Asma e Bronquiolite Viral Aguda

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1 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
ASMA x BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
➢ A Asma e a Bronquiolite Viral Aguda apresentam sinais e sintomas 
muito semelhantes, fazendo diagnóstico diferencial uma com a 
outra 
ASMA 
INTRODUÇÃO 
➢ A asma é uma doença comum e potencialmente grave: 
• Tem alta demanda nos prontos-atendimentos no período 
sazonal (no inverno) 
• Caso não se consiga detectar precocemente a gravidade da 
doença e não se consiga manejar, pode-se ter um desfecho 
fatal para a criança 
➢ Caracteriza-se, principalmente, por uma inflamação crônica das 
vias aéreas inferiores com períodos de agudização: 
• Ocorre um aumento da responsividade das vias aéreas a 
variados estímulos, com consequente obstrução ao fluxo 
aéreo, de caráter recorrente e tipicamente reversível 
(reverte-se espontaneamente ou com o uso de 
broncodilatadores) → na maioria das vezes necessita-se do 
uso de broncodilatadores para desobstruir as vias aéreas 
➢ Quando suspeitar que o paciente está desenvolvendo um quadro 
de asma: 
• Quando ele apresenta episódios recorrentes de: 
▪ Sibilos 
▪ Dispneia 
▪ Opressão torácica 
▪ Tosse (particularmente à noite ou no início da manhã) 
• Esses sintomas ocorrem principalmente quando a criança 
está exposta aos fatores desencadeantes 
FISIOPATOLOGIA 
 
➢ Comprometimento dos bronquíolos → decorre do edema de 
mucosa e da produção de muco ou de líquido inflamatório, que 
fazem com que a luz do bronquíolo fique extremamente 
diminuída/estreita, causando a dificuldade respiratória e as 
alterações vistas na ausculta do aparelho respiratório 
• Na ausculta pode-se ter (a depender do grau de obstrução 
da via aérea): 
▪ Sibilos 
▪ Estertores úmidos (estertores bolhosos) 
▪ Tórax silencioso → ocorre nos quadros mais graves 
➢ Na Asma, tem-se as seguintes alterações: 
• Hiperrresponsividade do tecido brônquico a fatores 
desencadeantes 
• Espessamento da parede de vias aéreas 
• Aumento do muco 
• Broncoconstrição 
• Limitação variável, principalmente do fluxo expiratório 
➢ O que caracteriza o paciente asmático: 
• No início, a dificuldade respiratória do paciente ocorre na 
expiração, pois: 
▪ A inspiração é um movimento dinâmico que necessita 
de força para “puxar” o ar. Assim, em um paciente 
asmático, nos quadros iniciais, à medida em que ele faz 
um esforço para inspirar, o ar consegue vencer a 
resistência da via aérea estreita, chegando ao pulmão 
▪ Porém, a expiração é um movimento passivo, o que 
causa dificuldade nos asmáticos, pois eles não 
conseguem expulsar todo o ar que inspiraram, já que 
a via aérea desses pacientes se encontra obstruída 
▪ Assim, ao mesmo tempo em que o asmático faz uma 
grande força para inspirar, conseguindo vencer a 
resistência, na expiração, que é um movimento 
passivo, ele não consegue colocar força para expulsar 
o ar. Dessa forma, esse paciente começa a reter o ar, 
caracterizando um pulmão hiperinsuflado, que é típico 
do asmático 
• Em quadros mais graves → o asmático apresentará 
dificuldade tanto na inspiração quanto na expiração 
FATORES DESENCADEANTES 
➢ Infecções virais 
➢ Atividade física 
➢ Tabagismo passivo ou ativo (em casos de adolescentes) → 
porém, a maioria é pelo tabagismo passivo, por meio do contato 
com fumantes 
➢ Mofo/Bolor (fungos) 
➢ Pólen das flores 
➢ Animais de estimação (o pelo desses animais) 
➢ Bichinhos de pelúcia (também devido aos pelos) 
➢ Fator emocional → pode ser um desencadeante das crises 
asmáticas 
PARA O DIAGNÓSTICO 
➢ PRESUNÇÃO DIAGNÓSTICA → inicialmente, de acordo com o 
quadro do paciente, pode-se ter uma suspeita de que ele, 
possivelmente, seja asmático: 
• Paciente com história recorrente de sibilância e opressão 
torácica, por exemplo 
• Muitas vezes, o paciente relata dor no peito e, quando se 
investiga, observa-se que tem relação com problema 
pulmonar, e não cardíaco 
➢ Deve-se identificar os critérios clínicos e funcionais, que são 
obtidos por meio dos seguintes: 
• Anamnese 
• Exame físico 
 
2 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
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• Exames de função pulmonar (Espirometria) 
➢ Em crianças < 5 anos de idade → o diagnóstico de asma é 
predominantemente clínico, devido à dificuldade de realização de 
provas funcionais nessas crianças com menos de 5 anos 
• Assim, é muito difícil diagnosticar um quadro asmático 
nessas crianças, pois não se consegue realizar a 
espirometria 
• Atenção → uma espirometria negativa (ou não realizada) 
não exclui o diagnóstico de asma, pois em uma criança com 
fatores preditivos positivos associados a um quadro clínico 
característico, pode-se fechar o diagnóstico de asma 
• Ou seja, o diagnóstico de asma não necessariamente 
necessita da espirometria, pois o quadro epidemiológico e 
as características clínicas podem elucidar o diagnóstico. 
Porém, a espirometria é responsável por fornecer dados 
importantes sobre o quadro da criança 
➢ Deve-se afastar outros diagnósticos 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ EM MENORES DE 5 ANOS DE IDADE → podem simular episódios 
recorrentes de sibilância: 
• Fibrose Cística 
• Malformações das vias aéreas 
• Bronquiolite Obliterante Pós-infecciosa: 
▪ O paciente vira um sibilante crônico, não apenas na 
faixa etária < 2 anos que se resolve de forma 
espontânea, mas esse paciente se mantém sibilante 
por toda a vida 
• Aspiração de corpo estranho: 
▪ Exemplo: paciente chega ao pronto-socorro com 
extremo desconforto respiratório, uso de musculatura 
acessória e queda da saturação de oxigênio → com 
esse quadro, pode-se até pensar em um quadro de 
asma, porém é essencial que se investigue a presença 
de um corpo estranho na via aérea dessa criança 
▪ Para fazer o diagnóstico diferencial com a asma, deve-
se perguntar sobre: 
✓ Quando se iniciou o quadro de desconforto 
respiratório 
✓ História de outros episódios de sibilância nessa 
criança 
✓ Melhora ou não do quadro com uso de 
broncodilatador, caso ela tenha apresentado 
outros episódios de sibilância e desconforto 
respiratório 
▪ Atenção → muitas vezes, quando se pergunta se a 
criança já apresentou outros quadros de desconforto 
respiratório, os pais afirmam apenas que ela já se 
cansou outras vezes. Porém, “cansar” não 
necessariamente significa sibilar 
✓ Assim, deve-se perguntar se esse cansaço é 
precedido de tosse e se há melhora quando se faz 
uso de alguma medicação, como bombinhas ou 
nebulização com Berotec 
✓ Muitas patologias outras patologias, inclusive 
cardíacas, podem simular um “cansaço” quando, 
na verdade, o paciente pode ter uma cardiopatia 
que está sendo confundida com asma 
➢ Para que seja feito o diagnóstico diferencial, principalmente 
nessas crianças em que não se consegue realizar a espirometria, 
deve-se procurar por fatores de suspeição maior de asma. Assim, 
em quadros asmáticos, o que mais chamam atenção são: 
• Sinais e sintomas clínicos recorrentes e que pioram em 
períodos sazonais 
• Fatores preditivos maiores e menores 
➢ Fatores Preditivos Maiores e Menores: 
• Tem-se maior risco para o desenvolvimento de asma nos 
pacientes com: 
▪ Pelo menos 1 fator de risco maior 
ou 
▪ Pelo menor 2 fatores de risco menores 
• Fatores de risco maiores: 
▪ História familiar positiva (pais ou irmãos com asma) 
▪ Criança com dermatite atópica ou eczema 
• Fatores de risco menores: 
▪ Criança com Rinite alérgica 
▪ Presença de Eosinofilia (> 4%) 
▪ Sibilância na ausência de infecções virais: 
✓ A sibilância na presença de uma infecção viral, no 
momento, é excluída como fator preditivo menor 
para asma, pois infecções virais podem causar 
sibilância. Assim, não há como caracterizar a 
sibilância como sendo associada à asma 
DIAGNÓSTICO 
➢ ANAMNESE: 
• Deve-se buscar associar o quadro clínico com os fatores 
preditivos maiores ou menores para a doença e a 
probabilidade de os sinais e sintomas indicarem um quadro 
asmático• Quadro Clínico: 
▪ Sibilos: 
✓ Muitos pais chegam afirmando que a criança está 
com um “chiado no peito” 
▪ Tosse noturna ou pela manhã: 
✓ Inicialmente é uma tosse seca → é um indício de 
broncoespasmo 
✓ 12 a 24 horas após o início, essa tosse passa a ser 
uma tosse produtiva → como o processo 
inflamatório já se encontra instalado após esse 
período, começa-se a ter mediadores 
inflamatórios e produção de muco, que serão 
lançados na luz dos brônquios. Assim, a tosse 
passa a ser uma tosse produtiva 
▪ Dificuldade para respirar (Dispneia): 
✓ A broncoconstrição e a produção excessiva de 
muco dificultam a entrada do ar, fazendo com que 
essa criança apresente dificuldade para respirar 
▪ Aperto no peito (opressão torácica): 
✓ Crianças mais velhas relatam sensação de dor no 
peito, devido ao esforço que ela está tendo para 
manter a troca gasosa pulmonar 
 
