PROPEDEUTICA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO NA CRIANÇA

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PROPEDEUTICA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO NA CRIANÇA
QUESTOES NORTEADORAS
1 - Quais são as principais diferenças entre a circulação fetal e a
pós-natal? Quais são as alterações que ocorrem ao nascimento?
2 - Quais as principais manifestações clínicas de cardiopatia em
crianças?
3 - Quais as principais manifestações clínicas de insuficiência cardíaca?
4 - Qual o tamanho correto do manguito para medir a PA?
5 - Como se classifica o valor da PA em crianças?
6 - Como se faz a triagem cardíaca neonatal (teste do coraçãozinho)?
7 - Quais são as bulhas cardíacas normais e anormais?
8 - Como se classifica um sopro cardíaco?
9 - Quais as principais valvopatias e seus sopros?
10 - O que é sopro inocente?
11 - Como é o sopro da persistência do canal arterial e da comunicação
interventricular?
12 - O que é o desdobramento fisiológico de B2? E os desdobramentos anormais?
DOENÇAS CARDÍACAS PREDOMINANTES NA INFANCIA
- Cardiopatias: Congênitas ou adquiridas
- Doenças cardíacas adquiridas: Miocardites virais, doença reumática 
- Doença cardíaca congênita ( DCC ) : Acomete entre 6 a 20 a cada 1000 nascimentos, 25% são consideradas críticas – necessidade de intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida, 30% das DCC críticas são diagnosticadas após alta no berçário.
Características da circulação fetal
- Circulação pulmonar fetal : Alta resistência, baixo fluxo e ausência de troca gasosa
- Circulação sistêmica fetal ( placenta ) : Baixa resistência, local que ocorre a troca gasosa
- Débito cardíaco do lado direito é maior que o débito do lado esquerdo
- Mistura ( shunt ) de sangue oxigenado e pouco oxigenado em média mistura 70% do sangue mistura na circulação fetal
APÓS O NASCIMENTO
- Ocorre o fechamento do ducto venoso
- Expansão pulmonar: queda da pressão da circulação pulmonar
- Fechamento do forame oval
- Colabamento e posterior fechamento do canal arterial
- Após o nascimento aas comunicações se fecham
DCC( doença cardíaca congênita) Canal dependente
- Manifestam-se com cianose e baixo débito cardíaco horas ou dias após o nascimento,com o fechamento do canal arterial
- Essas doenças necessitam de correção cirúrgica Imediata
- Se não diagnosticadas ao nascimento possuem uma taxa de mortalidade de 50 %
Exemplos de cardiopatias canal-dependentes:
• Atresia ou estenose pulmonar
• Tetralogia de Fallot
• Hipoplasia do VE
• Atresia de v. aórtica
Essas condições exigem avaliação criteriosa do RN
- Cardiopatias congênitas não criticas e cardiopatias adquiridas podem ser de difícil diagnostico. 
ANAMNESE: ANTECEDENTES ANTENATAIS
INFECÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO:
• Infecções virais no primeiro trimestre: associadas a malformações cardíacas
• Infecções virais no final da gestação: associadas a miocardites
• Rubéola congênita: estenose pulmonar e PCA ( Persistencia do Canal arterial)
MEDICAÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO:
• Anfetaminas, anticonvulsivantes, estrogênio, progesterona: associados a
malformações cardíacas
• Síndrome alcoólica fetal: associada a múltiplas cardiopatias – PCA, CIA, CIV, tetralogia de Fallot
 DOENÇAS MATERNAS NÃO INFECIOSAS
- • Cardiopatia congênita materna: risco aumentado de malformação cardíaca fetal (15%)
• Diabetes mellito: risco aumentado de malformações (PCA, CIV, transposição
de grandes artérias) e cardiomiopatia hipertrófica
• Lupus eritematoso sistêmico: risco de bloqueio AV congênito
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: CIANOSE
- As cardiopatias congênitas podem ser cianóticas ou acianóticas
- Cianose : Ocorre quando a taxa de Hemoglobina esta reduzida Hb reduzida > 5g/dL ou Sat O2 < 85%. Essa cianose pode estar presente ao nascimento ou no desenvolvimento nos primeiros meses
- Mecanismos da Cianose 
1) Shunt direito- esquerdo
2) Baixo fluxo pulmonar
3) Insuficiencia cardíaca com edema pulmonar 
CRISES HIPOXEMICAS 
- Crises súbitas de cianose com instabilidade hemodinâmica e respiratória, associada a fator desencadeante (dor, choro intenso, febre, esforço evacuatório)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: BAIXO DEBITO SISTÊMICO
- Malformações cardíacas com obstrução ao fluxo aórtico : Coarctação de Aorta e Estenose aórtica 
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
- Intolerancia aos esforços 
- Palidez 
- Sudorese 
- Pré-sincope ou sincope aos esforços
MANIFESTAÇÕES CLINICAS: INSUFICIENCIA CARDIACA
Ocorre em :
• Malformações cardíacas com defeitos de septo (CIA, CIV) ou Persistência de canal arterial (PCA) - Shunt esquerdo-direito e hiperfluxo pulmonar
• Estenose de valva pulmonar ou hipoplasia de artérias pulmonares
• Miocardiopatias - disfunção ventricular
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
- Taquidispneia
- Cansaço às mamadas 
- Infecções respiratórias de repetição
- Sudorese 
- Baixo ganho ponderal
EXAME FISICO GERAL : Sinais dismórficos
Alteração no formato de um órgão que se apresenta defeituosamente; malformação congênita de um órgão; e ou sistema que afetam o funcionamento ou aparência do individuo. 
