RESUMO ESQUEMÁTICO SOBRE AVC

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Trabalho de Patologia Geral
Acidente Vascular Encefálico
1. Definição:
- É um problema de saúde pública reconhecido na América Latina, a maior causa de incapacidade no mundo e a 2ª causa de morte no nosso país, perdendo apenas para a doença cardíaca. 
Acidente vascular encefálico é definido por uma lesão encefálica secundária a um mecanismo vascular e não traumático, caracterizado pela instalação súbita de um déficit neurológico, geralmente focal, de rápida evolução, com duração maior que 24 horas (ou menor, quando leva o paciente à mote). É conhecido também como acidente vascular cerebral (AVC) ou derrame cerebral, mas sua nomenclatura mudou para abranger todo o encéfalo, visto que estruturas do tronco cerebral, diencéfalo e cerebelo também podem sofrer esses eventos vasculares.
Resumo: É um déficit neurológico, originado de uma lesão vascular, não traumático, instalação súbita e focal >24h, irreversível naturalmente.
- Nas primeiras 48 horas após o AVE, há migração de neutrófilos e monócitos para a região infartada, contribuindo para a inflamação local e edema cerebral. Após cerca de 10 dias, o edema citotóxico é resolvido, e a zona infartada fica nítida na fotografia. Após esse período, as células fagocitárias produzem necrose de liquefação nessa região, deixando um aspecto cístico pelo centro liquefeito.
2. Etiologia:
AVi: Aterosclerose de grandes artérias, cardioembólico, oclusão de pequenas artérias (lacunas), indeterminado e outras causas. Outras classificações existem, como o SSS-TOAST, que divide cada etiologia em evidente, provável ou possível com base na clínica do paciente, critérios de imagem e investigação etiológica, havendo uma versão eletrônica disponível.
Na aterosclerose de grandes artérias, a isquemia pode ser decorrente da ruptura e embolização da placa aterosclerótica, hemorragia da placa levando à estenose progressiva ou isquemia distal decorrente do estreitamento do vaso. Os locais mais comuns de aterosclerose são a bifurcação carotídea, a aorta e as artérias vertebrais. A aterosclerose intracraniana pode levar à isquemia pelos mecanismos citados, sendo uma das etiologias com maior risco de recorrência de AVCi e apresentando diagnóstico diferencial amplo com doenças autoimunes e/ou reumatológicas. Em pacientes jovens com dor em região cervical seguida de um déficit neurológico agudo e sem fatores de risco importantes, deve-se pensar em dissecção de vasos cervicais.
 - Quanto à etiologia cardioembólica, pode-se classificar as fontes emboligênicas em: de alto risco, como presença de trombo intracardíaco, fibrilação atrial, doença valvar reumática mitral ou aórtica; e de baixo risco, como forame oval patente, acinesia apical e segmento hipocinético no ventrículo esquerdo (Tabela 2). No Brasil, não se pode esquecer a doença de Chagas como causa de AVCi cardioembólico, principalmente em pacientes com epidemiologia sugestiva. No AVCi cardioembólico, os exames de imagem podem mostrar acometimento de múltiplos territórios vasculares encefálicos em um mesmo momento. A embolia paradoxal é causada por um trombo da circulação venosa que passa para a circulação arterial usualmente por um defeito da parede cardíaca ou shunt intrapulmonar, sendo o defeito intracardíaco mais comum o forame oval patente, que está presente em cerca de 25% da população e representa um risco mais importante quando associado a anomalias anatômicas ou trombofilias.
- O infarto lacunar compreende lesões com diâmetro de 3 a 20 mm, decorrentes da oclusão de pequenas artérias originadas das artérias cerebrais médias, vertebrais, basilar ou demais vasos do polígono de Willis. HAS) e DM são os principais fatores de risco.
A etiologia do AVCi pode ser classificada como indeterminada quando for realizada uma investigação extensa e não for evidenciada nenhuma causa. Já a classificação de outras causas engloba um grupo heterogêneo de doenças infecciosas, inflamatórias ou hematológicas.
AVEh: 
- Pressão arterial muito alta e não tratada, que pode levar à ruptura de um vaso cerebral;
- Aneurisma cerebral;
- Mal-formações de vasos sanguíneos do cérebro;
- Uso incorreto de anticoagulantes ou anti-agregantes plaquetários.