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▪ O que geralmente se vê na prática: 
✓ Os pais da criança afirmam que a criança 
começou a tossir bastante, sendo inicialmente 
uma tosse seca e, geralmente, depois de 12 a 24 
horas após o início da tosse, referem que a 
criança começou a “chiar” e a cansar, 
apresentando também uma tosse produtiva 
• Maior probabilidade de ser um quadro asmático: 
▪ Mais de um tipo de sintoma característico 
▪ Sinais e sintomas pioram à noite ou ao despertar 
▪ Sinais e sintomas variam de intensidade ao longo do 
tempo 
▪ Quadro clínico associado a fatores desencadeadores: 
✓ Exemplo: criança sempre ao entrar em contato 
com o gato de estimação apresenta tosse, 
cansaço e chiado no peito → nesse caso, além do 
quadro clínico, a presença de um fator 
desencadeante aumenta as probabilidades de o 
quadro se tratar de uma asma 
➢ EXAME FÍSICO: 
• Sibilos Expiratórios: 
▪ São mais característicos dos asmáticos crônicos e 
daqueles que são caracterizados por ter uma asma não 
controlada 
▪ Ocorrem pelo fato de a expiração ser um movimento 
passivo, no qual a musculatura ventilatória não é 
adaptada para forçar a expiração. Dessa forma, a 
criança não consegue vencer a resistência presente 
em sua via aérea ao expirar, causando-se os sibilos 
expiratórios 
• Sibilos Inspiratórios + Expiratórios: 
▪ Ocorrem em quadros asmáticos mais graves 
▪ Os sibilos inspiratórios ocorrem quando essa criança 
não consegue mais fazer força suficiente para puxar o 
ar para os pulmões na inspiração 
• Tórax silencioso (Silencio Ventilatório): 
▪ Acontece quando a criança já utilizou todo o seu 
esforço e musculatura ventilatória 
▪ Ocorre em crises asmáticas gravíssimas 
(exacerbações), quando o paciente já se encontra em 
exaustão e em franca insuficiência respiratória. Assim, 
não há presença de sibilos, pois toda a via aérea desse 
paciente se encontra fechada 
▪ Esses pacientes irão apresentar: 
✓ Baixa saturação de oxigênio 
✓ Nível de consciência comprometido → pois 
estará em hipóxia grave e com grande retenção 
de CO2 
✓ Ausência de entrada ou saída de ar (ausência dos 
sibilos) 
• Deformidades Torácicas: 
▪ Quando a criança está no período intercrise (sem 
crise), a presença de deformidades torácicas indica a 
quantidade de esforço respiratório que essa criança 
faz → Deformidades: 
✓ Pectus Excavatum 
✓ Pectus Carinatum 
▪ Às vezes, a presença de uma deformidade torácica 
pode também indicar que a sibilância e a dificuldade 
respiratória da criança são decorrentes dessa 
limitação estrutural, e não de um quadro asmático, 
como, por exemplo: 
✓ Escoliose → pode haver uma restrição funcional 
na expansividade torácica 
• Sinais de Esforço Respiratório: 
▪ Tiragem intercostal: 
✓ As fibras musculares que responsáveis pela 
tiragem intercostal são aquelas fibras externas 
que respondem primeiro. Assim, qualquer mínimo 
esforço respiratório pode ser associado a 
tiragem intercostal 
✓ Não é valor preditivo de gravidade → Apenas a 
presença de tiragem intercostal não é sinal de 
gravidade, mas sim, no mínimo, um sinal de alerta 
que indica que a criança está com um grau de 
desconforto respiratório 
▪ Tiragem Subcostal: 
✓ É fator de gravidade! 
✓ Uso de fibras musculares mais internas e da 
musculatura diafragmática, que são indicativos de 
fator de gravidade, pois, quando o paciente não 
melhora da crise asmática e progride no esforço 
respiratório, ele começa a necessitar do esforço 
de outras fibras musculares 
✓ Com a piora do quadro, essa criança vai 
necessitando cada vez mais do uso de outras 
musculaturas para manter a frequência 
respiratória e a saturação de oxigênio → assim, 
ele começa a fazer uso da musculatura superior: 
o Musculatura supraclavicular 
o Tiragem de fúrcula 
▪ Batimento de Aleta Nasal (asa de nariz): 
✓ À medida em que o paciente vai usando cada vez 
mais a musculatura superior, até chegar a 
batimento de aleta nasal, significa que essa 
criança se encontra em franca insuficiência 
respiratória 
✓ Atenção → o fato de uma criança manter uma 
boa saturação (Ex: 96%) com muito esforço 
respiratório é muito mais preocupante do que 
aquele paciente que não tem um esforço 
respiratório tão grande associado a uma 
saturação relativamente menor (Ex: 94%) 
➢ Atenção → o quadro clínico e o exame físico irão variar de 
acordo com o estágio/período da asma 
• Quando a criança está em crise → tem-se os sinais e 
sintomas característicos da doença 
• Quando a criança não está em crise → o que ajuda na 
elucidação diagnóstica é a história clínica pregressa dessa 
criança, pois o exame físico pode ser normal 
 
