Periodontia - Terapia periodontal não cirúrgica

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Odontologia UFPE
Periodontia | Terapia periodontal não cirúrgica �2021.2�
Terapia periodontal não
cirúrgica
De um forma abrangente, a terapia periodontal
tem o objetivo de prevenir, eliminar e/ou controlar a
doença periodontal, além da recuperação de tecidos
perdidos e a manutenção dos resultados
conseguidos.
A terapia não cirúrgica é a base para o
tratamento das doenças periodontais,
independentemente da necessidade de haver um
tratamento cirúrgico. Ou seja, todo paciente, desde
a forma mais branda à mais grave de periodontite,
passa pela terapia não cirúrgica. Em muitos casos,
ela é a única forma de tratamento ativo, no entanto,
ela também é considerada uma etapa pré-cirúrgica
fundamental. Isso se dá devido ao fato de ela reduzir
a inflamação, o que garante dois aspectos
indispensáveis:
1. Os tecidos não inflamados são mais firmes, o
que garante uma maior assertividade nas
incisões realizadas durante o tratamento
cirúrgico;
2. Faz com que haja menos sangramento
durante o procedimento operatório.
No mais, muitas vezes a terapia não cirúrgica
complementa a cirúrgica, sendo essencial na fase de
terapia de suporte para a manutenção dos
resultados obtidos pelo tratamento.
Durante um plano de tratamento periodontal, a
terapia não cirúrgica é realizada nas seguintes
etapas:
● Urgências/Terapia sistêmica
● Terapia inicial/básica
● Reavaliação
● Terapia cirúrgica
● Terapia restauradora
● Nova OHB
● Nova reavaliação
● Terapia de suporte
Sabendo que, de acordo com a etiopatogenia da
doença periodontal, o fator iniciador da doença é o
acúmulo de biofilme, que por meio de secreções
provenientes do metabolismo bacteriano, as quais
penetram o tecido gengival e desencadeiam uma
série de respostas imunes do indivíduo, que se
manifesta clinicamente como uma inflamação da
gengiva.
Pode-se dizer que o quadro de gengivite é
diretamente dependente da resposta imune do
indivíduo, e quando deficiente ou exagerada, há
grandes chances dessa gengivite progredir para
periodontite.
É válido lembrar, que esses eventos são
diretamente influenciados por fatores etiológicos
secundários locais e gerais, que por si só não
podem dar início a doença, todavia, quando a
doença está presente, esses fatores podem
contribuir para uma maior predisposição a uma
manifestação clínica mais severa.
Estratégias
Haja vista a existência desses fatores
etiológicos secundários, a terapia não cirúrgica
conta com algumas estratégias, tais quais:
● Eliminação dos fatores etiológicos
● Modulação da resposta imune;
● Estímulo de reparo ou regressão da doença.
Procedimentos
Instrumentação não cirúrgica
A instrumentação periodontal é utilizada na
periodontia há mais de 100 anos, mesmo que
utilizada empiricamente. No mais, a sua importância
aumentou bastante desde os conhecimentos
adquiridos acerca da natureza biofilme e da sua
estrutura polimérica, a qual garante uma certa
insusceptibilidade das bactérias a ação dos
mecanismos de defesa e a ação de antimicrobianos,
visto que ela não estão dentro do tecido, mas sim na
superfície dentária. Desse modo, a única maneira de
atingir essas bactérias é por meio da desagregação
do biofilme, que ocorre mecanicamente pela
instrumentação periodontal.
A instrumentação periodontal visa a eliminação
do biofilme e de manchas. Elas são divididas em
duas modalidades: raspagem e profilaxia/polimento
Raspagem
O objetivo primário da raspagem é a remoção do
biofilme mineralizado (cálculo). Didaticamente ela é
dividida em raspagem supragengival e subgengival
+ alisamento radicular. Ela é descrita na ficha do
plano de tratamento como RACR (raspagem +
alisamento corono-radicular) ou RAR (raspagem e
alisamento radicular).
Como objetivo secundário, pode-se dizer a
eliminação de manchas.
