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PROPEDEUTICA DO SISTEMA CARDIOCIRCULATÓRIO NA CRIANÇA QUESTOES NORTEADORAS 1 - Quais são as principais diferenças entre a circulação fetal e a pós-natal? Quais são as alterações que ocorrem ao nascimento? 2 - Quais as principais manifestações clínicas de cardiopatia em crianças? 3 - Quais as principais manifestações clínicas de insuficiência cardíaca? 4 - Qual o tamanho correto do manguito para medir a PA? 5 - Como se classifica o valor da PA em crianças? 6 - Como se faz a triagem cardíaca neonatal (teste do coraçãozinho)? 7 - Quais são as bulhas cardíacas normais e anormais? 8 - Como se classifica um sopro cardíaco? 9 - Quais as principais valvopatias e seus sopros? 10 - O que é sopro inocente? 11 - Como é o sopro da persistência do canal arterial e da comunicação interventricular? 12 - O que é o desdobramento fisiológico de B2? E os desdobramentos anormais? DOENÇAS CARDÍACAS PREDOMINANTES NA INFANCIA - Cardiopatias: Congênitas ou adquiridas - Doenças cardíacas adquiridas: Miocardites virais, doença reumática - Doença cardíaca congênita ( DCC ) : Acomete entre 6 a 20 a cada 1000 nascimentos, 25% são consideradas críticas – necessidade de intervenção cirúrgica no primeiro ano de vida, 30% das DCC críticas são diagnosticadas após alta no berçário. Características da circulação fetal - Circulação pulmonar fetal : Alta resistência, baixo fluxo e ausência de troca gasosa - Circulação sistêmica fetal ( placenta ) : Baixa resistência, local que ocorre a troca gasosa - Débito cardíaco do lado direito é maior que o débito do lado esquerdo - Mistura ( shunt ) de sangue oxigenado e pouco oxigenado em média mistura 70% do sangue mistura na circulação fetal APÓS O NASCIMENTO - Ocorre o fechamento do ducto venoso - Expansão pulmonar: queda da pressão da circulação pulmonar - Fechamento do forame oval - Colabamento e posterior fechamento do canal arterial - Após o nascimento aas comunicações se fecham DCC( doença cardíaca congênita) Canal dependente - Manifestam-se com cianose e baixo débito cardíaco horas ou dias após o nascimento,com o fechamento do canal arterial - Essas doenças necessitam de correção cirúrgica Imediata - Se não diagnosticadas ao nascimento possuem uma taxa de mortalidade de 50 % Exemplos de cardiopatias canal-dependentes: • Atresia ou estenose pulmonar • Tetralogia de Fallot • Hipoplasia do VE • Atresia de v. aórtica Essas condições exigem avaliação criteriosa do RN - Cardiopatias congênitas não criticas e cardiopatias adquiridas podem ser de difícil diagnostico. ANAMNESE: ANTECEDENTES ANTENATAIS INFECÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO: • Infecções virais no primeiro trimestre: associadas a malformações cardíacas • Infecções virais no final da gestação: associadas a miocardites • Rubéola congênita: estenose pulmonar e PCA ( Persistencia do Canal arterial) MEDICAÇÕES DURANTE A GESTAÇÃO: • Anfetaminas, anticonvulsivantes, estrogênio, progesterona: associados a malformações cardíacas • Síndrome alcoólica fetal: associada a múltiplas cardiopatias – PCA, CIA, CIV, tetralogia de Fallot DOENÇAS MATERNAS NÃO INFECIOSAS - • Cardiopatia congênita materna: risco aumentado de malformação cardíaca fetal (15%) • Diabetes mellito: risco aumentado de malformações (PCA, CIV, transposição de grandes artérias) e cardiomiopatia hipertrófica • Lupus eritematoso sistêmico: risco de bloqueio AV congênito MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: CIANOSE - As cardiopatias congênitas podem ser cianóticas ou acianóticas - Cianose : Ocorre quando a taxa de Hemoglobina esta reduzida Hb reduzida > 5g/dL ou Sat O2 < 85%. Essa cianose pode estar presente ao nascimento ou no desenvolvimento nos primeiros meses - Mecanismos da Cianose 1) Shunt direito- esquerdo 2) Baixo fluxo pulmonar 3) Insuficiencia cardíaca com edema pulmonar CRISES HIPOXEMICAS - Crises súbitas de cianose com instabilidade hemodinâmica e respiratória, associada a fator desencadeante (dor, choro intenso, febre, esforço evacuatório) MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: BAIXO DEBITO SISTÊMICO - Malformações cardíacas com obstrução ao fluxo aórtico : Coarctação de Aorta e Estenose aórtica MANIFESTAÇÕES CLINICAS: - Intolerancia aos esforços - Palidez - Sudorese - Pré-sincope ou sincope aos esforços MANIFESTAÇÕES CLINICAS: INSUFICIENCIA CARDIACA Ocorre em : • Malformações cardíacas com defeitos de septo (CIA, CIV) ou Persistência de canal arterial (PCA) - Shunt esquerdo-direito e hiperfluxo pulmonar • Estenose de valva pulmonar ou hipoplasia de artérias pulmonares • Miocardiopatias - disfunção ventricular MANIFESTAÇÕES CLINICAS: - Taquidispneia - Cansaço às mamadas - Infecções respiratórias de repetição - Sudorese - Baixo ganho ponderal EXAME FISICO GERAL : Sinais dismórficos Alteração no formato de um órgão que se apresenta defeituosamente; malformação congênita de um órgão; e ou sistema que afetam o funcionamento ou aparência do individuo. SINDROME DE DOWN - Defeitos cardíacos em 40% dos pacientes - Defeito do septo AV total : Mais frequente - CIV -CIA -PCA -Outros SINDROME DE DI GEORGE - Malformações cardíacas em 40% - Interrrupção do arco aórtico - PCA -CIV - Tetralogia de Fallot SINDROME DE WILLIANS - Defeitos cardíacos em 75% dos acometidos - Estenose aórtica supravalvar ( mais comum ) - Estenose Pulmonar - Defeitos de Septo EXAME FÍSICO GERAL : SINAIS VITAIS - Peso e Estatura - FC, Ritmo e FR EXAME FISICO GERAL: PRESSÃO ARTERIAL - Obrigatorio a partir dos 3 anos - Medida no braço direito - Para se medir a Pressão arterial de Lactentes deve-se colocar em decúbito dorsal horizontal -Maiores de 2 anos para medir a pressão arterial devem estar sentados após repouso de 2 min e braço a nível do precordio - O estetoscópio deve estar sobre a fossa cubital ( artéria braquial) - Palpação do pulso radial, insuflação do manguito até 20 mmHg após o desaparecimento do pulso - Deve-se realizar 3 medidas com intervalo de 1 minuto entre elas - Medir a distancia acrômio-olecrano e determinar o ponto médio. No ponto médio, determinar a circunferência muscular do braço. INTERPRETAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL HIPOTENSÃO : Pressão sistólica abaixo da mínima normal para idade. HIPERTENSÃO: Consultar percentis para idade,sexo e estatura. - Voce olha o percentil de altura da criança e ve as pressões sistólicas e diastólicas que são esperadas para aquele percentil de altura. - Ai você pega o valor que foi aferido na pressão e ve em qual dos valores esperados o aferido se encaixa e após isso ve em qual percentil de PA caiu - Se foi percentil igual a P90 temos uma PA normal, entre 90 e 95 temos uma criança em pre-hipertensão e acima de 95 temos uma criança hipertensa - EXISTE UMA TABELA COM OS PERCENTIS DE ALTURA E PRESSÃO PARA MENINOS E UMA PARA MENINAS DE ACORDO COMA IDADE DE CADA UM CLASSIFICAÇÃO DA PA - Normal - até p90 - PA elevada ou Pré-Hipertensão - p90 - p95 - Hipertensão grau 1 - p>95 - Hipertensão grau 2 - p>95 + 12mmHg EXAME FISICO GERAL SATURAÇÃO • Sat O2 85-95%: hipoxemia sem cianose, detectada apenas por oximetria • Triagem cardiológica neonatal: Teste da oximetria de pulso (ou “do coraçãozinho”) • RN com IG >34 semanas, entre 24-48h de vida. • Medida da saturação em 2 pontos: MSD e um dos membros inferiores • Normal: ambos > 95% e diferença < 3% • Anormal: repetir em 1h. Se mantida, solicitar Eco TESTE DO CORAÇÃOZINHO - O teste do coraçãozinho é um dos exames feitos nos bebês nascidos com idade gestacional superior a 34 semanas e é feito ainda na maternidade, entre as primeiras 24 a 48 horas após o nascimento. Este exame é realizado pela equipe que acompanhou o parto e é utilizado para verificar se o coração do bebê está funcionando corretamente, pois pode ser que, durante a gestação, alguma doença cardíaca não tenha sido detectada. O exame é realizado com a criança deitada confortavelmente com as mãos e pés bem aquecidos. No braço direito do bebê é colocado um acessório especial para recém nascidos em formato de pulseira que mede a quantidade de oxigênio no sangue. Não existe cortes ou furos neste exame e, por isto, o bebê não sente nenhuma dor oudesconforto. Além disto, os pais podem permanecer com o bebê durante todo processo, deixando-o mais confortável. Em alguns casos este teste pode ser realizado no pézinho do bebê, sendo utilizada a mesma pulseira para medir a quantidade de oxigênio no sangue. O resultado do exame é considerado normal e negativo quando a quantidade oxigênio no sangue do bebê é maior que 96%, desta forma a criança segue a rotina de cuidados neonatais, sendo dada a alta da maternidade quando todos os exames do recém nascido forem