 
 
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TRATAMENTO 
➢ Objetivo → melhora da qualidade de vida 
➢ O tipo de tratamento depende do quadro do paciente: 
• Criança no período intercrise (sem sintomas) → 
tratamento intercrise (geralmente, nesses casos, os pais 
levam a criança para o ambulatório) 
• Criança com exacerbação da asma (os pais levam para o 
pronto-socorro) → inicialmente deve-se tratar a 
exacerbação para que, posteriormente, enquadre-se um 
tratamento de manutenção na intercrise 
➢ O tratamento pode ser caracterizado, na maior parte dos casos, 
por: 
• Medidas não farmacológicas (corresponde a 80% do 
tratamento): 
▪ Medidas educativas 
▪ Controle de fatores desencadeantes/agravantes 
▪ Medidas de controle do ambiente e higienodietéticas 
• Farmacoterapia (corresponde a 20% do tratamento): 
▪ Não adianta instaurar vários tipos de tratamento 
farmacológico para a criança se as medidas não 
farmacológicas não forem cumpridas 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
➢ CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
• Objetivo → alcançar e manter o controle clínico (evitar as 
exacerbações) 
• Com base na anamnese e no exame físico detalhados, deve-
se iniciar uma intervenção farmacológica planejada, que é 
baseada em uma das cinco etapas do GINA 
• Cinco etapas do GINA: 
▪ Cada paciente deve ser alocado para uma dessas 
etapas de acordo com o tratamento atual e o seu nível 
de controle 
➢ AVALIAÇÃO DO CONTROLE CLÍNICO ATUAL: 
 ASMA 
CONTROLADA 
ASMA 
PARCIALMENTE 
CONTROLADA 
ASMA NÃO 
CONTROLADA 
Paciente que 
apresenta todos 
os parâmetros 
abaixo 
Paciente com 1 
ou 2 dos 
parâmetros 
abaixo 
3 ou mais dos 
parâmetros da 
asma 
parcialmente 
controlada 
PARÂMETROS 
Sintomas 
Diurnos 
Nenhum ou ≤ 2 
por semana 
3 ou mais por 
semana 
3 ou mais por 
semana 
Limitação de 
atividades 
Nenhuma Qualquer 
limitação 
Qualquer 
limitação 
Sintomas e 
despertares 
noturnos 
 
Nenhum 
 
Qualquer sintoma 
 
Qualquer sintoma 
Necessidade de 
medicação de 
alívio 
Nenhuma ou ≤ 2 
vezes por 
semana 
3 ou mais por 
semana 
3 ou mais por 
semana 
Função Pulmonar 
(PFE ou VEF1) 
 
Normal 
< 80% predito ou 
do melhor prévio 
(se conhecido) 
< 80% predito ou 
do melhor prévio 
(se conhecido) 
➢ AVALIAÇÃO DOS RISCOS FUTUROS: 
• Exacerbações, instabilidade, declínio da função pulmonare 
efeitos adversos 
• Características que estão associadas com aumento dos 
riscos de eventos adversos no futuro: 
▪ Mau controle clínico 
▪ Exacerbações frequentes no ultimo ano 
▪ Admissão prévia em UTI 
▪ Baixo VEF1 
▪ Exposição à fumaça do tabaco 
▪ Necessidade de usar medicações em altas dosagens 
➢ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM CRIANÇAS < 5 ANOS DE IDADE – 
ETAPAS DO GINA: 
 
• Após avaliar o controle clínico do paciente, deve-se encaixá-
lo em uma das etapas do GINA para que seja iniciado o 
tratamento medicamentoso adequado 
• Ao colocar a criança em uma das etapas e iniciar o 
tratamento farmacológico, deve-se: 
▪ Reavaliar o paciente a cada 3 meses para saber a 
resposta ao tratamento: 
✓ Paciente estável (sem exacerbações e com bom 
controle clínico) → pode-se tentar voltar uma 
etapa de controle 
o Ex: paciente que estava na etapa 2 e que, 
depois de 90 dias, não apresentou piora do 
quadro, pode-se tentar colocá-lo na etapa 1 
✓ Paciente instável (com exacerbações mesmo 
fazendo uso da terapêutica adequada) → nesse 
 
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caso, deve-se elevar a etapa da terapêutica desse 
paciente 
• ETAPA 1: 
▪ Beta-2 agonista de curta duração (SABA) 
▪ Corticoide Inalatório (CI) intermitente → pode ou não 
ser associado ao SABA (ou seja, seu uso é facultativo) 
✓ Hoje em dia, a tendencia é que se associe SABA + 
CI, já que a asma é uma doença inflamatória e, 
quando se tem um processo inflamatório 
instalado, utilizar apenas um broncodilatador de 
resgate não vai obter respostas tão boas 
• ETAPA 2: 
▪ Beta-2 agonista de curta duração (SABA) 
▪ Antileucotrieno (LTRA) 
▪ Corticoide Inalatório Intermitente → dose baixa diária 
de corticoide inalatório 
• ETAPA 3: 
▪ Beta-2 agonista de curta duração (SABA) 
▪ Antileucotrieno (LTRA) 
▪ Corticoide Inalatório → dobrar a dose baixa de 
corticoide 
• ETAPA 4: 
▪ Beta-2 agonista de curta duração (SABA) 
▪ Antileucotrieno (LTRA) 
▪ Corticoide Inalatório → aumentar a frequência 
▪ Corticoide Inalatório Intermitente → deve ser 
acrescentado 
• ETAPA 5: 
▪ Quando o paciente chega nessa etapa, deve-se 
encaminhá-lo para o Pneumologista 
➢ TRATAMENTO FARMACOLÓGICO EM CRIANÇAS > 5 ANOS DE IDADE – 
ETAPAS DO GINA: 
• ETAPA 1: 
▪ Beta-2 agonista de curta duração (SABA) 
▪ Corticoide Inalatório intermitente → deve ser 
associado ao SABA 
➢ MANTER O CONTROLE DA DOENÇA: 
• O tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de 
controle do paciente 
• Se a asma não for controlada com a terapêutica instaurada 
na etapa em que se colocou o paciente → deve-se subir uma 
etapa 
• Quando se obtém o controle da doença mantido por pelo 
menos 3 meses → pode-se reduzir a etapa do paciente, 
diminuindo-se os medicamentos 
EXACERBAÇÕES/CRISE DE ASMA 
➢ CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
• As exacerbações são manifestações comuns na vida do 
asmático 
• São uma causa de grande morbimorbidade 
• A manutenção do controle da asma reduz o risco de 
exacerbações e de óbito 
• As crises asmáticas são uma das maiores causas de 
atendimentos em serviços de emergência e de 
hospitalizações 
• As exacerbações ocorrem de forma gradual, com 
deterioração clínica progressiva em um período de 5 a 7 dias 
• Causas mais comuns de exacerbações: 
▪ Infecções virais 
▪ Exposição a alérgenos ambientais 
➢ AVALIAÇÃO INICIAL DA GRAVIDADE DA CRISE DE ASMA EM 
LACTENTES E PRÉ-ESCOLARES: 
SINTOMAS LEVE MODERADA/GRAVE 
Alteração da 
consciência 
Não Agitação, confusão, 
sonolência 
Oximetria no início do 
quadro (SaO2) 
> 95% < 92% 
Fala Fala frases Somente palavras 
Pulso < 100 bpm > 200 bpm (0 a 3 anos) 
> 180 bpm (4 a 5 anos) 
Cianose central Ausente Pode estar presente 
Sibilos (intensidade) Variável Tórax pode estar 
silencioso 
 
