Periodontia - Antibióticos no tratamento da doença periodontal

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Periodontia | Antibióticos no tratamento da doença periodontal �2021.2�
Antibióticos no tratamento
da doença periodontal
Os antibióticos são medicamentos que eliminam
ou bloqueiam a multiplicação de bactérias em
concentrações que são relativamente inócuas aos
tecidos do hospedeiro e podem ser usados para
tratar as infecções causadas por bactérias. Eles são
um grupo de antimicrobianos, que incluem antivirais,
antifúngicos e antiparasitários.
A capacidade de o medicamento chegar ao local
infectado e de as bactérias-alvo resistirem ou
desativarem o agente determina a efetividade da
terapia. Com base em concentrações toleradas pelo
hospedeiro pode se classificar os antibióticos em
bactericidas ou bacteriostáticos. Além disso,
dependendo da gama de bactérias susceptíveis,
pode-se classificar os antibióticos em espectro
estreito ou amplo espectro.
No fim da década de 1930 e início da de 1940, o
surgimento de sulfonamidas, penicilina e
estreptomicina revolucionou o tratamento das
infecções bacterianas. O excelente sucesso desses
agentes no tratamento das doenças anteriormente
fatais, levou muitos a acreditarem que as infecções
bacterianas nunca mais seriam uma preocupação
importante.
Sete décadas de experiência com esses e com
centenas de outros medicamentos antimicrobianos
desenvolvidos adicionalmente mostram que, apesar
do sucesso desses fármacos, tal visão era muito
otimista. Hoje, muitos problemas surgiram a partir
do uso generalizado dos antibióticos: muitas
bactérias desenvolveram capacidade significativa
de resistir aos agentes antibióticos ou repeli-los.
Princípios do uso de ATBs em
Periodontia
Ao falar da etiopatogenia das doenças
periodontais, é a partir do desenvolvimento de um
biofilme, de uma comunidade microbiana que os
primeiros sinais e sintomas das doenças
periodontais vão aparecer. Quando a placa
subgengival não é removida, ela alcança um
determinado nível quantitativo e qualitativo de
complexidade bacteriana, há uma incompatibilidade
com a saúde periodontal e assim a gengivite se
desenvolve.
Portanto, a placa supragengival é o fator
etiológico principal na inflamação gengival e para o
adequado tratamento, é necessário que haja a
remoção desse fator etiológico.
Por outro lado, a placa subgengival deriva da
placa supragengival e está associada às lesões
avançadas das doenças periodontais.
Então, compreender que a periodontite é uma
infecção causada ou sustentada por bactérias
presentes nos locais acometidos, é fundamental
para qualquer conceito de tratamento
antimicrobiano, pois a presença contínua de grandes
massas de bactérias sobre as superfícies orais
duras induz à inflamação nos tecidos moles
adjacentes, como a gengiva ou a mucosa.
Assim, os antibióticos podem eliminar ou
suprimir as bactérias residentes, mas não são
capazes de remover o cálculo e os resíduos
bacterianos, o que é considerado crucial na terapia
periodontal.
Por isso, o pilar da terapia periodontal é a
remoção mecânica do biofilme e do cálculo supra e
subgengival, visto que a importância da eliminação
dos depósitos bacterianos para a resolução da
gengivite ou da mucosite peri-implantar é
inquestionável. Além disso, é extremamente
necessária a limpeza mecânica completa das
superfícies radiculares.
Entretanto, a instrumentação mecânica sozinha
pode não ser capaz de remover completamente os
patógenos periodontais de todos os locais
infectados. As bactérias podem estar em locais
inacessíveis aos instrumentos mecânicos, em
concavidades, lacunas, túbulos dentinários e nos
tecidos moles invadidos Além disso, existem
algumas regiões onde foi realizado o tratamento
periodontal, que no entanto, não houve uma boa
resposta do sítio à terapia. Assim, deve-se
considerar que, há um limite de raspagens
considerado não danoso aos tecidos, que quando
ultrapassado, pode provocar um trauma substancial
no tecido duro.
