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Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga Síndromes demenciais Demência - Processo neuropatológico causador de dano significativo das funções cognitivas. - Perda da independência funcional. - Declínio cognitivo-funcional de natureza cerebral orgânica. Classificação: - evolutivas: declínio progressivo por doenças neurodegenerativas, vascular ou infecciosa crônica; - estáticas: demência vascular com fator de risco controlado, sequela de lesão cerebral aguda por trauma ou infecção ( irreversíveis); ou demência causada por deficiência de vitamina B12 ou hipotireoidismo ( reversíveis). → Anamnese • Conversar com o paciente , e depois com um acompanhante. • Observar algumas possíveis alterações de linguagem, como a fluência ao falar, se ocorrem pausas ou dificuldade de nomeação, assim como aspectos da memória . • Inicio súbito ou progressivo. • Alterações comportamentais como apatia, desinibição, impulsividade, perda de empatia, alucinações, delírio, distúrbios do sono antes mesmo de ocorrerem outros sintomas cognitivos evidentes. • Histórico de doenças neurológicas, doenças crônicas, hábitos de vida, histórico familiar. • Caracterizar adequadamente o declínio funcional, ou seja, avaliar as atividades de vida diária, as básicas – Escala de Katz- (higiene, alimentar-se sozinho, vestir-se sozinho, continência urinária e fecal) e as instrumentais – Escala de Lawton e Brody- (preparar refeições, pagar contas, cuidar das próprias finanças, limpar a casa, fazer compras), sempre comparando com o nível cognitivo prévio do indivíduo avaliado. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 1 Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 2 Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga • O comprometimento cognitivo ou comportamental afeta pelo menos dois entre os cinco domínios: • Memória: adquirir ou evocar informações recentes, com sintomas que incluem repetição das mesmas perguntas ou assuntos, esquecimento de eventos, compromissos ou do lugar onde guardou seus pertences. • Funções executivas: comprometimento do raciocínio, da realização de tarefas complexas e do julgamento, com sintomas como compreensão pobre de situações de risco, redução da capacidade para cuidar das finanças, de tomar decisões e de planejar atividades complexas ou sequenciais. • Habilidades visoespaciais: com sintomas que incluem incapacidade de reconhecer faces ou objetos comuns, encontrar objetos no campo visual, dificuldade para manusear utensílios, para vestir-se, não explicáveis por deficiência visual ou motora. • Linguagem: afeta expressão, compreensão, leitura ou escrita. Inclui sintomas como dificuldade para encontrar e/ou compreender palavras, erros ao falar e escrever, com trocas de palavras ou fonemas, não explicáveis por déficit sensorial ou motor. • Personalidade ou comportamento: com sintomas que incluem alterações do humor, agitação, apatia, desinteresse, isolamento social, perda de empatia, desinibição, comportamentos obsessivos, compulsivos ou socialmente inaceitáveis. • Na avaliação inicial da suspeita de demência deve-se caracterizar se os achados são atribuíveis aos diagnósticos diferenciais mais comuns: delirium e depressão. • Delirium é definido como uma síndrome aguda de curso flutuante e por causa potencialmente reversível ( infecções ou internamento). O principal domínio cognitivo afetado é a atenção. • É causado frequentemente por infecção (pulmonar, urinária e intestinal), distúrbio metabólico (doença renal aguda, hiponatremia) ou medicamentos (benzodiazepínicos, neurolépticos). • Idosos com declínio cognitivo leve (DCL) e com demência têm maior risco de delirium. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 3 Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga • O exame neurológico sumário visa avaliar déficits focais, alteração de uma função nervosa numa parte específica do corpo (presentes em pacientes com AVC) , ou uma função específica (como no caso de a fala ser afetada, mas não a capacidade de escrever). • Movimentos anormais e sintomas parkinsonianos (lentificação dos movimentos, rigidez plástica, tremor de repouso e instabilidade postural). Exame físico • Durante o exame neurológico completo, devemse buscar sinais importantes como parkinsonismo, outros transtornos do movimento, alterações na motricidade ocular, alterações de sensibilidade profunda, presença de reflexos primitivos, pesquisa de disautonomia, alterações da marcha. • Exame neurológico cognitivo, deve abranger todos os domínios – linguagem, funções executivas, memória, funções visoespaciais, praxias, gnosias – aliados a testes de rastreio como o mini exame do estado mental. