MFC II- Dislipidemia

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Medicina de Família e Comunidade II - Dr Danilo Leão
Dislipidemia
→ A dislipidemia consiste em alterações no metabolismo dos lipídeos que podem ocasionar repercussões nos níveis
séricos das lipoproteínas.
→ Os lipídeos são essenciais para a formação das membranas das nossas células, para a síntese de hormônios, como a
testosterona, estrogênio, cortisol e outros, para a produção da bile, para absorção de nutrientes lipofílicos, para
formação da bainha de mielina, para metabolização das vitaminas lipossolúveis(A, D, E e K)
→ A dislipidemia em si mesmo não causa sintomas, e por essa razão sua detecção ocorre em pessoas assintomáticas.
Colesterol
- tem 2 origens: endógeno (75%; produzido principalmente pelo fígado) e exógena (25%)
- para viajar através da corrente sanguínea e alcançar os tecidos periféricos, o colesterol precisa de um
transportador. Essa função cabe às lipoproteínas que são produzidas pelo fígado. As principais são:
- VLDL (Very low-density lipoprotein) – transporta triglicerídeos e um pouco de colesterol do sangue
para os tecidos
- LDL (Low-density lipoprotein) – transporta colesterol e um pouco de triglicerídeos do sangue para dos
tecidos
- HDL ( High-density lipoprotein) – transporta colesterol dos tecidos para o fígado
- O IDL (Intermediate low-density lipoprotein) é um tipo de colesterol semelhante ao LDL. Como tem efeitos
semelhantes, ele não é normalmente dosado individualmente, mas sim junto com o LDL. Portanto, quando recebemos
o valor do LDL, habitualmente estamos falando do valor de LDL + IDL.
- colesterol derivado de gorduras saturadas e gordura trans favorece a produção de LDL, enquanto o consumo de
gorduras insaturadas, encontrada no azeite, peixes e amêndoas, por exemplo, promovem a produção do HDL.
colesterol total = HDL + LDL + VLDL
→ Aterosclerose
- Elevadas concentrações de VLDL e o LDL estão associados à deposição de gordura na parede dos vasos
sanguíneos, levando à formação de placas de ateroma.
- Quando nosso corpo tem mais colesterol do que precisa, as moléculas de LDL ficam circulando no sangue à
procura de algum tecido que esteja precisando de colesterol para o seu funcionamento. Se esse colesterol não for
entregue a nenhum tecido, a molécula de LDL acaba se depositando dentro da parede dos vasos sanguíneos
(ateromatose)
Rastreamento
- deve ser realizado sempre no contexto da avaliação do risco cardiovascular (RCV) global; para o médico de
família e comunidade, o perfil lipídico isolado tem pouco valor e deve ser usado para ferramentas e tabelas de risco
global cardiovascular
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Tratamento
● Estatinas
- Reduz a incidência de eventos cardiovasculares.
- Nenhuma outra classe de medicamentos mostrou-se tão eficaz na redução de mortalidade como as estatinas,
motivo pelo qual esse é o fármaco que a maioria dos consensos indica como tratamento de primeira linha para a
dislipidemia.
- Até 2013 utilizava-se uma tabela de valores do colesterol LDL para decidir quando iniciar o tratamento. Se o
paciente ultrapassasse determinado valor de LDL e não consegui reduzi-lo com dieta e mudanças de hábito de vida,
estava autorizado a iniciar uma estatina de forma a trazer o LDL de volta àquele valor predeterminado.
- Em 2013, várias sociedades médicas de cardiologia passaram a adotar novos consensos que alteravam a forma
como a dislipidemia era tratada.
- Chegou-se a conclusão de que não havia estudos clínicos que apoiassem a utilização indiscriminada dos de
valores alvos de LDL para decidir quem deveria tomar estatinas. Em vez de mirar um valor absoluto de LDL, agora
utilizamos fórmulas que calculam de forma individualizada o risco de um evento cardiovascular nos próximos dez anos
para decidir quem precisa tomar estatinas.
-
- O que fazemos atualmente é: em vez de valorizarmos o valor do LDL isoladamente, tentamos identificar quais
são os pacientes com maior risco de terem um evento cardiovascular nos próximos 10 anos e indicamos o uso de uma
estatina para reduzir esse risco.
