Patologia das glândulas salivares

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PATOLOGIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES (18/09/2014) 
 
GLÂNDULA SALIVAR 
 É constituída por uma unidade secretora, que são as células acinares, também 
chamadas de tubulares ou túbulo-acinares; elas produzem e depositam a saliva na luz, e 
através do sistema de ductos chegam à cavidade bucal. As unidades secretoras desembocam 
primeiramente no ducto intercalar (que é estreito e de pequeno calibre), depois no ducto 
estriado (na microscopia são vistas estrias nas porções do citoplasma, que são invaginações 
da membrana para aumentar a superfície de contato, e promover trocas iônicas da saliva 
com a célula) e por último no ducto excretor (inicia com duas camadas e chega a cavidade 
bucal com o epitélio semelhante ao revestimento da cavidade). 
 O sistema de ducto intercalar e os ácinos (ou túbulos ácinos) são revestidos por uma 
camada de células mioepiteliais (estrelares) que envolvem toda a unidade secretora e a 
contrai; uma de suas funções é auxiliar na secreção da saliva. 
 No ser humano as células mioepiteliais só estão em volta dos ácinos e do ducto 
intercalar. Assim como nas neoplasias e tumores odontogênicos, as células tentam fazer algo 
parecido com que elas já sabem; desse modo, na glândula salivar alguns tumores vão 
lembrar o ducto excretor, outros o ducto intercalar, outros a célula acinar, produzindo até 
mesmo algumas secreções. 
 
MUCOCELE (Fenômeno de extravasamento de muco) 
 O trauma que causa a mucocele é capaz de romper o ducto da glândula, assim, ao 
invés da saliva cair na cavidade bucal, ela extravasa para o tecido conjuntivo subjacente – 
por isso que a mucocele também é chamada de fenômeno de extravasamento de muco. 
Existem casos de obstrução, como acontece no cisto de retenção de muco. Nessa patologia a 
obstrução pode ser causada por compressão externa ou tampão mucoso, desse modo, a 
saliva fica retida e se acumula. Clinicamente as duas lesões são muito semelhantes, porém, a 
mucocele é maior e pode crescer mais, enquanto o cisto de retenção tem o crescimento 
restrito. A diferenciação entre ambos é conseguida pelo exame histológico: um o derrame 
de muco está no tecido subjacente, e o outro, tem uma coleção de muco envolvida por um 
epitélio, que é o ducto dilatado. 
 A etiologia da mucocele é traumática e a patogênese é o extravasamento da saliva ao 
tecido conjuntivo subjacente. O aspecto clínico da lesão pode ser visto como bolha 
(superficial) ou nódulo (aprofundado). Desse modo, se o extravasamento de saliva fica na 
superfície mucosa e o líquido é enxergado por transparência, a lesão fundamental é a bolha; 
porém, se a saliva extravasa para espaços profundos, o líquido empurra a mucosa para cima 
e a faz aumentar de volume, então a lesão fundamental é o nódulo. A localização da 
mucocele é clássica: mucosa de lábio inferior próximo ao canino, pois é o mais facilmente 
traumatizado. Sobre a sintomatologia, o paciente relata um incômodo sem a necessidade de 
procurar atendimento urgentemente. O tempo de evolução é variável (três dias, uma 
semana, dois meses). A lesão pode ter aumento de tamanho, porque a saliva não tem para 
onde extravasar e então causa aumento nessa região; porém, nem sempre isso acontece, 
pois se a glândula salivar menor tem diminuição da salivação, ela produzirá pouca saliva, 
então o aumento não é tão evidente. 
 Quando a mucocele é mais antiga, ela cresce, rompe e cresce de novo; isso ocorre 
porque a glândula lesada ainda não foi tratada e continua tendo saliva extravasando – assim, 
romper o teto da bolha não significa tratamento. Mas pode acontecer dela se resolver com o 
rompimento, semelhante ao que ocorre quando é realizada a “marsupialização”; quando 
corta o teto da bolha ou nódulo, o processo de reparo do epitélio da superfície também 
consegue reparar o ducto, e assim o canal é reestabelecido. Geralmente as superficiais são 
mais fáceis de romper. 
 A lesão não precisa necessariamente ser um nódulo bem delimitado, pode ser um 
aumento de volume difuso (o muco extravasou por entre o conjuntivo de forma mais 
difusa). A coloração avermelhada depende do tempo de evolução, sendo mais vermelho na 
mucocele recente devido aos componentes agudos da inflamação, e contínua com a cor da 
mucosa quando ela é mais antiga, pois não há os eventos vasculares na inflamação crônica. 
O tamanho é variável (entre 0,5 e 2 cm). O tipo clássico de mucocele é esse: nódulo de 0,5 a 
2 cm, mucosa do lábio inferior e geralmente em um dos lados. 
 