No mais, também deve ser considerado o fato
de locais tratados com sucesso serem susceptíveis
a recolonização por patógenos persistentes das
áreas não dentárias.
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Características específicas da
infecção periodontal
Os microrganismos nos depósitos subgengivais
podem causar danos aos tecidos sem penetrá-los.
Além disso, a invasão e a multiplicação das bactérias
nos tecidos periodontais não são consideradas
indispensáveis para o desenvolvimento da doença.
Para serem efetivos, os agente antimicrobianos
usados na terapia periodontal precisam estar
disponíveis em concentração alta suficientemente
não apenas dentro, mas também fora dos tecidos
afetados, visto que o biofilme dentário possui a
maioria das características de outros biofilmes
conhecidos atualmente, com a resistência
antimicrobiana sendo de especial relevância.
Para mais, patógenos periodontais como Aa e
Pg possuem níveis mais altos de tolerância a vários
agentes antimicrobianos quando incorporados pelos
biofilmes do que como células planctônicas.
Por isso, há um consenso entre a comunidade
científica de que as doenças periodontais não
devem ser tratadas apenas com agentes
antimicrobianos, haja vista que o debridamento
mecânico completo precisa sempre ser realizado
para desfazer os agregados estruturados que
protegem as bactérias incorporadas e reduzir
acentuadamente a massa microbiana que pode inibir
ou degradar o agente antimicrobiano.
Vias de administração
Na terapia das doenças periodontais, existem
duas vias principais: via sistêmica (via oral) ou por
inserção direta na bolsa periodontal.
Comparação entre terapia
antimicrobiana local e sistêmica
Questão Administração
sistêmica
Administraçã
o oral
Distribuição
do
medicamento
Ampla Estreito
alcance
Concentração
do
medicamento
Níveis variáveis
em diferentes
compartimentos
do corpo
Dose alta no
local tratado,
níveis baixo
nos outros
lugares
Potencial
terapêutico
Pode alcançar
melhor
microrganismos
amplamente
distribuídos
Age melhor
localmente
nas bactérias
associadas ao
biofilme
Problemas Efeitos
colaterais
sistêmicos
Reinfecção a
partir dos
locais não
tratados
Limitações
clínicas
Requer bom
envolvimento
do paciente
A infecção
precisa estar
limitada ao
local tratado
Problemas
diagnósticos
Identificação
dos patógenos,
escolha do
medicamento
Padrão de
distribuição
das lesões e
dos
patógenos,
identificação
dos locais a
serem
tratados.
Via de administração sistêmica
Medicamentos mais investigados para uso
sistêmico
Tetraciclina; Minociclina; Doxiciclina;
Clindamicina; Ampicilina; Amoxicilina (c/ ou s/ ác.
clavulânico), macrolídeos (eritromicina,
espiramicina, azitromicina e claritromicina) e
metronidazol, ornidazol, compostos do nitroimidazol
e certas combinações derivadas.
Os primeiros antibióticos usados na terapia
periodontal foram as penicilinas administradas
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sistemicamente. A escolha foi inicialmente baseada
em evidências empíricas.
Penicilinas
As Penicilinas assim como as Cefalosporinas
agem inibindo a síntese da parede celular. Elas têm
espectro estreito de atividade e são consideradas
bactericidas.
Entre as penicilinas, a amoxicilina deve ser a
principal escolhida para o tratamento periodontal
porque ela tem uma considerável atividade contra
diferentes patógenos periodontais em níveis
alcançáveis no líquido gengival.
A sua estrutura molecular inclui um anel
betalactâmico que pode ser clivado por enzimas
bacterianas. Algumas betalactamases bacterianas
possuem alta afinidade pelo ácido clavulânico, uma
molécula betalactâmica sem atividade
antimicrobiana. Por isso, o ác. clavulânico foi
adicionado à amoxicilina, visando inibir a atividade
da betalactamase bacteriana. Essa combinação foi
testada na terapia periodontal em estudos clínicos.