3. Epidemiologia:
- Atualmente, é 2ª causa mais comum de óbito no mundo (atrás apenas da cardiopatia isquêmica, mostrando a predominância dos eventos vasculares como causas de morte), e é o distúrbio neurológico mais incapacitante. No Brasil, é a causa mais frequente de óbito da população adulta.
- Epidemiologia do AVE isquêmico – 85% dos AVES. 
· AVE embólico – 45% dos casos
· AVE criptogênico – 30%
· AVE trombótico lacunar - 20%
· AVE trombótico de artéria de médio calibre – 5%
- Epidemiologia do AVE Hemorrágico de acordo com o local em que a hemorragia se concentrou:
· Putâmen – 30 a 50% dos casos
· Tálamo – 15 a 20%
· Cerebelo – 10 a 30%
· Ponte – 10 a 15%
4. Tipos de AVC:
 - AVEi: ocorre lesão neuronal por falta de oxigênio e nutrientes, com consequente diminuição das reservas de energia do tecido nervoso, decorrente de trombose de um vaso (mais raro), embolia (comum) (trombo proveniente de uma circulação distante) ou diminuição da perfusão cerebral, e quando não há causa definida considera-se um AVE criptogênico (muito comum).
- AVEh: hemorrágico ocorre pela ruptura de estruturas vasculares cerebrais, fazendo compressão das estruturas encefálicas e causando isquemia secundária e edema e, e se apresenta de duas formas: Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP) ou Hemorragia Subaracnóidea (HSA). A primeira é causada pela ruptura de pequenas artérias, causando o sangramento dentro do parênquima cerebral, o qual provoca edema nas estruturas locais que leva à lesões neurológicas, seu principal fator de risco é a hipertensão arterial sistêmica. Já a Hemorragia subaracnóidea está normalmente associada à ruptura d e aneurismas e malformações de artérias e resulta em sangramento no espaço subaracnóideo.
5. Sinais e sintomas:
- Na maior parte dos casos, as manifestações são de fraqueza, perda sensitiva, hemianopsia do lado da fraqueza, desvio de olhar para o lado da visão, rebaixamento da consciência e afasia global. Essas manifestações ocorrem quando é suprido a artéria cerebral média. No caso de acometido da artéria cerebral anterior, há o déficit sensitivo cortical ou motor, além de distúrbios comportamentais. Já no caso de acometimento da artéria cerebral posterior, há disfunção cerebelar (ataxia, dismetria), alteração do nível de consciência, déficit motor e sensitivo, além de disfunção de nervos cranianos.
- A artéria mais afetada pelo AVE isquêmico é a cerebral média, afetando locais irrigados por essa artéria, enquanto as mais atingidas pelo AVE hemorrágico são os ramos perfurantes. Se incluem nesse quadro paresias e parestesias plenas ou no lado contralateral à artéria afetada, alterações na visão, afasias, rebaixamento de nível de consciência, tontura e distúrbios de marcha (principalmente nos AVEs cerebelares), cefaléias súbitas (muito relacionadas à HSA), dentre outros.
- AVEi: O achado clínico típico é o déficit neurológico súbito. A manifestação clínica depende da topografia anatômica de um determinado território vascular cerebral. A presença de rebaixamento do nível de consciência sugere lesões supratentoriais extensas ou acometimento do tronco encefálico.
Déficits que são máximos no início do quadro sugerem embolia
•Algumas vezes precedido por ataques isquêmicos transitórios
•Cefaleia é uma queixa incomum
•A PA está frequentemente elevada
- AVEh: os sintomas aparecerão de acordo com o local em que a hemorragia esteja concentrada.