RÂNULA 
 Rânula é a mucocele do assoalho de boca (não confunda com ventre de língua), pode 
se apresentar como bolha (quando superficial) ou nódulo (quando profunda). 
 Clinicamente a rânula é maior que a mucocele porque atinge a glândula sublingual, 
que é uma glândula maior e produz mais saliva. É rara a ocorrência nas duas glândulas 
maiores, normalmente ela tem início unilateral e à medida que cresce aumenta todo o 
assoalho. Essa característica é importante porque existem outras lesões que causam o 
aumento do assoalho de boca, como o cisto dermoide e o cisto epidermoide (estes 
geralmente ocorrem na linha média do assoalho da boca). Durante a anamnese, o paciente 
pode dar informações que facilita a diferenciação entre a rânula e os cistos, como a 
localização, aumento de volume durante a mastigação (a glândula é estimulada durante a 
alimentação), o tempo de evolução (a rânula tem evolução rápida), consistência da lesão (os 
cistos contem queratina, e tem o aspecto clássico “massa de pão” – a rânula parece uma 
bexiga cheia). 
 Fazer a distinção clínica entre as lesões é importante porque a conduta clínica será 
diferente. O tratamento para o cisto é remoção cirúrgica, cuidando para não romper a 
cápsula e deixar que a queratina extravase. 
 O acúmulo de saliva pode ser maior ou menor; o prolapso do assoalho bucal ocorre 
quando o paciente perde os dentes inferiores precocemente, há reabsorção do rebordo 
alveolar e o tecido do assoalho bucal deixa de ser restrito pelo tecido ósseo, se elevando e 
“esparramando” sobre do rebordo, como uma lesão com aumento de volume, quando o que 
realmente ocorreu foi a perda de osso. O prolapso do assoalho bucal acontece 
principalmente em pacientes idosos, quando o corpo da mandíbula fica mais estreito; essa 
condição é favorecida também pelo acúmulo de gordura no assoalho, propiciando o 
surgimento do prolapso. 
 No aspecto microscópico, a rânula e a mucocele são uma cavidade com um pouco de 
glândulas salivares e sem revestimento epitelial (se tivesse seria um cisto de retenção de 
muco). Na remoção cirúrgica da mucocele não há como preservar o epitélio, é necessário 
remover a lesão e a mucosa; desse modo, no corte histológico pode-se observar o epitélio 
da mucosa e o tecido conjuntivo da lâmina própria na mucosa. A saliva extravasada tem 
coloração branca ou rosa mais claro, e o organismo reconhece como substância estranha 
desenvolvendo resposta inflamatória; por serem lesões antigas, é uma inflamação crônica 
que predomina, com tecido de granulação em volta e várias células inflamatórias tentando 
eliminar o material (principalmente macrófago com aspecto espumoso, pode ter neutrófilo). 
A mucocele pode estar perto do epitélio, observando-a como uma bolha. Em maior 
aumento, o material extravasado tem macrófagos espumosos com núcleo em forma de rim 
e citoplasma volumoso de aspecto espumoso. A mucocele é caracterizada por um 
extravasamento de material mucoide no meio do tecido conjuntivo e um processo 
inflamatório crônico com tecido de granulação rico em macrófagos; na parede do conjuntivo 
está o tecido de granulação tentando restringir o processo. 
 O tratamento do paciente com mucocele, que são lesões pequenas no lábio inferior e 
mucosa jugal, podeser feita excisão cirúrgica, criocauterização (utilizando nitrogênio líquido 
hipergelado que cauteriza e elimina a lesão por necrose do tecido. A vantagem é sua 
utilização em crianças, pois é menos invasivo que uma cirurgia, não é necessário aplicar 
anestesia, não dói muito, o pós-operatório é tranquilo, no entanto, são necessárias várias 
aplicações) e micromarsupialização. A taxa de recidiva é maior com a criocauterização do 
que com a excisão cirúrgica. 
 O tratamento do paciente com rânula pode ser micromarsupialização ou 
marsupialização. O pós-operatório da rânula é ruim, pois o assoalho é muito sensível, a 
ferida é grande e precisa deixar cicatrizar por segunda intenção. Assim, a primeira tentativa 
de remoção é pela micromarsupialização: aplica-se anestesia local, passa o fio de sutura, dá 
um nó e pede-se ao paciente que puxe o fio todos os dias para que ele não grude. O 
principio da micromarsupialização consiste em deixar o fio alguns dias para que o epitélio da 
superfície migre para dentro do furo e faça um canal epitelializado para drenar a saliva que 
acumula. Essa técnica pode não dar certo e ser necessário realizar a marsupialização; essa 
técnica só é feita por especialistas devido a complexidade cirúrgica. Consiste em fazer várias 
suturas em volta para evitar o sangramento, pegar o fio de sutura e fazer uma laçada pra 
segurar o soalho, puxar com o fio de sutura, passar a lâmina de bisturi no teto da rânula, 
retirar o teto e deixar essa “tampa” aberta que cicatrizará por segunda intenção. A 
marsupialização é o tratamento de segunda escolha porque não há garantia de que não 
haverá recidiva, então todo esse procedimento invasivo terá sido inútil. Em última hipótese 
pode ser necessário remover a glândula maior, porém, esse tratamento é realizado pelo 
médico de cabeça e pescoço. 
 