Tetraciclinas, Clindamicina e Macrolídeos
Atuam inibindo a síntese de proteína, são
fármacos de amplo espectro e bacteriostáticos.
Além do efeito antimicrobiano, as tetraciclinas são
capazes de inibir a colagenase. Para mais, elas
unem-seàs superfícies dentárias, a partir de onde
podem ser liberadas lentamente ao longo do tempo.
Nitroimidazóis �Metronidazol e Ornidazol) e
Quinolonas �Ciprofloxacino)
Atuam inibindo a síntese de DNA. O
Metronidazol ainda tem a peculiaridade de ser
especificamente ativo contra a parte
obrigatoriamente anaeróbica da microbiota oral �Pg
e outros microrganismos gram-negativos
pigmentaodss de negro), mas não contra Aa
(anaeróbica facultativa).
Isto posto, fica evidente que dificilmente um
antimicrobiano vai conseguir dar conta dos
diferentes tipos de patógenos periodontais, visto
que existe uma comunidade polimicrobiana, com
patógenos tanto aeróbicos quanto anaeróbicos
facultativos. Por conta disso, vem a lógica da
associação de Antimicrobianos.
Associação de antimicrobianos
Sabendo que microbiota gengival abriga várias
espécies patológicas para o periodonto, com
diferentes susceptibilidades antimicrobianas, há a
necessidade da combinação de agentes
antimicrobianos com atividade de espectro mais
amplo do que um agente único. Em contrapartida, a
superposição dos espectros antimicrobianos pode
reduzir o possível desenvolvimento de resistência
bacteriana.
Reações adversas
Penicilinas
Efeitos frequentes:
Hipersensibilidade, náusas, diarreia
Efeitos não frequentes:
Toxicidade hematológica, encefalopatia, colite
pseudomembranosa (ampicilina).
Tetraciclinas
Efeitos frequentes:
Intolerância gastrintestinal, candidíase, mancha e
hipoplasia dentária na infância, náuseas, diarreia,
interação com contraceptivos orais.
Efeitos não frequentes:
Fotossensibilidade, nefrotoxicidade, hipertensão
intracraniana.
Metronidazol
Efeitos frequentes:
Intolerância gastrintestinal, náuseas, efeito
antabuse, diarreia, gosto metálico desagradável.
Efeitos não frequentes:
Neuropatia periférica, saburra lingual.
Clindamicina
Efeitos frequentes:
Erupções,, náusas, diarreia.
Efeitos não frequentes:
Colite pseudomembranosa, hepatite
Terapia antimicrobiana
sistêmica em ensaios clínicos
As evidências defendendo o uso dos
antibióticos sistêmicos precisam vir de ensaios
clínicos em humanos com periodontite.
RS Herre et al. �2002�� pacientes tratados com
antibióticos
“Nas bolsas profundas, um benefício específico
em termos de mudança no nível de inserção clínica
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periodontal para a combinação de amoxicilina +
metronidazol.”
RS Haffajee et al. �2003�� antibióticos têm efeito
maior nos locais com bolsas profundas
“Bolsas mais profundas se beneficiam mais das
terapia mecânicas associadas aos antimicrobianos
Além disso, 23 artigos mais recentes
relacionados a 19 ensaios clínicos randomizados
confirmaram o benefício específico da
suplementação RAR com amoxicilina + metronidazol.
Cronologia da terapia
antibiótica sistêmica
A maioria das pesquisas testou antibióticos
como adjuntos do debridamento não cirúrgico. Com
base nesses achados, ensaios clínicos e no fato de
que o biofilme íntegro protege as bactérias dos
antibióticos, é recomendado que a terapia
antimicrobiana comece imediatamente depois da
terapia mecânica (ou seja, na noite após a última
sessão do tratamento não cirúrgico).
Os antibióticos foram administrados assim em
vários estudos com bons desfechos.
Assim, é muito importante ressaltar que os
antibióticos sistêmicos devem ser sempre
considerados adjuvantes à RAR para os pacientes
com:
- Bolsas profundas;
- Formas de evolução rápida de periodontite
�Grau C�;
- Locais “ativos”;
- Perfis microbiológicos específicos.