Hemorragia intracerebral:
•Com frequência manifesta-se como cefaleia e/ou náuseas e vômitos
•O déficit comumente piora em questão de minutos a horas à medida que a hemorragia se expande
•Raramente ocorre perda de consciência no início do quadro
•A PA está, muitas vezes, elevada
Hemorragia subaracnóidea:
•Tipicamente manifesta-se como “cefaleia fulminante”
•Com frequência associada à perda transitória da consciência
•É incomum a ocorrência de sinais/sintomasfocais
6. Sequelas do AVC (+- 10 anos):
- As sequelas motoras são as mais comuns e que aparecem com mais frequência, sendo que por norma são caraterizadas pela paralisia de um dos lados do corpo. É importante relembrar que o hemisfério direito comanda o lado esquerdo do corpo e o hemisfério esquerdo comanda o lado direito, logo se o AVC afetar o hemisfério esquerdo será o lado direito do corpo a ficar paralisado.
- Quando uma pessoa é afetada por um AVC, o cérebro vai ficar afetado e dependendo da zona onde ocorreu o acidente poderá ter imensas sequelas a nível neurológico, sendo que a mais frequente é o paciente ficar com a boca torta. Sendo que as principais sequelas neurológicas são: perda de memória (podendo ser definitiva ou não), dificuldade em se expressar, dificuldade em falar, comer, engolir a própria saliva, paralisia facial, desequilíbrio, dificuldade na localização espacial e ainda uma sensação como se o lado em que está paralisado estivesse constantemente a ser queimado.
- No grupo das sequelas emocionais engloba-se a depressão, impaciência, dificuldade nos relacionamentos, isolamento, revolta, e por ultimo a negligência do lado do corpo que está paralisado.
7. Prognóstico:
A escala de Hunt-Hess é a principal utilizada para determinação clínica do prognóstico, e também como definidora de condutas.
Nível de consciência: o examinador deve escolher uma resposta, mesmo que a avaliação completa seja prejudicada por obstáculos como curativo ou tubo orotraqueal, barreiras de linguagem ou traumatismo. O 3 é dado apenas se o paciente não fizer nenhum movimento em resposta à estimulação dolorosa, para além de respostas reflexas
O prognóstico de AVEs hemorrágicos é pior do que AVEs isquêmicos, e depende de alguns fatores principais, dentre eles: tamanho do hematoma intraparenquimatoso (> 30cm³), presença de hemoventrículo, nível de consciência (glasgow < 8), idade (>80 anos), localização (infratentorial tem pior prognóstico) e uso prévio de anti-coagulantes. Pacientes com sinais de herniação trasntentorial dificilmente sobrevivem.
8. Diagnóstico:
Para um diagnóstico de um AVC, primeiramente é feita uma análise clínica, e após passar pelo clínico, é realizado exames para identificar o tipo de AVC (isquêmico ou hemorrágico), portanto, pode ser usado as seguintes ferramentas: 
 • Escala FAST: usado como triagem para identificar a ocorrência do AVC. Face (paralisia facial), Arm (fraqueza nos braços), Speech (dificuldade de fala), Time (tempo); 
• Escala NIH: Avalia alguns níveis (consciência, olhar, movimento facial, função motora, linguagem, articulação, ataxia, sensibilidade, etc) com pontuações, variando de 0 a 42, o primeiro sem déficit e o segundo com maior déficit. 
- O objetivo inicial é identificar o paciente com AVCi, excluir outras condições que podem mimetizar o quadro, estabilizar o paciente e instituir a recanalização do vaso comprometido o mais rápido possível quando indicado. Para tanto, é fundamental determinar com segurança o momento do início dos sintomas. Para aqueles que acordaram com o déficit ou que não podem dar a informação, o tempo de início é considerado a última vez que o paciente foi visto acordado e sem déficits. Com o emprego de modernas técnicas de neuroimagem, como a RM com estudo da presença ou ausência de zona de penumbra (mismatch), alguns pacientes que eram considerados inelegíveis para o tratamento do AVCi agudo podem, em casos selecionados, receber o tratamento endovenoso com alteplase ou terapia endovascular.
- Assim, é importante coletar dados acerca das circunstâncias do início dos sintomas e questionar, na anamnese, fatores de risco para aterosclerose e história de abuso de drogas, medicamentos, convulsões, enxaqueca, hipoglicemia e trauma.
- No exame físico, devem ser avaliados sinais vitais, oximetria de pulso e temperatura. É importante buscar sinais que possam indicar arritmia cardíaca ou dissecção de aorta, além de sinais cutâneos de coagulopatia, mordedura de língua (comum em crises convulsivas) e trauma.