CÁLCULO SALIVAR OU SIALOLITÍASE 
 O cálculo salivar pode se formar comumente na glândula submandibular devido a sua 
anatomia (localizada abaixo da mandíbula) e onde ela desemboca (carúncula sublingual e 
fímbrias do assoalho bucal). A anatomia é um dos fatores que fazem com que o cálculo 
salivar seja formado na glândula submandibular (o ducto é longo, tortuoso e ascendente); 
desse modo, a saliva escoa para cima e precisa de mais força. Além disso, o tipo de secreção 
é uma saliva mista (fluido-mucosa). Dentro do ducto fica retida saliva, o epitélio se descama, 
o tampão mucoso é depositado e com o tempo se mineraliza, formando o cálculo. O ducto 
salivar é constituído por células epiteliais, que tem a característica de proliferação e 
descamação; quando a saliva fica retida, o epitélio descamado fica estagnado, os minerais 
presentes na saliva são depositados e posteriormente são calcificados. 
 Clinicamente, a sialolitíase é uma tumefação unilateral na glândula submandibular, 
há aumento e diminuição ao longo do dia e dor moderada (principalmente no momento que 
ela expande). O aumento de volume submandibular pode ter início rápido, pois há um 
tempo o cálculo já está sendo formado, e a qualquer momento ele pode se mover dentro do 
ducto e obstruí-lo (não totalmente, ao longo do dia parte da saliva retida pode ser drenada); 
a lesão aumenta durante a alimentação, período em que é estimulada a liberação de saliva. 
A presença de calor e rubor depende da fase em que está o processo inflamatório, 
geralmente é crônico, no entanto, pode haver agudização; sendo assim, quando o paciente 
abrir a boca pode-se observar a drenagem de pus. 
 Normalmente o cálculo não é palpável, pois são pequenos e estão no meio do tecido. 
Todavia, pode ser observado através da radiografia oclusal. Ele pode ser pequeno demais ou 
pouco mineralizado, e então não aparece na radiografia; porém, se o quadro clínico sugere 
sialolitíase, o tratamento deve ser conduzido como cálculo salivar. O aspecto macroscópico 
do cálculo salivar é uma estrutura pequena, amarela, dura, com superfície rugosa. No exame 
histológico, observa-se o epitélio e a luz do ducto, com o cálculo dentro do ducto, além de 
algumas glândulas salivares. 
 Para o tratamento, deve-se orientar o paciente a tomar bastante líquido, fazer 
compressa de água quente na região para dilatar o ducto, estimular a salivação com uma 
gota de limão e mascar chiclete sem açúcar, por um período de até três semanas. Se não 
houver resultados após esse período, é recomendada a remoção cirúrgica; sempre que 
possível deve-se preservar a glândula, mas se o processo for crônico e o parênquima estiver 
destruído, o cirurgião pode remover o cálculo junto com a glândula. 
 