- Não buscamos mais alcançar um valor alvo de LDL como antigamente. O simples fato do paciente com
múltiplos fatores de risco tomar uma estatina já é suficiente para reduzir a chance dele ter um evento cardiovascular,
mesmo que o medicamento não consiga trazer o LDL para os valores que antigamente considerávamos adequado.
-
- O primeiro passo na hora de avaliar se um paciente precisa ou não de uma estatina é avaliar qual é o seu risco
de desenvolver um evento cardiovascular nos próximos 10 anos. A forma mais utilizada para avaliar esse risco é através
do Escore de Risco de Framingham, uma fórmula já amplamente estudada, que utiliza informações tais como idade,
valores da pressão arterial, valores do colesterol, hábito de fumar, etc., para estimar o risco cardiovascular nos próximos
10 anos.
● MEV
● atividade física
● dieta
Quem deve ser tratado com estatinas
De acordo com os consensos mais recentes, os pacientes que devem ser tratados com uma estatina são:
1- Pacientes com menos de 75 anos que já apresentam alguma doença cardiovascular estabelecida
Isso inclui pacientes que já tiveram pelo menos um episódio de infarto, ataque isquêmico transitório ou AVC. Também
entram nesse grupo os pacientes com angina de peito, insuficiência arterial dos membros inferiores, insuficiência
cardíaca, insuficiência renal crônica em estágio avançado (estadio III ou mais de DRC) ou pacientes com um risco maior
que 20% no escore de risco de Framingham.
Esse grupo de pacientes deve ser tratado com doses altas de estatinas, independentemente do valor basal do seu LDL
(Rosuvastatina 20 a 40 mg por dia ou Atorvastatina 40 a 80 mg por dia). O objetivo é reduzir o valor do LDL em pelo
menos 50% ou para um LDL abaixo de 100 mg/dL.
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Para os pacientes com doença cardiovascular estabelecida, porém com mais de 75 anos de idade, a decisão de
começar estatinas em doses elevadas deve ser individualizada, de acordo com o estado clínico do paciente e sua
expectativa de vida.
2- Pacientes com colesterol LDL maior que 190 mg/dL
Esses pacientes com LDL muito elevado costumam ter hipercolesterolemia familiar e também devem ser tratados com
altas doses de estatinas com objetivo de reduzir o LDL em pelo menos 50%.
3- Pacientes entre 45 e 75 anos que apresentam um LDL acima de 100 mg/dL e são diabéticos ou têm um escore
de risco de Framingham acima de 10%
Pacientes que não têm doença cardiovascular estabelecida, mas se encaixam nos critérios acima devem ser tratados
com estatinas em dose moderada (Lovastatina 40 mg, Pravastatina 40 mg, Sinvastatina 40 mg, Atorvastatina 10 a 20
mg ou Rosuvastatina 5 a 10 mg).
Neste grupo de pacientes não é preciso monitorizar os valores de LDL. Não há um alvo específico a ser alcançado, basta
que o paciente tome o medicamento.
Para os pacientes com menos de 45 ou mais de 75 anos a decisão deve ser individualizada, de acordo com as
características clínicas do paciente.
→ hipertrigliceridemia isolada
- Na presença de hipertrigliceridemia isolada ou HDL baixo baixo, opta-se por fibratos (1a escolha) ou ácido
nicotínico, ou ambos.
- Quando os triglicérides forem muito elevados (> 500 mg/dL), são recomendados inicialmente, junto com as
medidas não farmacológicas
- Os efeitos colaterais são infrequentes. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com a associação de estatinas
com genfibrozila, devendo ser evitada.
→ hipertrigliceridemia mista
- a conduta dependerá dos níveis de triglicérides:
- Acima de 500 mg/dL: introduzir um fibrato, adicionando, se necessário, o ácido nicotínico. Após reavaliação,
caso haja necessidade de redução adicional da colesterolemia, acrescenta-se uma estatina.
- Abaixo de 500 mg/dL: iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba.
- É importante lembrar-se de que a alteração dos lipídeos pode ser secundária ao hipotireoidismo (clinicamente
manifesto ou subclínico),devendo ser tratada com posterior avaliação da necessidade de introduzir medicamentos
para dislipidemia.
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