9. Exames médicos:
• Exames de Imagem
• Tomografia: Este é o método para excluir hemorragia intracraniana e ajudar a descartar causas não vasculares dos sintomas neurológicos, como tumores cerebrais. Tem a desvantagem de ser pouco sensível para infartos pequenos, principalmente localizados em fossa posterior.
• Ressonância Magnética: Na fase aguda do AVCi, há determinadas sequências na RM de crânio que podem ser realizadas em 15 a 20 minutos, a fim de evitar atraso na conduta terapêutica, como difusão, perfusão, gradiente eco e fluid attenuated inversion recovery (Flair). 
• Exames Complementares: Hemograma, eletrólitos, creatinina, ureia, eletrocardiograma, glicemia.
- Assim que o paciente é estabilizado, deve-se solicitar uma investigação geral que inclui glicemia capilar, hemograma completo, coagulograma, eletrólitos básicos, enzimas cardíacas, função renal, radiografia de tórax e eletrocardiografia (ECG). No entanto, levando-se em consideração que o tempo para início do tratamento é essencial, o único exame laboratorial indispensável para todos os pacientes é a glicemia capilar, podendo ser iniciada a terapia trombolítica apenas com essa informação, exceto nos casos em que os pacientes apresentem sangramentos anormais, suspeita de trombocitopenia, uso de warfarina ou heparina ou uso incerto de anticoagulantes.
- É fundamental realizar ECG em todos os pacientes, além de mantê-los rotineiramente sob monitoração cardíaca para detectar arritmias cardíacas, como fibrilação atrial paroxística, principalmente nas primeiras 24 a 48 horas do evento isquêmico. A radiografia de tórax também é importante para descartar, por exemplo, imagem sugestiva de dissecção de aorta, podendo alterar o manejo de alguns pacientes.
- Outros exames laboratoriais podem ser solicitados em casos particulares, como função hepática, exames toxicológicos e de líquido cefalorraquidiano (LCR) nos casos em que haja forte suspeita de hemorragia subaracnóidea e que a TC de crânio não demonstre sangramento.
10. Medidas preventivas:
A maior oportunidade para influenciar de modo positivo o desfecho do paciente que sofreu um AVE é nos primeiros 60 min após o diagnóstico ser feito e nas primeiras 4 h após o aparecimento dos sinais/sintomas. O manejo de emergência do AVE isquêmico agudo visa reinstituir a reperfusão vascular o mais cedo possível, mais comumente por meio da administração intravenosa (IV) do ativador de plasminogênio tecidual (tPA) para fins de trombólise. Na maioria dos casos, o limite superior da janela de tempo para intervenção efetiva é 4,5 h após o aparecimento dos sinais/sintomas. Estima-se que cada redução de 15 min no intervalo de tempo entre o surgimento dos sinais/sintomas e a instituição do tratamento se traduza em redução expressiva do risco de incapacidade a longo prazo aos 3 meses. No caso de hemorragia intracerebral, o cuidado de emergência é focalizado no controle da pressão arterial, na reversão da anticoagulação e no manejo da pressão intracraniana (PIC).
11. Incidência (acomete mais homens ou mulheres, por ex.):
A incidência do AVC aumenta com a idade, ocorrendo em 2/3 dos casos com pessoas acima dos 65 anos, porém, novos estudos têm demonstrado que casos em pessoas entre 30-40 anos tem aumentado consideravelmente. E, ainda, a incidência é maior em homens do que em mulheres, e também em afrodescendentes.
12. Importância dos profissionais
- Psicólogo: auxilia a equipe de saúde a discriminar as manifestações emocionais e comportamentais apresentadas pelo paciente, propõe estratégias que auxiliem no enfrentamento das dificuldades emocionais de origem orgânica e trata as reações de origem psicológica.
- Fisioterapeuta: Porém, um fator de esperança é a neuroplasticidade cerebral: os primeiros 3 meses após o AVE são os mais importantes para o cérebro reaprender antigas atividades e funções, mostrando a importância do tratamento correto e atividades fisioterápicas para a recuperação e reabilitação pós-AVE;
- É seguro dizer que a utilidadedo treino de equilíbrio específico para pacientes que sofrem de transtornos em seu controle tem respaldo neurofisiológico, uma vez que as adaptações e modificações em circuitos de controle segmentares e suprassegmentares parecem ocorrer em resposta ao treino específico.