• O manejo da crise asmática é de acordo com a gravidade 
dessa exacerbação 
➢ TRATAMENTO DAS EXACERBAÇÕES: 
• O manejo da crise asmática baseia-se nos seguintes: 
▪ Quadro clínico 
▪ Avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo (por 
Espirometria ou por PFE – Pico de Fluxo Expiratório) 
▪ Verificação da oximetria → é uma das principais 
medidas, pois deve-se saber a saturação dessa criança 
para se ter noção do quanto de oxigênio que ela irá 
precisar 
✓ < 94% = hipoxemia → nesse caso, deve-se 
colocar um suporte de O2 nesse paciente 
• OXIGENOTERAPIA: 
▪ Meta de SpO2 nas crianças → ≥ 94 – 95% 
▪ Escolha do dispositivo de oferta de O2: 
✓ Ex: cateter nasal, Venturi, máscara facial simples 
 
6 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
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✓ A escolha do sistema depende da disponibilidade 
de equipamentos em um dado serviço, devendo 
ser baseada: 
o No grau de hipoxemia 
o Nos sinais clínicos de disfunção respiratória 
o Na adaptação/conforto do paciente 
▪ Atenção → Exemplo: paciente com saturação de 97%, 
porém com grande esforço respiratório, que é visto 
através da presença de batimento de asa de nariz 
✓ Nesse caso, mesmo com a saturação boa, esse 
paciente deve receber oxigenioterapia, pois ele 
está com uma insuficiência respiratória (uso de 
musculatura acessória) 
• BRONCODILATADORES DE CURTA DURAÇÃO: 
 SALBUTAMOL → é o preferencialmente utilizado no 
pronto atendimento 
✓ É um Beta2 de curta duração seletivo para a 
musculatura lisa brônquica. Assim, ele não terá o 
efeito Beta cardíaco 
 FENOTEROL (Berotec®): 
✓ Também apresenta efeito beta cardíaco 
▪ Como o paciente apresenta broncoconstrição, ele 
necessita fazer uso de um broncodilatador de curta 
duração 
▪ Como usar: 
✓ Deve-se fazer doses repetidas de β2-agonistas 
por via inalatória com ou sem Brometo de 
Ipratropio, de acordo com a gravidade 
✓ São 3 ciclos, com 1 ciclo a cada 20 minutos na 
primeira hora → em cada ciclo desses deve-se 
fazer 1 jato para cada 2 a 3kg, não excedendo-se 
os 10 jatos por ciclo 
▪ Doses: 
✓ 1 jato para cada 2kg de peso ou 1 jato para cada 
3kg de peso (não excedendo 10 jatos por vez): 
o Paciente com franca insuficiência 
respiratória → fazer 1 jato por cada 2kg de 
peso (Ex: em um paciente com 14kg deve-se 
fazer 7 jatos) 
✓ Dose máxima: 10 jatos por vez 
▪ Dispositivos: 
✓ Inalador pressurizado acoplado com espaçador 
valvulado ou não valvulado → é a famosa 
bombinha, sendo o mais utilizado 
✓ Nebulizadores → a vantagem é que se pode 
acoplar o oxigênio 
o Assim, quando se tem um paciente em 
oxigenioterapia, para que se utilize a 
bombinha é necessário retirar o suporte de 
O2, o que não ocorre com os nebulizadores 
• CORTICOIDES: 
▪ Corticoides Sistêmicos → são essenciais e devem ser 
usados precocemente 
▪ A depender do grau da crise do paciente, instaura-se o 
corticoide já na primeira hora → principalmente na 
crise moderada a grave 
▪ O uso de corticoide chega a ser tão importante quando 
o uso de broncodilatadores 
▪ Quando usar o Corticoide: 
✓ Crise leve → o corticoide não é usado na 
primeira hora 
o Assim, nessa primeira hora faz-se o B2-
agonista, os 3 ciclos, com 1 a cada 20 
minutos 
o Se o paciente não melhorar com o 
broncodilatador na primeira hora → utilizar 
corticoide na segunda hora 
✓ Crise moderada a grave → usar corticoide na 
primeira hora 
▪ Ações: 
✓ Reduzem a inflamação 
✓ Aceleram a recuperação 
✓ Reduzem recidivas e hospitalizações 
✓ Diminuem o risco de asma fatal 
▪ Forma do Corticoide: 
✓ Oral, inalatório ou parenteral 
✓ Não existem evidências suficientes que suportem 
a utilização dos corticoides inalatórios em 
substituição aos orais ou parenterais no 
tratamento das exacerbações, tanto em adultos 
quanto em crianças → não se tem evidencias de 
que o corticoide inalatório consiga retirar essa 
criança da crise 
✓ Se o paciente já fazia uso de corticoide inalatório 
na fase de manutenção → na crise, mantém-se o 
corticoide inalatório e acrescenta-se o corticoide 
oral ou endovenoso 
✓ Se o paciente não fazia uso de corticoideinalatório na fase de manutenção → deve-se 
fazer uso do corticoide oral ou endovenoso já na 
primeira hora em uma crise de moderada a grave 
✓ Corticoide Oral ou Endovenoso: 
 HIDROCORTISONA endovenosa 
 METILPREDNISOLONA endovenosa 
 PREDNISOLONA oral 
o Ambos podem ser usados, pois apresentam 
efeito clínico equivalente (meia vida, 
mecanismo de ação e potência iguais) → 
corticoide endovenoso não age mais rápido 
que o oral! 
o O que determina o uso de um ou outro é 
justamente o nível de comprometimento 
respiratório do paciente: 
❖ Paciente em franca insuficiência 
respiratória e nível de consciência 
prejudicado → corticoide endovenoso, 
pois ele não consegue ingerir a 
medicação oral 
❖ Paciente com nível de consciência 
preservado (consegue falar e deglutir) 
→ corticoide oral 
 
 
7 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
➢ ARSENAL TERAPÊUTICO QUE SE UTILIZA NO PRONTO-SOCORRO: 
TERAPIA DOSE E ADMINISTRAÇÃO 
Oxigênio 
Complementar 
- 24% fornecido por máscara facial (em geral 
1L/min) 
- Manutenção SpO2 de 94 a 98% 
 
 
 
 
SABA Inalatório 
- 2 a 6 jatos de SALBUTAMOL com espaçador ou 
2,5mg (10 gotas) por nebulizador a cada 20 
minutos na primeira hora e, depois, reavaliar a 
gravidade 
- Se sintomas persistirem ou retornarem → 
aplicar 2 ou 3 jatos adicionais por hora 
- Hospitalizar caso sejam necessários mais de 10 
jatos em um espaço de 3 a 4 horas 
 
Corticosteroide 
Sistêmico 
Dar uma dose inicial de um dos seguintes: 
- PREDNISOLONA oral → 1 a 2 mg/Kg até o 
máximo de 20 mg para crianças < 2 anos ou até 
30mg para crianças entre 2 e 5 anos 
- METILPREDNOISOLONA endovenosa → 1 mg/Kg 
OUTRAS OPÇÕES NA PRIMEIRA HORA DE TRATAMENTO 
 