Por isso, é importante observar critérios como a
gravidade da doença, envolvimento do paciente,
diagnóstico, perfil microbiológico e risco de eventos
adversos.
A gravidade é importante devido ao fato de
bolsas mais profundas serem mais beneficiadas pelo
uso de antibióticos do que as rasas. Contudo, a
ATBs não deve ser prescrita para contrabalancear o
debridamento mecânico incompleto.
Diagnóstico
- Efeito benéfico: Periodontite estágios III e IV
e Grau C� Amoxicilina � Metronidazol
- Indicação potencial desse regime
especialmente nos casos de lesões com
supuração ativa.
É sabido que a combinação de Amoxicilina +
Metronidazol tem a capacidade comprovada de
suprimir Aa de lesões periodontais e outros locais
orais.
Portanto, é a primeira escolha para o tratamento
da periodontite nos estágios III e IV, ou Grau C
associado ao Aa.
Contudo, os riscos de efeitos adversos devem
ser considerados, especialmente quando prescrito
mais do que um antibiótico. Assim, deve-se analisar
qual a frequência e quais as consequências dos
efeitos adversos, bem como as consequências de
não utilizar o antibiótico para a saúde do paciente.
Pode-se concluir então que a RAR e amoxicilina
metronidazol são capazes de diminuir os sinais
clínicos da inflamação e os biomarcadores
inflamatórios no FGG mais profundamente do que a
SRP sozinha.
Parece preferível, do ponto de vista de saúde
geral, que os pacientes se beneficiem precocemente
dos efeitos sistêmicos positivos da terapia
periodontal com sucesso.
Estratégias para reduzir risco
de resistência bacteriana aos
antimicrobianos
Para limitar o desenvolvimento da resistência
microbiana antibiótica em geral e evitar o risco dos
efeitos sistêmicos indesejáveis dos antibióticos para
o indivíduo tratado, uma atitude cautelar restritiva
diante do uso dos antibióticos é apropriada.
Para superar a resistência ao antibiótico único, a
combinação de agentes pode ser vantajosa. Outros
estudos clínicos de outros campos sugerem que é
preferível fornecer antibióticos em alta dose durante
tempo menor.
As infecções associadas ao biofilme são
notoriamente resistentes à terapia antimicrobiana, a
menos que o biofilme seja rompido mecanicamente.
Portanto, toda terapia antimicrobiana deve ser
precedida por debridamento mecânico.
Além disso, os antimicrobianos devem ser
evitados sempre que houver ampla evidência de que
o meticuloso debridamento mecânico não cirúrgico
consegue solucionar o problema, como é o caso das
periodontites estágios I e II e Graus A e B.
A prescrição de Metronidazol + amoxicilina deve
ser de 250 a 500 mg, 3x ao dia | 375 a 500mg 3x ao
dia, por 7 dias. Em pacientes que têm alergia a
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amoxicilina, pode-se substituí-la por Metronidazol +
Ciprofloxacino 25 a 500 mg 3x ao dia | 500 mg 2x ao
dia por 7 dias.
Diagnóstico
A administração de antibiótico, sistêmica ou
localmente, pode melhorar o efeito da terapia
periodontal. No entanto, o uso deve ser limitado, não
havendo prescrição quando houver amplas
evidências que o debridamento mecânico não
cirúrgico sozinho possa resolver o problema, caso
das periodontite Estágio I e II.
Em casos de bolsas periodontais profundas,
existe um benefício adicional à RAR. Os antibióticos
sistêmicos podem reduzir a necessidade de terapia
cirúrgica adicional, bem como em casos adjuntos no
retratamento das situações em que houve resposta
insatisfatória à terapia mecânica.
Toda terapia antimicrobiana deve ser precedida
por debridamento mecânico meticuloso. Uma vez
resolvida a infecção periodontal, o paciente deve ser
colocado em um programa de cuidado de
manutenção adaptado individualmente para prevenir
a reinfecção.