- Prevenção e tratamento de sequelas associadas ao imobilismo.
- Evitar desenvolvimento de encurtamentos musculares, rigidez articular e de úlceras de pressão (UP).
- Incontinência urinária e/ou fecal
- Alterações da comunicação, linguagem e fala – avaliar e caracterizar o tipo de afasia (ou outra perturbação) para orientação terapêutica adequada e acompanhamento da sua evolução.
- Prevenção e tratamento da dor no ombro hemiplégico; Exercícios de fortalecimento e de reprogramação motora, prescrição de ortótese de suporte GU, etc.
- Prescrição de programas de reabilitação para prevenção de quedas, por exemplo: realizado em grupo, intensidade progressiva, que inclua treino de força muscular, de coordenação, equilíbrio e de marcha.
- Disfagia; Apraxia; Inatenção hemiespacial seletiva (Neglect); Fraqueza muscular; Défice visual; Ataxia, ETC.
- Odontologista: Higiene bucal - Os resultados mostraram que uma grande quantidade de DNA de Streptococcus viridans – bactérias normais na boca – foi encontrada em trombos cerebrais comparados com amostras de sangue normais dos mesmos pacientes.
- Enfermeiro: Uma assistência adequada pode reduzir custos e promover uma melhora ao paciente a partir de orientações, auxiliando nos cuidados ao paciente, dando autonomia ao cuidador e assim desenvolver uma assistência com segurança nas atribuições que lhes são pertinentes.
- Fonoaudiólogo: O paciente pode apresentar, principalmente na fase aguda do acidente vascular encefálico (AVE), alterações de linguagem cuja avaliação pode ser dificultada pela presença de outras alterações cognitivas, como distúrbio da atenção. Pode aprresentr também alteração na deglutição, sendo necessário acompanhamento e manejo da técnica terapêutica.
- Médico: Houve uma verdadeira revolução em termos de tratamento médico nos últimos 25 anos, notadamente com a implementação das terapias de recanalização arterial (trombólise sistêmica - Até hoje a medicação continua sendo a única droga endovenosa aprovada para terapia trombolítica visando à restauração do fluxo sanguíneo cerebral no AVCi - e trombectomia mecânica - técnica endovascular para retirar o trombo de grandes vasos. A trombectomia mecânica faz uso de stents e aspiradores para atingir a reperfusão), tratamentos com alta eficácia e com potencial de mudar radicalmente os desfechos clínicos no AVC isquêmico (AVCi), trazendo as doenças cerebrovasculares para o cenário das emergências médicas absolutamente tempo-dependentes, nas quais cada minuto pode fazer a diferença no prognóstico do paciente.
- No modelo de Helsinki, os médicos comprovaram a exequibilidade da administração intravenosa segura de tPA nos primeiros 20 min após a chegada ao hospital.
· Interessantes:
- AVC hemorrágico: rompimento da artéria por algum motivo, por exemplo: uma deficiência de colágeno pode deixar o vaso fraco (Síndrome de Marfan).
- AVC isquêmico: obstrução/estenose
- As doenças que estão associadas à dissecção da aorta incluem as síndromes de Marfan e Ehlers-Danlos, válvula aórtica bicúspide congênita, coarctação da aorta, síndrome de Turner e a aortite. A síndrome de Marfan, uma doença hereditária do tecido conectivo, leva a um enfraquecimento significativo da camada média da aorta, com grandes lagos de glicosaminogli- canos basofílicos, significativa interrupção e ruptura significa- tiva das fibras elásticas. Os pacientes com síndrome de Marfan são responsáveis por cerca de 5 a 10% de todos os casos de dissecção da aorta. Aproximadamente um terço dos pacientes com síndrome de Marfan desenvolvem dissecção da aorta e devem ser cuidadosamente monitorados. A doença da válvula aórtica anormal congênita também está associada a um risco significativamente maior de dissecção da aorta. Os pacientes com aorta bicúspide apresentam um risco nove vezes maior de dissecção da aorta do que os pacientes com a válvula aórtica tricúspide normal.