Brometo de 
Ipratrópio 
Para exacerbações moderadas a graves → 
aplicar 2 jatos de Brometo de Ipratrópio 80 mcg 
(ou 250 mcg por nebulizador = 20 gotas) a cada 
20 minutos somente por 1 hora 
 
Sulfato de Magnésio 
(MgSO4) 
Considerar uso de 3 doses de MgSO4 isotônico 
por nebulizador (150mg) na primeira hora para 
crianças ≥ 2 anos de idade com exacerbação 
grave (ou endovenoso 40 a 50 mg/Kg, máximo d 
2g, de forma lenta) 
• Brometo de Ipratrópio: 
▪ Ação → é um anticolinérgico que tende a potencializar 
o relaxamento da musculatura lisa e a diminuição da 
secreção 
▪ SABA + Corticoide + Brometo de Ipratrópio → pode-se 
utilizar para que se melhore o mais rápido possível a 
broncoconstrição, o processo inflamatório e o muco 
que está obstruindo a entrada de ar na via aérea do 
paciente 
▪ Quando utilizar: 
✓ Paciente com crise leve fez os 3 ciclos de SABA 
(Salbutamol) na primeira hora e não houve 
melhora → usar Salbutamol + Brometo de 
Ipratrópio na segunda hora 
o Faz-se os 3 ciclos na segunda hora 
✓ Paciente com crise moderada a grave → pode-
se usar Salbutamol + Brometo de Ipratrópio já na 
primeira hora 
▪ Atenção → faz-se apenas os 3 ciclos (1 a cada 20 
minutos) 
✓ Não existem evidências de manter o Ipratrópio de 
manutenção 
• Sulfato de Magnésio: 
▪ Ação → é um relaxante da musculatura lisa, 
promovendo a broncodilatação 
▪ Quando utilizar: 
✓ Nos casos em que já se fez o uso de SABA + 
Corticoide + Brometo de Ipratrópio (seja na 
primeira ou na segunda hora) e não houve 
melhora do quadro 
▪ Sulfato de Magnésio endovenoso → seu uso está bem 
pautado às evidências 
▪ Sulfato de Magnésio inalatório → seu uso ainda é algo 
novo, sendo falado no GINA de 2021 (ainda não existem 
evidência concretas. Por isso que se utiliza mais o 
endovenoso) 
➢ AVALIAÇÃO DA RESPOSTA AO TRATAMENTO: 
• Avaliação da resposta terapêutica → deve ser feita 30 a 60 
minutos após o tratamento inicial, com reclassificação da 
gravidade do paciente 
• SpO2 → é o parâmetro que melhor se correlaciona com a 
gravidade 
• Liberação para domicílio: 
▪ Pacientes com boa resposta ao tratamento que não 
apresentam sinais de gravidade, com SpO2 > 95% → 
podem ser liberados para o domicílio 
• Internação Hospitalar: 
▪ Pacientes que permanecerem com critérios clínicos de 
maior gravidade (SpO2 < 94%, após tratamento 
rotineiro pleno na emergência ou alguma complicação) 
→ internação hospitalar 
▪ Se houve necessidade de Sulfatar o paciente (Sulfato 
de Magnésio) → isso significa que o paciente tem uma 
crise moderada a grave com dificuldade de resposta à 
terapêutica. Assim, deve-se internar esse paciente 
▪ Os critérios de internação devem ser menos rígidos 
para os pacientes com problemas socioeconômicos, em 
especial aqueles sem condições de tratamento 
domiciliar adequado ou com dificuldade de acesso a 
tratamento hospitalar → quando a família não tem 
noção da gravidade do quadro, por exemplo, correndo-
se o risco de não se preocuparem tanto com o quadro 
do paciente, mesmo que o paciente responda bem aos 
tratamentos instaurados, em alguns casos, deve-se 
internar esse paciente 
• Quando transferir o paciente para a UTI → quando ele 
apresenta pelo menos 1 dos seguintes: 
▪ Deterioração progressiva 
▪ Manutenção dos critérios de exacerbação muito grave 
▪ Necessidade de ventilação mecânica 
▪ Ocorrência de parada cardiorrespiratória 
➢ CONDUTA NA ALTA HOSPITALAR DOS SERÇOS DE EMERGÊNCIA: 
• Pacientes em condições de alta da emergência devem ser 
orientados a: 
▪ Iniciar ou manter medicação preventiva por via 
inalatória 
▪ Orientar a família sobre o controle do ambiente 
▪ Usar corretamente os dispositivos inalatórios 
▪ Usar prednisona ou prednisolona 
• A elaboração de um plano de ação na alta pode aumentar a 
adesão ao uso de corticosteroides inalatórios e melhorar o 
controle da asma 
• Pacientes devem ser encaminhados para programas de 
educação em asma ou para consulta médica em até 7 dias 
após a alta do pronto-socorro 
• Exacerbação grave ou asma persistente grave → consulta 
com um especialista 
 