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 4 Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga • Com o objetivo de investigar outras causas potencialmente reversíveis de declínio cognitivo, os seguintes exames laboratoriais devem ser solicitados aos pacientes: TSH, vitamina B12, sorologia para HIV e sífilis (VDRL e fta-abs), hemograma e plaquetas (anemia, sangramento por plaquetopenia) e bioquímica (sódio, potássio, glicose, ureia e creatinina). ● Demência de Alzheimer • A DA é a forma mais frequente de demência em idosos e sua prevalência aumenta de forma expressiva com a idade. • Com relação aos aspectos patológicos, na DA há atrofia cortical macroscópica, sobretudo em áreas do córtex associativo neocortical e regiões temporais mesiais (hipocampais). • Na microscopia, observam-se emaranhados neurofibrilares intracelulares com proteína TAU e deposição de peptídeo B-amilóide em placas neuríticas extracelulares. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 5 Medicina de Família e Comunidade II - Dra Camila Braga • Vale salientar que o exame neuropatológico constitui o padrão-ouro para o diagnóstico de DA, observando-se a distribuição e a quantidade das lesões descritas. • Inicialmente, a principal característica do quadro clínico é o comprometimento de memória episódica, como, por exemplo, dificuldade de lembra-se de fatos recentes, repetição de perguntas e perda de objetos pessoais. • Além das dificuldades para realizar atividades funcionais da vida diária, os sintomas comportamentais são bastante prevalentes, sobretudo apatia, depressão e agitação psicomotora. • Com o avançar da doença há prejuízo para realizar atividades básicas da vida diária, o paciente torna-se incapaz de realizar sua própria higiene pessoal, de alimentar-se ou vestir-se. ● Demência vascular • Demência associada a doença cerebrovascular - esta, por sua vez, definida pela presença de alterações ao exame neurológico ou através de exames de imagem – e uma relação estabelecida entre ambos. • Esta relação pode ser, por exemplo, por início de uma síndrome demencial dentro de três meses após um AVC • Algumas características reforçam o diagnóstico, como presença precoce de distúrbios da marcha, tais como marcha apráxica, relato de desequilíbrio, paralisia pseudobulbar e urgência urinária precoce, além de mudanças na personalidade ou humor. ● Demência fronto-temporal • A DFT caracteriza-se por significativa alteração da personalidade e do comportamento, com relativa preservação das funções cognitivas praxia, gnosia e memória. • A linguagem, por sua vez, é progressivamente afetada, podendo ocorrer dificuldades na compreensão e na expressão verbal, com redução da fluência ou mesmo mutismo. • As queixas são freqüentemente trazidas por familiares, pois a maioria dos pacientes ignora suas alterações de personalidade, de comportamento e de conduta social. • Se, por sua vez, ocorrer principalmente alteração das habilidades linguísticas, têm-se as afasias progressivas primárias (demência semântica e afasia progressiva não fluente). • Na variante comportamental há sintomas decorrentes de lesão em áreas de lobo pré-frontal, como redução de empatia, afeto inapropriado, irritabilidade e perda de autocrítica. • Apatia é marcadamente presente no quadro clínico, associada à lesão na parte anterior do giro de cíngulo. • Alterações da preferênciaalimentar, hipersexualidade e comportamento de utilização estão ligadas por sua vez a acometimento orbitofrontal. • Pacientes com o lobo temporal direito acometido apresentam comportamento antissocial, hiperreligiosidade e comportamento compulsivo. • No exame cognitivo é detectada disfunção executiva, com relativa preservação da memória e habilidades visuoespaciais. ● Demência de corpos de Lewy • Hoje é considerada a segunda causa de demência degenerativa, atrás apenas da DA. • As características principais são um quadro demencial progressivo com parkinsonismo em geral simétrico e com pouco tremor, alucinações visuais recorrentes e flutuação cognitiva. • A resposta do parkinsonismo à Levodopa é pequena • Nos critérios diagnósticos existe uma regra arbitrária na qual a demência deve anteceder ou suceder no máximo em um ano o sintomas parkinsonianos, para distinguir da demência na Doença de Parkinson. • Os sintomas são bastante variáveis, dependendo do território vascular afetado, e a velocidade de progressão também varia entre os acometidos. • Nos infartos subcorticais predominam alterações de funções executivas, podendo também estar presentes alterações de memória, linguagem, praxias, entre outros, como alucinações, delírios, alterações da marcha e esfincterianas Conclusão • Para definir uma síndrome demencial é necessário declínio cognitivo suficiente para gerar prejuízo funcional em relação a um nível prévio do indivíduo. • Hoje são exigidos acometimento de dois domínios cognitivos afetados, não necessariamente a memória. Gabriela de Oliveira | T3 | 6º período 6
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