SINDROME DE DOWN
- Defeitos cardíacos em 40% dos pacientes 
- Defeito do septo AV total : Mais frequente
- CIV
-CIA
-PCA
-Outros 
SINDROME DE DI GEORGE
- Malformações cardíacas em 40%
- Interrrupção do arco aórtico
- PCA
-CIV
- Tetralogia de Fallot
SINDROME DE WILLIANS
- Defeitos cardíacos em 75% dos acometidos
- Estenose aórtica supravalvar ( mais comum )
- Estenose Pulmonar 
- Defeitos de Septo
EXAME FÍSICO GERAL : SINAIS VITAIS
- Peso e Estatura
- FC, Ritmo e FR 
EXAME FISICO GERAL: PRESSÃO ARTERIAL
- Obrigatorio a partir dos 3 anos 
- Medida no braço direito 
- Para se medir a Pressão arterial de Lactentes deve-se colocar em decúbito dorsal horizontal
-Maiores de 2 anos para medir a pressão arterial devem estar sentados após repouso de 2 min e braço a nível do precordio
- O estetoscópio deve estar sobre a fossa cubital ( artéria braquial)
- Palpação do pulso radial, insuflação do manguito até 20 mmHg após o desaparecimento do pulso
- Deve-se realizar 3 medidas com intervalo de 1 minuto entre elas 
- Medir a distancia acrômio-olecrano e determinar o ponto médio. No ponto médio, determinar a circunferência muscular do braço.
INTERPRETAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
HIPOTENSÃO : Pressão sistólica abaixo da mínima normal para idade.
HIPERTENSÃO: Consultar percentis para idade,sexo e estatura.
- Voce olha o percentil de altura da criança e ve as pressões sistólicas e diastólicas que são esperadas para aquele percentil de altura.
- Ai você pega o valor que foi aferido na pressão e ve em qual dos valores esperados o aferido se encaixa e após isso ve em qual percentil de PA caiu
- Se foi percentil igual a P90 temos uma PA normal, entre 90 e 95 temos uma criança em pre-hipertensão e acima de 95 temos uma criança hipertensa
- EXISTE UMA TABELA COM OS PERCENTIS DE ALTURA E PRESSÃO PARA MENINOS E UMA PARA MENINAS DE ACORDO COMA IDADE DE CADA UM
CLASSIFICAÇÃO DA PA
- Normal - até p90
- PA elevada ou Pré-Hipertensão - p90 - p95
- Hipertensão grau 1 - p>95
- Hipertensão grau 2 - p>95 + 12mmHg
EXAME FISICO GERAL SATURAÇÃO
• Sat O2 85-95%: hipoxemia sem cianose, detectada apenas por oximetria
• Triagem cardiológica neonatal: Teste da oximetria de pulso (ou “do coraçãozinho”)
• RN com IG >34 semanas, entre 24-48h de vida.
• Medida da saturação em 2 pontos: MSD e um dos membros inferiores
• Normal: ambos > 95% e diferença < 3%
• Anormal: repetir em 1h. Se mantida, solicitar Eco
TESTE DO CORAÇÃOZINHO
- O teste do coraçãozinho é um dos exames feitos nos bebês nascidos com idade gestacional superior a 34 semanas e é feito ainda na maternidade, entre as primeiras 24 a 48 horas após o nascimento.
Este exame é realizado pela equipe que acompanhou o parto e é utilizado para verificar se o coração do bebê está funcionando corretamente, pois pode ser que, durante a gestação, alguma doença cardíaca não tenha sido detectada.
O exame é realizado com a criança deitada confortavelmente com as mãos e pés bem aquecidos. No braço direito do bebê é colocado um acessório especial para recém nascidos em formato de pulseira que mede a quantidade de oxigênio no sangue. 
Não existe cortes ou furos neste exame e, por isto, o bebê não sente nenhuma dor oudesconforto. Além disto, os pais podem permanecer com o bebê durante todo processo, deixando-o mais confortável.
Em alguns casos este teste pode ser realizado no pézinho do bebê, sendo utilizada a mesma pulseira para medir a quantidade de oxigênio no sangue.
O resultado do exame é considerado normal e negativo quando a quantidade oxigênio no sangue do bebê é maior que 96%, desta forma a criança segue a rotina de cuidados neonatais, sendo dada a alta da maternidade quando todos os exames do recém nascido forem feitos. 
