubor > Osteoartrite (artrose) = dor + edema - Artralgia: > Quando o sintoma clínico é só a dor articular - Epidemiologia: > 33% da população americana são afetados por artrites ou distúrbios articulares outros ● Terminologia: - Quando se comenta de um acometimento articular, seja artralgia ou artrite, se faz uso de uma terminologia específica para melhor caracterizar o acometimento articular - Usa 5 características: 1) Número de articulações: ● Monoartrite: 1 articulação ● Oligoartrite: 2-4 articulações ● Poliartrite: 5 ou mais articulações 2) Tempo de evolução ● Aguda: 0-6 semanas ● Crônica: 6 ou mais semanas 3) Modo de evolução ● Aditiva: somativa (começa acometendo uma articulação, depois passar a acometer mais). Ex: artrite reumatóide, lúpus ● Migratória: começa em um canto, melhora, e aparece em outro canto. Sai de uma articulação para outra articulação. Ex: febre reumática, lúpus ● Intermitente: Paciente tem acometimento, melhora, depois volta novamente 4) Tipos da articulação ● Periférica: grandes e pequenas (interfalangianas, metacarpofalangianas, punhos, cotovelos, ombro e articulação coxo-femoral) ● Axial: coluna cervical, dorsal, lombar e sacroilíaca 5) Distribuição do envolvimento ● Simétrico: acometimento dos 2 lados ● Assimétrico: acometimento de um lado e do outro não ● OBS: O acometimento é em relação ao grupo muscular ● Ex: Inflamação metacarpo falangiana, se tem na 2ª metacarpofalangiana da direita e na 3ª metacarpofalangiana da esquerda é considerado simétrico, pois acomete o mesmo grupo articular OBS: Características das principais doenças > Artrite reumatóide = Paciente com poliartrite crônica, aditiva, que predomina em mãos e tem padrão simétrico > GOTA = padrão monoarticular que evolui com o tempo para um quadro oligo ou poliarticular, crônico e intermitente. Cada crise vai vindo mais intensa e acometendo mais articulações > Artrite séptica = Monoartrite aguda em joelho direito associada a febre > Artrite reativa = Oligoartrite crônica, assimétrica, que predomina em grandes articulações de membros inferiores > Espondiloartrites = Artrite crônica de acometimento axial ● Manifestações clínicas: - Envolvimento em interfalangiana distal: > Pode ter deformidade articular diferente apesar de ser a mesma articulação ● Artrite psoriática: ↪ Acomete a unha ↪ Dactilite = Além da inflamação articular observa-se o espessamento dos tecidos de partes moles (Dedo em formato de salsicha) ● Osteoartrite: ↪ Nódulo de Heberden e Bouchard (BH) PROVA* ● Dor articular: - Pode ser classificada em inflamatória e mecânica - Inflamatória → Ex: Artrite reumatóide - Mecânica → Ex: Artrose LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI - Obs: Espondilite anquilosante → dor lombar com rigidez matinal >30 min, crônico, melhora com movimentação e piora com repouso prolongado - Obs: Hérnia de disco → dor que pode ter crise, pode ser crônica, dor que melhora com o repouso e melhora com movimentação (flexão da coluna) ● Anamnese: - Identificação: ● Idade: Febre reumática e artrite reumatóide juvenil em jovens (<16 anos); LES (lúpus) e AR em adultos jovens (20-40 anos); Osteoartrite em idosos ● Sexo: AR, doenças do colágeno, artrite gonocócica e fibromialgia em mulheres; gota e espondilite anquilosante em homens ● Etnia: sarcoidose e LES em negros; arterite de células gigantes e poliangiite granulomatosa em brancos ● Ocupação: Lesões por esforço repetitivo. Ex: mono artralgia em ombro direito paciente trabalha com motorista de ônibus - História clínica: > 4 perguntas principais: 1. Acometimento é articular ou periarticular 2. Inflamatório ou mecânico 3. Padrão do acometimento 4. Presença de acometimento sistêmico ou não ● Articular ou acometimento periarticular? * Periarticular são estruturas que estão próximas a articulação e agem com sustentação. Ex: Tendões, bursas, nervos periféricos… ● Dor inflamatória ou mecânica? ● Há quanto tempo? ● Número de articulações envolvidas ● Quais articulações? ● Simétrica ou assimétrica? ● Evolução: migratória, aditiva ou intermitente? ● Qual a intensidade da dor? ● Existem sintomas sistêmicos? ● Qual o impacto nas atividades de vida diária? OBS: Características das principais doenças > Artrose = Paciente mulher, 40 anos com oligoartrite simétrica crônica de joelhos, caráter mecânico > LÚPUS = Paciente mulher, 40 anos com oligoartrite, predominando em joelhos, simétrico, piora com repouso prolongado, melhora com a movimentação, associado a rash malar, fotossensibilidade e tem dor torácica ventilatória dependente - Antecedentes: ● Sobreposição de doenças: AR e fibromialgia; LES ou AR com osteoporose ● Medicações em uso: Hidralazina, procainamida, fenitoína no LES; Hidroclorotiazida e ciclosporina na gota; glicocorticoides na osteonecrose e osteoporose ● Hábitos: tabagismo e pior controle da AR, desenvolvimento de osteoartropatia hipertrófica; etilismo na osteonecrose e gota; drogas endovenosas na artrite séptica ● Gestação: melhora da AR; piora do LES (lúpus) ● Trauma ● Comorbidades ● História familiar aumenta risco - Correlação de doenças - Interrogatório por órgãos e aparelhos: ● Geral: sintomas constitucionais, alterações de sono (fibromialgia) ● Pele e mucosas: rash malar, úlceras orais e nasais (Lúpus); nódulos subcutâneos (AR); tofo gotoso (Gota) ● Olhos: ceratoconjuntivite (Síndrome de Sjogren), olho seco, uveíte (espondiloartrites), ● Pulmões: serosite, pneumopatia intersticial ● Cardiovascular: pericardite, doença valvar, arritmias ● TGI: Disfagia, pirose, enterorragia ● TGU: proteinúria, hematúria, secreção purulenta ● Neuropsiquiátrico: convulsão, psicose, AVC, sintomas cognitivos e psiquiátricos ● Exame físico: - Objetivos: > Diferenciar acometimento articular (artrites) de periarticular (bursopatias, tendinopatias, neuropáticas e musculares) > Encontrar acometimento sistêmico - Achados do exame físico: > Rash malar do lúpus > Lesão discóide: LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI > Fenômeno de Renault: > Fáceis esclerodérmica e microstomia: > Erupções de Heliotrópio (pálpebras eritematosas) > Pápulas de Gottron: > Mão com deformidade irreversível (típica de AR): > Deformidade com acometimento distal e Sinal de telescopagem: > Olho vermelho: > Alterações cutâneas de descamação da psoríase: > Unhas pitting: > Nariz em cela: LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI > Nódulos (tofo): ↪ Paciente foi submetido a artrocentese (drenagem do líquido sinovial), e o aspecto do líquido era de leite, que é a favor de GOTA > Mão gotosa: ● Diagnósticos diferenciais: - As monoartrites podem ser agudas (0-6 semanas) ou crônicas (>6 semanas) - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITE AGUDA: ● Artrite séptica (gonocócica e não gonocócica) ● Traumática ● Depósito de cristais (gota e pseudogota) - DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MONOARTRITE CRÔNICA: ● Tuberculose ● Infecção fúngica ● Neoplasia ● Osteoartrite - Exame importante: Análise do líquido sinovial (artrocentese) - Análise do líquido sinovial: (0, 25, 50 e 100) * Obs: Quando o líquido é vermelho? "T's" → trauma, terrível linfoma, tuberculose, tumor, "tomas alguma coisa" (medicamento) ● Exames de imagem: - Radiografia: > Vantagem: Barato, fácil execução > Desvantagem: só ver alteração tardia (erosão óssea) - Ultrassom (importante) > Ultrassom com power doppler → avalia se tem ou não suprimento vascular) > Vantagens: fácil execução, avalia partes moles > Desvantagem: operador dependente > É usado para auxiliarem procedimentos, como artrocentese - Tomografia Computadorizada: > Não é muito usada > Mostra basicamente fratura - Ressonância magnética > É o padrão ouro para diagnóstico inicial de erosão óssea > Importante para artrite reumatóide > Boa para avaliar discos e partes moles - ● Considerações finais: - LIA DE OLIVEIRA JEREISSATI
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