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Os instrumentos utilizados na raspagem radicular
podem ser divididos em dois grandes grupos: os
manuais (curetas e foices) e os automatizados
(sônicos e ultrassônicos).
Instrumentos ultrassônicos
São indicados principalmente para cálculo
supragengival e subgengival em locais de difícil
acesso. O seu mecanismo se dá pela vibração da
ponta, que gera ondas ultrassônicas que removem o
cálculo por meio de 3 mecanismos básicos. O
primeiro é a fratura do cálculo por meio das ondas
ultrassônicas, o segundo é por meio da água
utilizada para refrigeração das pontas, que
consequentemente lava a região do cálculo
removido e o terceiro mecanismo é conhecido como
cavitação, que ocorre quando há a junção da
vibração com a água, gerando bolhas que explodem
na superfície do biofilme, matando as bactérias.
Os aparelhos ultrassônicos podem ser divididos
em Piezoelétricos e Magnetorrestritivos. A diferença
mais importante entre esses aparelhos diz respeito a
com que as pontas vibram. Nos piezoelétricos as
pontas vibram de uma forma pendular e nos
magnetorrestritivos as pontas vibram de maneira
elíptica.
Manual x Ultrassom
A efetividade entre os dois grupos de
instrumentos é bastante similar. Todavia, existem as
vantagens e desvantagens entre cada um deles.
O instrumento ultrassônico exige um menor
esforço na remoção de cálculo e remove o cálculo
com muito mais rapidez. Por outro lado, ele é
associado à uma sensibilidade pós tratamento maior
e mais frequente. Além disso, o uso do aparelho
ultrassônico prova uma superfície radicular mais
irregular, embora essa irregularidade não seja
clinicamente significativa.
Profilaxia/polimento
É indicada para a remoção de biofilme não
mineralizado, manchas e evidenciadores. Na prática,
ela pode ser feita isoladamente ou após a raspagem
como uma forma de deixar a superfície dental
menos rugosa. A profilaxia é utilizada por meio de
pastas abrasivas e jatos de bicarbonato.
Associado a esses procedimentos, deve ser
feita uma aplicação tópica de flúor �ATF�, visto que,
toda raspagem desgasta um pouco da superfície
dentária, o que aumenta o risco de ocorrer uma
sensibilidade pós operatória. Assim, a ATF é
utilizada para favorecer a remineralização do tecido
dental.
Protocolos de instrumentação
Existem dois tipos de protocolos utilizados em
periodontia: o convencional e o boca toda.
No protocolo convencional, a boca é dividida
em sextantes ou quadrantes, os quais serão
trabalhados ao longo das sessões semanais. Nesse
protocolo, é comum que ele decorra ao longo de
várias semanas.
O protocolo de boca toda é completado em
apenas uma sessão. Ele previne a recolonização por
meio da transferência de bactérias de outros sítios e
estimula a resposta imune com maior afinco. Esse
protocolo é dividido entre o protocolo original,
modificado e o debridamento ultrassônico.
Protocolo original �DBT�
● RACR em 24h, dividida em 2 sessões;
● Irrigação subgengival c/ gel clorexidina 1% �3x em
10min) - repetido após 8 dias;
● Escovação língua c/ gel clorexidina 1%;
● Bochechos clorexidina 0,2% durante 14 dias
Não há diferenças significativas entre a
efetividade dos dois protocolos. Por isso, deve ser
levado em conta outros fatores como o custo,
tempo, o desconforto do paciente, a preferência. No
entanto, independentemente do protocolo
escolhido, o controle pessoal de placa é
indispensável.
Efeitos da instrumentação
Do ponto de vista microbiológico, pode-se
observar tanto efeitos quantitativos quanto
qualitativos. Quantitativamente falando, há uma
diminuição no número de bactérias, o que permite
que o sistema de defesa possa atuar de uma forma
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mais eficaz. Por outro lado, quando há essa
diminuição de bactérias, há um maior aporte de
oxigênio e nutrientes, o que favorece o surgimento
de bactérias aeróbias.
A nível tecidual, nos tecidos moles, há uma
redução da inflamação, do sangramento e
profundidade de sondagem. Não há ganhos no
tecido ósseo e há uma redução da mobilidade
dentária.