Já se o resultado do teste for positivo, quer dizer que a quantidade de oxigênio no sangue é menor que 95% e, caso isso ocorra, o teste deve ser repetido após 1 hora. Nesse segundo teste, se o resultado se mantiver, ou seja, se continuar menor que 95%, o bebê precisa ficar internado para fazer um ecocardiograma.
IMPORTANTE: O teste do coraçãozinho detecta Hipoxemia e não Hipoxia, apesar de serem coisas diferentes geralmente a hipoxemia indica que a hipoxia esta ocorrendo concomitantemente.
Enquanto a hipoxia se refere a baixos níveis de oxigênio nos tecidos do corpo, a hipoxemia se refere a baixos níveis de oxigênio no sangue. Os dois problemas podem, às vezes, ocorrer juntos. Geralmente, a presença de hipoxemia sugere hipoxia.
EXAME FISICO: PALPAÇÃO DE PULSOS CENTRAIS
EXAME FISICO: PALPAÇÃO DE PULSOS PERIFÉRTICOS
- É importante palpar os pulsos nos 4 membros e Observar se há diferença entre membros superiores e Inferiores
EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO PRECORDIAL
 • Abaulamento precordial ou precórdio hiperdinâmico: sugestivo de cardiomegalia
• Palpação de íctus: 5 EIC, linha hemiclavicular
• Desvio para E: sugestivo de hipertrofia VE
• Palpação de frêmitos nos focos de ausculta e precórdio; altamente sugestivos de cadiopatias7
EXAME FÍSICO: AUSCULTA CARDÍADA
• Ambiente silencioso
• Criança calma
• Esteto de tamanho adequado, aquecido, com diagragma (ruídos de alta frequência) e campânula
(ruídos de baixa frequência).
- Os focos de ausculta são os mesmos dos adultos 
BULHAS CARDIACAS
- B1: Fechamento das valvas mitral e tricúspide
• Mais intensa no ápice
-B2: Fechamento das Valvas semilunares ( Aortica e Pulmonar)
• Mais intensa na base
• Desdobramento na inspiração
DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DE B2:
- Na inspiração há um pequeno atraso no fechamento da valva pulmonar. Mais evidente em crianças e ainda é um desdobramento normal em crianças
SOPROS CARDIACOS
- Som produzido por fluxo sanguíneo turbulento que causa vibração nas estruturas cardíacas e intravasculares 
- Quando se tem Um sopro é Importante Observar:
• Intensidade
• Localização no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou contínuo)
• Localização principal
• Irradiação
INTENSIDADE DO SOPRO CARDIACO
- É determinada por Volume sanguíneo que transita no local da turbulência e diferença de pressão entre camaras cardíacas 
Sopro Sistólico : Entre B1 e B2
Sopro Sistólico de Ejeção : 
Inicio após B1 e Termino antes de B2 ( Crescendo e Descrescendo ou em formato de Diamante ) 
- Ocorre principalmente na obstrução ao fluxo sanguíneo nas vias de Saida D ou E ( Estenose aórtica ou Pulmonar)
Sopro Sistólico em Regurgitação: 
-• Inicia-se JUNTO com B1 (protossitólico)
• Duração mais longa, pode ser holossitólico( dura toda sístole)
• SEMPRE patológico
• Ocorre na CIV (comunicação interventricular), insuf. tricúspide ou mitral
Sopro diastólico de Regurgitação:
- Inicia-se junto com B2 e decresce 
- Caracteristico das Valvas arteriais ( Insuficiencia aórtica e pulmonar)
- Mais audível em borda externa e media
Sopro diastólico de contração atrial:
• Característico de estenose mitral ou tricúspide
• Ocorre no fim da diástole, pela contração do átrio, pela passagem do sangue por valva estreitada
• Sopro leve, em “ruflar
Sopro Contínuo:
• Ocorre durante todo o ciclo cardíaco
• Comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa
• Persistência do canal arterial (PCA)
• Coarctação de aorta
• Pode ocorrer fora do tórax (fístula arteriovenosa hepática, cerebral ou outros locais)
SOPRO INOCENTE
• Ocorre em 70-80% das crianças ao longo da infância
• Mais frequente entre 3-5 anos
• Frequentemente associados a situações de alto débito cardíaco (febre, exercícios)
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR ( CIV )
- Fluxo da esquerda para direita pois é da região de maior pressão para de menor pressão
• Sopro holossistólico
• Geralmente mais rude que na Insuf Mitral
• Depende do tamanho da CIV
- Sopro com irradiação para região paramediastinal direita
PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL
-Persistência do Canal Arterial – Comunicação entre a artéria e tronco pulmonar com a aorta e ocorre mistura de sangue
• Sopro contínuo, em “maquinário”
• Melhor auscultado em Foco Pulmonar e Ao Acessório
• Audível em dorso