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Medicina de Família e Comunidade II - Dr Danilo Leão Síndrome Dispéptica → é algo muito recidivante e intermitente → dispepsia é conhecida como “má digestão” → caracterizada pela presença recorrente ou persistente de dor ou desconforto epigástrico não relacionado ao uso de AINE e acompanhado, ou não, de sensação de saciedade precoce, náuseas, vômitos, pirose, regurgitação e excessiva eructação → A dispepsia pode ser classificada em dismotilidade, úlcera ou refluxo. Entretanto, não há correlação da sintomatologia com o diagnóstico etiológico, sendo desnecessária a utilização desses critérios na prática clínica da APS. O aparecimento da dispepsia ou sintomas dispépticos pode estar associado a vários distúrbios do trato gastrointestinal superior, como doença ulcerosa péptica, doença do refluxo gastroesofágico, gastrites, neoplasias do trato gastrointestinal superior, doença do trato biliar e a dispepsia funcional. ● Prevalência - A prevalência de sintomas dispépticos na população adulta é de 44% - Entretanto, a maioria não procura o serviço de saúde: a dispepsia é responsável por 1% dos atendimentos na APS, mas, com frequência, surge como queixa secundária na prática clínica, podendo ser banalizada e medicalizada em excesso. ● Critérios de ROMA IV Segundo o critério de Roma IV, a dispepsia funcional (que é a grande maioria dos casos) engloba duas síndromes clínicas diferentes: - Síndrome da dor epigástrica Caracterizada comumente por dor em região epigástrica, intermitente, com ausência de irradiação ou generalização, pelo menos uma vez na semana e que não melhora após a defecação ou eliminação de flatos. - Síndrome do desconforto pós-prandial Decorrente de alteração na motilidade e/ou na acomodação gástrica; caracterizada por saciedade precoce, sensação de plenitude pós-prandial e aumento da eructação. → O que pode ocasionar? Na prática da APS, a maioria dos indivíduos com sintomas dispépticos são tratados como tendo dispepsia não investigada, e sua causa é desconhecida. Como diagnósticos etiológicos possíveis, têm-se dispepsia funcional, úlcera péptica, doença do refluxo gastroesofágico e, mais raramente, câncer Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 1 Medicina de Família e Comunidade II - Dr Danilo Leão ● Dispepsia funcional - 60% dos casos - caracterizada por sintomas presentes por pelo menos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6 meses antes e ausência de alterações estruturais. - A bactéria Helicobacter pylori está associada à patogênese da úlcera péptica. No Brasil, a prevalência da infecção varia de 62 a 81% Anamnese - A história deve ser dirigida para a detecção de sinais de alerta (hematêmese, melena) e a presença de sintomas que sugiram diagnósticos diferenciais à síndrome dispéptica, como problemas cardíacos ou biliares. - Determinar a frequência dos sintomas,correlação com hábitos como comer demasiadamente, ingestão de bebidas alcoólicas, alimentos específicos, tabagismo, etc - Medicamentos responsáveis por sintomas dispépticos: AINE, antagonista do cálcio, bifosfonatos, biguanidas, corticoides e teofilina Exame físico - maioria das vezes é normal, ou o paciente se apresenta com dor discreta na região epigástrica Exames complementares - EDA - teste para detecção de H. pylori - solicitar exame parasitológico de fezes para excluir parasitoses intestinais (Estrongiloidíase e giardíase) - sintomas dispépticos → EDA - padrão ouro para o diagnóstico de lesões estruturais e consequentemente de causas específicas da dispepsia. - está indicada na abordagem inicial apenas naqueles que apresentarem sinais de alerta para a exclusão de doença orgânica grave - Ainda é controversa a indicação de EDA em indivíduos com mais de 55 anos sem alertas vermelhos. Observou-se que pessoas acima dessa faixa etária apenas com dispepsia de início recente ou contínua não apresentaram associação com câncer gastrintestinal à endoscopia. Sugere-se, portanto, solicitar o exame para indivíduos maiores de 55 anos, quando os sintomas dispépticos persistem, independente de tratamento adequado inicial - Para aqueles que já realizaram EDA em algum momento e retornaram com os sintomas dispépticos, deve-se introduzir terapêutica de acordo com o diagnóstico anterior. A repetição do exame está indicada somente naqueles que apresentarem sinais de alerta não presentes no momento da intervenção anterior. - IBP e antagonista de H2 devem ser suspensos 2 semanas antes da realização do exame → diminuem a sensibilidade para detecção do H. pylori - a maioria dos achados endoscópicos não influencia a terapêutica → H pylori - pode ser identificado sem EDA → teste respiratório 13C uréia; exame sorológico ( sorologia detecta anticorpos IgG específicos para H. pylori. É um exame mais sensível (90-100%) e de menor custo, mas permanecerá positivo mesmo após a erradicação da bactéria) Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 2 Medicina de Família e Comunidade II - Dr Danilo Leão - esquema recomendado para erradicação: amoxicilina 1g + claritromicina 500 mg - 7 dias, em 2 tomadas diárias, associadas ao IBP dose plena - → Também pode ser usado levofloxacino ao invés da claritromicina, por 7 dias Tratamento - A estratégia inicial na dispepsia não investigada é o tratamento empírico com IBPs, que apresentou melhor resposta e custo-efetividade quando comparado aos antagonistas H2 e antiácidos. - “Testar e tratar” a infecção por H. pylori é mais efetivo do que a realização de EDA e reduz riscos e custos. É a estratégia recomendada pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) após falha terapêutica do IBP na dispepsia não investigada. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 3 Medicina de Família e Comunidade II - Dr Danilo Leão Quando referenciar? - achados suspeitos de malignidade à endoscopia - se não houver disponível EDA na APS Prognóstico e complicações possíveis - condição recorrente e intermitente - 50% dos que fizeram o tratamento adequado terão recidiva de sintomas em 1 ano, e até 80% terão recidiva em algum momento → Apesar de não ser clara a associação entre tabagismo, sobrepeso, dieta inadequada e ingestão de álcool e café com dispepsia, sugere-se recomendar modificações nos hábitos de vida, seja porque haverá ganho individual com as medidas, seja porque essas oferecem benefícios para a saúde em geral. → Aqueles que sofrem por tempo prolongado com sintomas dispépticos devem ser encorajados a reduzir o uso das medicações prescritas: inicialmente, usando a menor dose efetiva, passando ao uso livre conforme a demanda, até o retorno ao autocuidado, com uso somente de antiácidos como sintomáticos. → suspensão do omeprazol: alguns autores observaram um efeito rebote, com um aumento na secreção gástrica de ácido acima dos níveis de pré-tratamento após a suspensão de inibidores da bomba de prótons (IBPs) antes de retornar aos níveis de pré-tratamento. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 4
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