8 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
INTRODUÇÃO 
➢ DEFINIÇÃO: 
• A bronquiolite é um quadro viral. Assim, todas as 
manifestações clínicas que o paciente irá apresentar são 
decorrentes de uma infecção viral 
▪ Bronquiolite x Asma → na asma, não necessariamente 
haverá uma infecção viral para desencadear o quadro 
asmático, pois na asma o simples contato com 
alérgenos pode desencadear uma crise, por exemplo. 
Já a bronquiolite sempre será associada a infecção 
viral 
• A bronquiolite é o primeiro episódio de sibilância do lactente 
(< 2 anos de idade): 
▪ Assim, sempre que se está diante de um lactente 
sibilante, deve-se pensar na Bronquiolite para o 
diagnóstico diferencial 
• Trata-se de uma obstrução inflamatória das pequenas vias 
aéreas, com a gravidade dependendo do grau dessa 
obstrução, indo desde leve a formas mais graves de 
apresentação clínica 
▪ Bronquiolite x Asma → na asma não há o 
comprometimento apenas das pequenas vias aéreas, 
pois pode haver acometimento até mesmo da grande 
via aérea 
➢ EPIDEMIOLOGIA: 
• É a principal infecção das vias aéreas inferiores em crianças 
< 2 anos de idade em todo o mundo 
• A bronquiolite é considerada a principal causa de 
hospitalização no primeiro ano de vida, com pico até os 6 
meses de vida 
▪ No período sazonal (inverno) são muito comuns 
quadros de crianças de 3 a 6 meses de idade, por 
exemplo, com desconforto respiratório decorrente de 
uma bronquiolite 
ETIOLOGIA 
➢ Vírus Respiratório Sincicial Humano (VRSH) → é o principal 
patógeno 
• 70 a 80% dos casos de Bronquiolite viral aguda são 
causadas pelo vírus respiratório sincicial humano 
• Tem predomínio nas estações de outono e inverno 
• Assim, dificilmente tem-se bronquiolites no período do verão 
➢ Adenovírus 
➢ Influenza 
➢ Rinovírus 
➢ Parainfluenza 
TRANSMISSÃO 
➢ A transmissão ocorre normalmente por contato direto ou 
próximo com secreções contaminadas (tosse, espirros...) 
• Assim, pessoas com a doença podem passar para essas 
crianças por meio de tosse ou espirros, por exemplo➢ Fonte de infecção → geralmente, é um membro da família ou da 
creche/escola 
• Crianças que vivem em ambientes de muita aglomeração 
tem um maior risco de transmissão 
➢ Período de incubação → 2 a 8 dias, com média de 4 a 6 dias de 
duração 
• É imprescindível que se saiba o período de incubação, pois é 
um quadro viral e apresenta começo, meio e fim 
• Bronquiolite > 8 dias - Exemplo: criança internada com 
quadro de bronquiolite viral aguda (primeiro episódio de 
sibilância) há mais de 8 dias e sem melhora do quadro 
(continua dependente de O2 e com muito desconforto 
respiratório) → pelo período de incubação, esse quadro 
deveria ter melhorado até no máximo 8 dias porém. Nesse 
caso, deve-se pensar que em uma das seguintes causas para 
esse prolongamento da doença: 
▪ Além da bronquiolite, a criança pode estar 
apresentando algum outro quadro, como uma infecção 
bacteriana secundária 
▪ O diagnóstico de bronquiolite viral pode ter sido 
errôneo e essa criança apresenta outra doença 
FISIOPATOGENIA 
➢ Há comprometimento da pequena via aérea → bronquíolos 
➢ Como toda doença viral, ocorre um estímulo da mucosa que 
reveste os bronquíolos a produzir muito muco 
• Na bronquiolite tem-se um processo inflamatório devido a 
presença do vírus na mucosa lisa dos bronquíolos → assim, 
o vírus aumenta a produção de muco, que será responsável 
pela dificuldade da entrada do ar. Dessa forma, na 
bronquiolite tem-se, principalmente, sibilos inspiratórios, 
pois não se tem broncoconstrição na bronquiolite, mas sim 
diminuição da luz pelo preenchimento com muco 
(externamente o bronquíolo permanece com o diâmetro do 
mesmo tamanho) 
• Quadro clínico → a redução da luz dos bronquíolos pelo 
preenchimento com muco pode causar um quadro 
semelhante ao da asma 
▪ Sibilos → são principalmente inspiratórios, 
diferentemente da asma, que são expiratórios 
✓ Decorre da passagem do ar por uma luz estreita 
que, no caso da bronquiolite, decorre do acúmulo 
de muco e não da vasoconstrição 
▪ Estertores Bolhosos → devido à dificuldade da 
passagem do ar pela reduzida luz dos bronquíolos pela 
presença de muco. Assim, o ar passando por um meio 
líquido promove crepitação bolhosa 
• Na asma: 
▪ Na asma o muco é decorrente de um processo 
inflamatório, no qual estimula-se os mediadores 
inflamatórios de forma crônica e desencadeia-se o 
remodelamento de toda a árvore respiratória 
▪ Há diminuição da luz e do diâmetro total dos 
bronquíolos, devido à vasoconstrição 
▪ Tem-se principalmente sibilos expiratórios 
 
 
9 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
➢ A inoculação do Vírus sincicial respiratório ocorre provavelmente 
pela superfície da mucosa nasal nas vias aéreas superiores 
• Em 4 a 6 dias atinge as vias aéreas inferiores, resultando em 
inflamação do epitélio brônquico e infiltração 
peribronquiolar por linfócitos e edema de submucosa e 
adventícia 
• Há obstrução e diminuição do calibre da via aérea com 
subsequente atelectasia e distúrbio da ventilação e 
perfusão, que pode levar à hipoxemia 
FATORES DE RISCO 
➢ Sexo masculino 
➢ Prematuridade → é o principal fator de risco para o 
desenvolvimento de bronquiolite 
• O fator de risco está relacionado à imunidade. Assim, se essa 
criança prematura entrar em contato com o vírus sincicial 
respiratório ela irá desenvolver uma bronquiolite mais grave 
➢ Tabagismo passivo 
➢ Baixa idade 
➢ Ausência de aleitamento materno → também é um importante 
fator de risco para o desenvolvimento de bronquiolite 
➢ Doença pulmonar crônica → a bronquiolite é fator de risco para 
agravamento da doença de base, tendo pior desfecho 
➢ Cardiopatia congênita → a presença de doença de base contribui 
para um pior desfecho da doença 
➢ Baixo nível socioeconômico 
➢ Baixo peso ao nascer 
QUADRO CLÍNICO 
➢ História natural da doença: 
• Tem um quadro bastante clássico e em crianças < 2 anos de 
idade → criança que nunca apresentou cansaço ou sibilou, 
que teve um pródromo de um resfriado com ou sem febre e 
que, com 24 a 48 horas depois, apresentou desconforto 
respiratório 
• Exemplo: criança com 1 ano e 2 meses que começou a ter 
coriza e tosse e, depois de 24 a 48 horas, ele começou a ficar 
cansado e a “chiar” o peito 
➢ No início → semelhante a um resfriado comum 
• Coriza hialina 
• Tosse seca 
• Febre usualmente baixa 
➢ 2 a 3 dias após o início → ocorre evolução dos sintomas 
• Taquipneia 
• Sibilos 
• Tiragem intercostal → podendo piorar para uma tiragem 
subcostal ou até mesmo um batimento de asa de nariz 
▪ O nível de desconforto respiratório está associado ao 
número de bronquíolos comprometidos 
• Febre pode estar elevada → a graduação da febre não está 
diretamente relacionada a gravidade da doença 
➢ Na maioria dos casos, a bronquiolite é uma doença de evolução 
benigna e o que vai fazer com que se interne ou não o lactente é 
justamente o nível de desconforto respiratório que a criança 
apresenta e a questão socioeconômica da família 
QUANDO SUSPEITAR DE BRONQUIOLITE 
➢ Deve-se pensar em Bronquiolite nos seguintes casos: 
• Nos períodos de sazonalidade (outono e inverno) 
• Idade < 2 anos (lactente) → deve ser um lactente, pois, caso 
não seja, não é considerada uma bronquiolite 
• Primeiro episódio de sibilância no lactente → é uma das 
principais características para se pensar em uma 
bronquiolite 
• Contato com pessoas com infecção de vias aéreas 
superiores 
• Período prodrômico de 2 a 3 dias com infecção de vias 
aéreas superiores (coriza, tosse seca, febre baixa) 
• Após o período prodrômico → quadro de obstrução de vias 
aéreas de intensidade variável com febre, taquipneia, sibilos, 
retração torácica, tempo de expiração prolongado e cianose 
➢ Caso a criança preencha a maioria desses critérios, muito 
provavelmente se está diante de um quadro de bronquiolite 
➢ Atenção → crianças que vivem em ambientes insalubres e que 
apresentam-se em situação de risco do ponto de vista 
socioeconômico, mesmo que não tenham fatores de risco clínicos, 
deve-se internar, pois viver nesse ambiente possivelmente pode 
fazer com que o quadro dessa criança piore 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
➢ Características gerais: 
• Na bronquiolite, exames de imagem e exames laboratoriais 
podem não apresentar alterações 
• Assim, normalmente tem-se uma história clínica muito 
sugestiva da doença, mas nem sempre se tem, por exemplo, 
um leucograma típico de um quadro viral 
➢ Exames Laboratoriais: 
• Leucograma → é inespecífico, tendo pouca utilidade 
diagnóstica 
▪ Linfocitose → é característico de qualquer quadro 
viral 
✓ Nesse caso, a associação da clínica da doença 
com o resultado de linfocitose indicando infecção 
viral pode ajudar na elucidação diagnóstica 
➢ Oximetria de Pulso: 
• Saturação < 92% tem sido considerada preditor de 
gravidade: 
▪ Considera-se a saturação < 92% para início de terapia 
com O2 pelo fato de que o epitélio respiratório de 
lactentes muito novos ainda está em desenvolvimento 
e o oxigênio é extremamente tóxico para esse epitélio 
ainda em fase de formação. Assim, a tolerância para o 
início da oxigenioterapia é um pouco maior do que nos 
casos de asma (na asma considera-se < 94%) 
• Deve-se sempre avaliar o nível de desconforto respiratório 
da criança e a saturação de O2 que ela apresenta para que 
se saiba quando é necessário o O2 
• Para avaliar a necessidade de oxigenioterapia 
• Se a criança apresentar uma saturação > 92%, mas às 
custas de muito desconforto respiratório e com tiragem 
subcostal, por exemplo → deve-se iniciar oxigenioterapia 
 