Limitações
A eficácia da instrumentação diminui com o
aumento da profundidade da bolsa periodontal, ou
seja, quanto mais profunda for a bolsa, maior é a
dificuldade de raspagem.
Alémdisso, há a possibilidade de recolonização
bacteriana, principalmente quando não há a
remoção total do biofilme da região.
A raspagem não elimina bactérias dentro da
gengiva e isoladamente, sem o controle pessoal do
biofilme, ela não garante sucesso.
Eliminação/controle de fatores
secundários
● Eliminação de fatores retentores de biofilme;
● Forças oclusais traumáticas;
● Fatores modificadores gerais modificáveis
antes, durante e após a instrumentação
Modulação da resposta imune
A resposta imune é a principal responsável pela
destruição tecidual observada pela periodontite.
Contudo, a modulação da resposta imune não visa
substituir as terapias tradicionais, tampouco
suprimir totalmente a resposta imune.
Doxiciclina em doses sub-antimicrobianas
É a primeira estratégia de modulação da
resposta imune. Em doses mais baixas, a doxiciclina
inibe a ação de metaloproteinases (um dos
mediadores químicos atuantes no processo de
destruição dos tecidos periodontais). Portanto, elas
limitam a inflamação e a perda óssea, não induzindo
a resistência bacteriana.
A doxiciclina é indicada para periodontite
refratária moderada/severa, com uso diário durante
9 meses.
AINES
É um grupo de drogas amplamente investigado
como estratégia de modulação das respostas
imunes. Os AINES inibem a produção de mediadores
da inflamação e da perda óssea, no entanto,
apresentam efeitos adversos potencialmente sérios,
principalmente no trato gastrointestinal e eventos
adversos cardiovasculares e por isso não são
amplamente utilizados.
Bisfosfonatos
Pamidronato, alendronato e ácido zoledrônico
são os principais nomes. Eles inibem o
desenvolvimento/atividade osteoclástica e
reabsorção óssea. São amplamente utilizados no
tratamento de osteoporose, Doença de Paget e
tumores ósseos.
Há evidência de que quando eles são utilizadas,
há melhora de parâmetros periodontais, no entanto
eles possuem o uso limitado devido ao fato de
estarem associados a uma forma de osteonecrose.
Lasers
Os lasers são divididos em alta potência e baixa
potência.
Lasers de alta potência
Os lasers de alta potência são utilizados para a
remoção de cálculo e atuam principalmente por meio
do aquecimento e da ablação. O laser que mais se
adequa à remoção de cálculo é o Er:YAG. Eles
possuem uma eficácia equivalente a métodos
tradicionais, todavia, são estritamente utilizados.
Laser de baixa potência
Já os lasers de baixa potência (laser diodo)
possuem efeito fotoquímico, inibindo a ação de
enzimas. Eles têm a finalidade de redução da carga
microbiana, redução da dor/inflamação e
estimulação de reparo pós cirurgia. Dentro da
periodontia, ele é utilizado para a redução da
hipersensibilidade dentinária.
Outros procedimentos
(terapias em desenvolvimento)
● Probióticos: uso de bactérias associadas à
saúde dentro de uma bolsa periodontal, com
intuito de diminuir a patogenicidade
dificultando a colonização de bactérias
periodontopatogênicas.
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● Choque extracorpóreo: choques dados na
região das bochechas são capazes de
estimular a regeneração óssea.
● Campos elétricos: utilização de campos
elétricos com intuito de aumentar a eficácia
de antibióticos.
● Polimento com pó de glicina: pode ser capaz
de realizar a remoção de cálculo.
● Oxigênio hiperbárico: oferece uma grande
concentração de oxigênio, dificultando a
colonização de bactérias anaeróbias.
● Estatinas: podem estimular a regeneração
óssea.
● Teriparatida: utilizado no tratamento de
osteoporose com potencial de estimular
reparo ósseo.
● Comidas, plantas, sementes;
● Vacinação, engenharia tecidual e terapia
gênica
● Resolvinas: anti-inflamatórios naturais já
existentes no nosso organismo.