feitos. Já se o resultado do teste for positivo, quer dizer que a quantidade de oxigênio no sangue é menor que 95% e, caso isso ocorra, o teste deve ser repetido após 1 hora. Nesse segundo teste, se o resultado se mantiver, ou seja, se continuar menor que 95%, o bebê precisa ficar internado para fazer um ecocardiograma. IMPORTANTE: O teste do coraçãozinho detecta Hipoxemia e não Hipoxia, apesar de serem coisas diferentes geralmente a hipoxemia indica que a hipoxia esta ocorrendo concomitantemente. Enquanto a hipoxia se refere a baixos níveis de oxigênio nos tecidos do corpo, a hipoxemia se refere a baixos níveis de oxigênio no sangue. Os dois problemas podem, às vezes, ocorrer juntos. Geralmente, a presença de hipoxemia sugere hipoxia. EXAME FISICO: PALPAÇÃO DE PULSOS CENTRAIS EXAME FISICO: PALPAÇÃO DE PULSOS PERIFÉRTICOS - É importante palpar os pulsos nos 4 membros e Observar se há diferença entre membros superiores e Inferiores EXAME FÍSICO: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO PRECORDIAL • Abaulamento precordial ou precórdio hiperdinâmico: sugestivo de cardiomegalia • Palpação de íctus: 5 EIC, linha hemiclavicular • Desvio para E: sugestivo de hipertrofia VE • Palpação de frêmitos nos focos de ausculta e precórdio; altamente sugestivos de cadiopatias7 EXAME FÍSICO: AUSCULTA CARDÍADA • Ambiente silencioso • Criança calma • Esteto de tamanho adequado, aquecido, com diagragma (ruídos de alta frequência) e campânula (ruídos de baixa frequência). - Os focos de ausculta são os mesmos dos adultos BULHAS CARDIACAS - B1: Fechamento das valvas mitral e tricúspide • Mais intensa no ápice -B2: Fechamento das Valvas semilunares ( Aortica e Pulmonar) • Mais intensa na base • Desdobramento na inspiração DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO DE B2: - Na inspiração há um pequeno atraso no fechamento da valva pulmonar. Mais evidente em crianças e ainda é um desdobramento normal em crianças SOPROS CARDIACOS - Som produzido por fluxo sanguíneo turbulento que causa vibração nas estruturas cardíacas e intravasculares - Quando se tem Um sopro é Importante Observar: • Intensidade • Localização no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou contínuo) • Localização principal • Irradiação INTENSIDADE DO SOPRO CARDIACO - É determinada por Volume sanguíneo que transita no local da turbulência e diferença de pressão entre camaras cardíacas Sopro Sistólico : Entre B1 e B2 Sopro Sistólico de Ejeção : Inicio após B1 e Termino antes de B2 ( Crescendo e Descrescendo ou em formato de Diamante ) - Ocorre principalmente na obstrução ao fluxo sanguíneo nas vias de Saida D ou E ( Estenose aórtica ou Pulmonar) Sopro Sistólico em Regurgitação: -• Inicia-se JUNTO com B1 (protossitólico) • Duração mais longa, pode ser holossitólico( dura toda sístole) • SEMPRE patológico • Ocorre na CIV (comunicação interventricular), insuf. tricúspide ou mitral Sopro diastólico de Regurgitação: - Inicia-se junto com B2 e decresce - Caracteristico das Valvas arteriais ( Insuficiencia aórtica e pulmonar) - Mais audível em borda externa e media Sopro diastólico de contração atrial: • Característico de estenose mitral ou tricúspide • Ocorre no fim da diástole, pela contração do átrio, pela passagem do sangue por valva estreitada • Sopro leve, em “ruflar Sopro Contínuo: • Ocorre durante todo o ciclo cardíaco • Comunicação aortopulmonar ou arteriovenosa • Persistência do canal arterial (PCA) • Coarctação de aorta • Pode ocorrer fora do tórax (fístula arteriovenosa hepática, cerebral ou outros locais) SOPRO INOCENTE • Ocorre em 70-80% das crianças ao longo da infância • Mais frequente entre 3-5 anos • Frequentemente associados a situações de alto débito cardíaco (febre, exercícios) COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR ( CIV ) - Fluxo da esquerda para direita pois é da região de maior pressão para de menor pressão • Sopro holossistólico • Geralmente mais rude que na Insuf Mitral • Depende do tamanho da CIV - Sopro com irradiação para região paramediastinal direita PERSISTENCIA DO CANAL ARTERIAL -Persistência do Canal Arterial – Comunicação entre a artéria e tronco pulmonar com a aorta e ocorre mistura de sangue • Sopro contínuo, em “maquinário” • Melhor auscultado em Foco Pulmonar e Ao Acessório • Audível em dorso
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