10 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
➢ Radiografia de Tórax: 
• Pode-se ter: 
▪ Áreas de Atelectasia → pois, como os bronquíolos 
estão obstruídos, há pouca quantidade de ar chegando 
ou não há entrada de ar nos alvéolos e eles acabam 
fechando 
▪ Opacificação difusa (como se fosseminfiltrados): 
✓ Ocorre devido à presença de muco na pequena via 
aérea (bronquíolos) → pois tudo que apresenta 
líquido no pulmão vê-se em algum grau de 
radiopacidade 
▪ Sinais de Hiperinsuflação, como: 
✓ Retificação do diafragma e dos arcos costais 
✓ Hipertransparência pulmonar 
• Nem sempre é possível realizar ou visualizar algo no raio-x. 
Porém, é importante sempre ter em mente que a criança 
com bronquiolite apresenta algum grau de atelectasia 
alveolar e de obstrução dos bronquíolos por muco, que 
determinam o grau de desconforto respiratório e de hipóxia 
➢ Identificação Viral: 
• Não se faz! 
• São mais utilizados em estudos epidemiológicos ou em 
períodos de surtos 
• Aspirado de Nasofaringe → possibilita a obtenção de 
amostra adequada para a detecção viral 
• Reação de cadeia de polimerase e cultura → são métodos 
usados para isolamento viral 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
➢ Asma: 
• O que mais diferenciam a asma da bronquiolite são: 
▪ Idade → a bronquiolite ocorre em lactentes (< 2 anos) 
▪ Primeiro episódio de sibilância em um lactente → fala 
mais a favor de bronquiolite 
➢ Pneumonia: 
• Pneumonias virais 
➢ Fibrose Cística: 
• Tem-se outros achados na história clínica que podem 
remeter a pensar em fibrose cística → geralmente, a 
fibrose cística está associada a quadros de pneumonias 
graves e a uma história de ausência de liberação de mecônio 
nas primeiras 24 horas de vida dessa criança 
➢ Corpo Estranho: 
• O que diferencia da bronquiolite é que na bronquiolite, como 
é devido a uma infecção viral, a criança apresentará 
pródromos catarrais (coriza, tosse...) para depois 
apresentar o quadro de sibilância e desconforto 
• A presença do corpo estranho faz com que a criança tenha 
quadros de tosse, mas não causa pródromos catarrais 
➢ Malformações Pulmonares: 
• Discinesias mucociliares → são caracterizadas por 
quadros mais graves e recorrentes 
➢ Cardiopatia Congênita e Insuficiência Cardíaca: 
• Tem-se a história de que a criança está apresentando 
cansaço, porém cansaço não é o mesmo que sibilância! 
• Por isso é essencial que também se faça a ausculta cardíaca 
dessas crianças 
TRATAMENTO 
➢ CARACTERÍSTICAS GERAIS: 
• Como é uma doença viral, ela é autolimitada. Assim, nenhuma 
terapêutica medicamentosa instituída vai modificar a 
evolução da doença 
• Segundo literaturas, apenas 3% das crianças com 
bronquiolite viral aguda precisarão de internação 
• Porém, no Brasil, na realidade em que vivemos, a grande 
maioria dessas crianças com bronquiolite viral serão 
internadas, principalmente devido ao fato de viverem em 
ambientes insalubres e de estarem em condições sociais 
vulneráveis 
➢ SUPORTE: 
• Oxigenioterapia → para manter SpO2 > 92% com conforto 
▪ Pois não adianta uma criança estar saturando 97% 
com batimento de asa de nariz, por exemplo (isso não 
é o ideal, pois ainda indica desconforto respiratório 
significativo) 
• Hidratação adequada: 
▪ O que causa a bronquiolite é a presença de muco na luz 
dos bronquíolos. Assim, esse muco fica bastante 
espesso e dificulta a entrada de ar. Dessa forma, deve-
se deixar o muco mais fluido, para que ele não impressa 
essa entrada de ar 
▪ Crianças com desconforto respiratório muito intenso 
perdem muita água pela respiração (persas 
insensíveis), devendo-se fazer a hidratação 
endovenosa 
▪ Cuidado! → o excesso de hidratação pode fazer com 
que muito volume se distribua para o interstício, 
piorando a troca alvéolo-capilar e, consequentemente, 
o desconforto e a saturação de oxigênio 
▪ Como hidratar: 
✓ Quando a criança não tem Sinais de gravidade (Ex: 
sem queda da saturação ou esforço respiratório) 
→ não há necessidade de internação, podendo-
se orientar a família a hidratar essa criança com: 
o Aleitamento materno ao seio (se possível), 
quando a criança ainda está sendo 
exclusivamente amamentada 
o Água (quando a criança não está em 
aleitamento materno exclusivo) 
 
Opacificação Difusa 
 
 
11 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
✓ Quando a criança está internada → hidratação 
endovenosa (cerca de 80% da cota hídrica) e 
manutenção do aleitamento materno sempre que 
possível 
• Suporte nutricional: 
▪ Não se pode deixar a criança em jejum! 
▪ Tem-se o risco de broncoaspiração, mas isso não é 
contraindicação à alimentação da criança 
▪ A grande maioria dos pacientes conseguem mamar 
diretamente ao seio, pois apresentam um desconforto 
de leve a moderado 
▪ Caso a criança esteja com muito desconforto 
respiratório → deve-se passar uma sonda 
orofaríngea ou nasofaríngea, para que seja mantida a 
dieta dessa criança 
• Prevenção de aspirações: 
▪ Em crianças com muito desconforto respiratório → 
passar sonda para que se alimente a criança e se evite 
a broncoaspiração 
➢ TRATAMENTO MEDICAMENTOSO: 
• Broncodilatadores (B2-agonista de curta duração - SABA): 
▪ Evidências científicas mostram que os 
broncodilatadores não devem ser usados 
rotineiramente 
▪ Está indicado o uso para teste terapêutico → faz uso e 
avalia se há melhora do desconforto da criança 
✓ É usado para que se retire um dos fatores 
mecânicos que pioram o desconforto respiratório, 
que é a broncoconstrição 
▪ Quando usar: 
✓ Em crianças com quadro clássico de bronquiolite 
e com fatores preditivos positivos para asma → 
assim não se consegue diferenciar se ele está 
apenas com bronquiolite ou se está associada à 
asma também, por isso que nesses casos pode-se 
indicar o uso de broncodilatadores para teste 
terapêutico 
▪ Como se usa: 
✓ Faz-se os 3 ciclos de SABA em 1 hora (1 ciclo a cada 
20 minutos) e observa-se a resposta à 
terapêutica: 
o Caso haja melhora clínica (Ex: melhora da 
saturação e da frequência respiratória) → 
isso não afasta a hipótese diagnóstica de 
bronquiolite, pois é o primeiro episódio de 
sibilância na vigência de um quadro viral em 
um lactente. Porém, deve-se pensar que 
essa criança pode ter intrinsecamente o 
fator genético para ser um asmático no 
futuro. Assim, mantém-se o broncodilatador 
o Caso não haja melhora alguma ou haja piora 
do quadro → significa que esse paciente 
tem uma bronquiolite pura. Assim, não 
adianta continuar mantendo o uso do 
broncodilatador, pois ela não tem 
broncoconstrição 
▪ Asma x Bronquiolite: 
✓ Exemplo: criança asmática que adquiriu uma IVAS 
e teve uma exacerbação da asma → nesse caso, 
tem-se 3 fatores que contribuem para o 
desconforto respiratório: o aumento da produção 
de muco em decorrência do quadro infeccioso, a 
presença do muco do processo inflamatório da 
asma e o aumento da broncoconstrição devido à 
exacerbação da asma, que obstruem as vias 
aéreas 
✓ Em quadros de bronquiolite, teoricamente, tem-se 
apenas o excesso de muco na luz dos bronquíolos 
✓ Exemplo: lactente de 1 ano de idade apresentando 
primeiro episódio de sibilância, com história de 
coriza e tosse que, após 1 a 2 dias, evoluíram com 
cansaço e sibilância → diagnostica-se esse 
paciente com bronquiolite de acordo com essa 
história característica. Porém, ao se perguntar 
aos pais sobre o histórico familiar eles afirmam 
que são asmáticos. Assim, essa criança tem 
fatores preditivos positivos para asma, apesar de 
o seu quadro ser clássico de uma bronquiolite. 
Dessa forma, essa criança pode estar 
apresentando tanto a asma quanto o quadro de 
bronquiolite viral, tendo-se excesso de muco 
associado a broncoconstrição. Diante disso, faz-
se testes terapêuticos com broncodilatadores 
• Corticosteroides: 
▪ Não há indicações para o seu uso na bronquiolite e nem 
nos casos em que se suspeita que no futuro essa 
criança possa ser asmática! 
➢ FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA: 
• É realizada apenas para desobstruir vias aéreas superiores: 
▪ Crianças com bronquiolite apresentam muita secreção 
de muco, causando obstruções. Assim, deve-se lavar 
bem as narinas, pois a maioria dos bebês só 
conseguemrespirar pelo nariz, e, quando necessário, a 
fisioterapia respiratória pode ser feita apenas para 
fazer uma aspiração delicada da via aérea superior 
dessa criança 
• Não melhora nenhum dos seguintes: 
▪ Gravidade da doença 
▪ Parâmetros respiratórios 
▪ Tempo de internação hospitalar 
MEDIDAS PREVENTIVAS 
➢ Medidas preventivas gerais para todas as crianças → são as 
medidas higienodietéticas que se utiliza para todas as doenças 
respiratórias de origem viral 
• Manter os ambientes arejados 
• Evitar aglomerações... 
➢ Anticorpo Monoclonal humanizado para VSR, intramuscular: 
 PALIVIZUMABE 
 SYNAGIS 
• Dose: 15mg/kg → são 5 aplicações intramusculares (1 
aplicação por mês) antes do período sazonal 
 
12 ASMA E BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA 
Gizelle Felinto 
• É uma medida preventiva contra a bronquiolite, que está 
disponível para os grupos de risco de gravidade (para 
aquelas crianças que não podem entrar em contato com o 
vírus sincicial respiratório, pois eles desenvolverem 
bronquiolite podem ter um desfecho ruim ou podem piorar a 
doença de base que já apresentam) 
• Indicações: 
▪ < 24 meses de idade portadores de doença pulmonar 
cônica ou de cardiopatia congênita (principalmente 
aquelas com hiperfluxo pulmonar) 
▪ História de prematuridade (< 32 semanas de gestação) 
▪ Crianças com Síndrome de Down 
▪ Crianças com diagnóstico de Fibrose Cística... 
BRONQUIOLITE OBLITERANTE (BOOP) 
➢ Características gerais: 
• É a principal complicação da bronquiolite 
• São aqueles pacientes que evoluem com áreas de fibrose 
dos bronquíolos 
• Após a agressão na fase aguda da bronquiolite viral aguda, 
ocorre proliferação de fibroblastos e colágeno e obstrução 
fixa do fluxo aéreo 
• Não se sabe ao certo quais crianças podem ou não evoluir 
para essa complicação. Assim, o que se faz é observar o 
quadro: 
▪ Exemplo: criança internada com bronquiolite que no 9º 
dia de doença ainda não consegue ter uma boa 
saturação sem desconforto respiratório ao se retirar 
a oxigenioterapia → isso não é algo normal de ocorrer. 
Assim, investiga-se a possibilidade de se tratar de 
outras doenças ou de uma pneumonia associada que 
justifiquem esse quadro. Quando se afasta qualquer 
outra possibilidade diagnóstica e essa criança continua 
sem melhora ou quadro ou até mesmo com piora, deve-
se solicitar uma Tomografia de tórax para que se veja 
as áreas comprometidas do pulmão com fibrose, 
atelectasia e bronquiectasia 
• São quadros bastante graves que, em alguns casos, podem 
necessitar de transplante de pulmão quando o 
comprometimento é muito extenso 
➢ Epidemiologia: 
• É raro de ocorrer 
• Aproximadamente 1% dos pacientes com bronquiolite podem 
desenvolver BOOP 
➢ Etiologia: 
• Adenovírus → é o agente etiológico mais associado 
➢ Diagnóstico: 
• É suspeitado quando os pacientes persistem com sintomas 
após mais de 6 semanas da fase aguda 
QUESTÕES 
1. 2012 – UFPR: Um lactente de 6 meses apresenta quadro de febre, 
coriza e tosse. No 3° dia de evolução, apresenta piora do quadro, 
com dificuldade respiratória, sibilância, tiragem intercostal e 
subcostal. História familiar: mãe com asma. Não há história de 
outros episódios de sibilância. Nasceu de parto normal com 34 
semanas de idade gestacional. O diagnóstico mais provável nesse 
caso é: 
a) Bronquiolite viral aguda 
b) Asma 
c) Fibrose cística 
d) Bronquiolite obliterante 
e) Doença pulmonar crônica da prematuridade 
 
Resposta: A → mesmo com a presença de história familiar 
positiva para asma, o primeiro diagnóstico a ser pensado, 
como é um primeiro caso de sibilância em um lactente, é de 
bronquiolite 
 
2. 2013 – Hospital das Clínicas de Porto Alegre: Menino de 4 meses 
de idade, previamente hígido, com quadro de nasofaringite aguda 
de início há 5 dias, evoluiu com tosse e dificuldade respiratória. 
Foi trazido à emergência taquipneico, com retrações intercostal 
e subcostal. A ausculta pulmonar revelou creptos bilaterais e 
alguns sibilos. Qual o tratamento inicial mais indicado? 
a) Administração de Ribavarina 
b) Oxigênio inalatório 
c) Corticosteroide sistêmico 
d) Nebulização com adrenalina 
e) Antibioticoterapia 
 
Resposta: B → pois trata-se de um quadro de bronquiolite