SIALOADENITE OU SIALODENITE 
 É a inflamação da glândula salivar, causada por infecções virais e bacterianas; as 
bactérias vêm da microbiota bucal e entram na glândula pela obstrução. Quando o ducto é 
obstruído, seja pelo sialolito, por uma compressão do tumor ou qualquer outro motivo, as 
bactérias entram e proliferam dentro do ducto. Em condições normais, o fluxo salivar 
impede que as bactérias penetrem o ducto, mas na obstrução não há saliva para “barrar” a 
entrada delas. Assim, é comum encontrar cálculo salivar associado à sialadenite com 
produção de pus (chamada por alguns de agudização da sialolitíase – a sialolitíase é um 
processo crônico, mas se existir proliferação bacteriana pode formar pus, por isso ocorre a 
agudização). 
 As bactérias também podem proliferar para dentro ducto devido a diminuição do 
fluxo salivar. E o que interfere na diminuição do fluxo salivar? Presença do cálculo, 
desidratação (principalmente no paciente idoso, que pode ter infecções bacterianas nas 
glândulas), alguns medicamentos (ansiolíticos e anti-hipertensivos, principalmente) e trauma 
(o paciente pode utilizar prótese total mal adaptada que se estende para o fórnice, e a cada 
mastigação a prótese machuca-o ao entrar em atrito com o vestíbulo, por exemplo). Além 
disso, o paciente pode ter hiperplasia fibrosa inflamatória que não traz comprometimento 
para o paciente porque acomete somente algumas glândulas menores; pode ser removida 
cirurgicamente. 
 A causa da sialoadenite pode não ser infecciosa e ter caráter autoimune, como 
ocorre na síndrome de Sjögren. Na doença autoimune, há hiperatividade do sistema 
imunológico, que não distingue o que é próprio do organismo e o ataca. 
 A sialadenite pode ser aguda ou crônica. Quando aguda, é acompanhada por dor e r 
pus. Quando crônica, como o exemplo do paciente que usa prótese, ele não tem 
sintomatologia evidente; a síndrome de Sjögren é outro exemplo de doença crônica na 
glândula salivar. No exame histológico, a biopsia é realizada somente em lesões crônicas; 
assim, observam-se células inflamatórias mononucleares (linfócitos, plasmócitos) dentro do 
estroma glandular, no conjuntivo da glândula. O infiltrado inflamatório dentro do estroma 
glandular primeiro destrói as unidades secretoras (ácinos), em seguida os ductos se dilatam 
e por fim o parênquima é substituído por tecido fibroso (e não há mais produção de saliva). 
Os ácinos são mais sensíveis, por isso são os primeiros a ser destruídos. O termo 
“sialoadoquite” significa há inflamação periductal. 
 
SÍNDROME DE SJÖGREN 
 É uma doença autoimune crônica de causa desconhecida que age contra as glândulas 
salivar e lacrimal. 
 Cerca de 80-90% dos pacientes são mulheres de meia idade que estão expostas a 
situações estressantes. Além disso, pode estar relacionado a genética e o paciente pode ter 
outras doenças autoimunes; ainda não se sabe qual a patogênese da síndrome de Sjögren. 
Pode ser que a paciente esteja na menopausa e se queixa de secura na pele, no entanto, isso 
pode ser propiciado por fatores hormonais (a pele está desidratada, sem oleosidade e tem 
sensação de ressecamento).Pode ser chamada de síndrome Secca quando o paciente relata secura na boca e nos 
olhos; se há destruição da glândula salivar e lacrimal, é chamada de síndrome de Sjögren 
primária. Normalmente, o paciente apresenta três sintomas: boca seca, olho seco e dores 
articulares, características da síndrome de Sjögren secundária; a dor é em decorrência de 
outra doença autoimune, por exemplo, artrite reumatoide. 
 A sintomatologia é sensação de secura na boca devido a destruição do parênquima 
glandular pela resposta inflamatória; no olho, há sensação de areia, dor e vermelhidão em 
alguns casos. Além disso, o paciente pode apresentar tumefação bilateral das parótidas, 
assintomática, sem história de evolução e involução; a tumefação nas parótidas não tem 
grande significado clínico que necessite de intervenção cirúrgica. A xerostomia pode ser 
observada durante o exame clínico como uma “espuma” no assoalho bucal (normalmente há 
um “lago” de saliva). O paciente relata dificuldade de deglutição, de fala, dificuldade no uso 
da dentadura – sintomas causados pela ausência de lubrificação do bolo alimentar e da 
mucosa, diminuição da tensão superficial dada pela saliva (responsável pela adesão da 
dentadura) – alteração do paladar (a saliva dilui as moléculas do alimento e banha as papilas 
gustativas, sem ela não há o estímulo adequado). 
 A falta de saliva gera alterações bucais, entre elas língua fissurada e atrofia papilar; a 
atrofia papilar é caracterizada pelo aspecto liso, semelhante à mucosa jugal lisa, chamada de 
“língua careca”. A mucosa fica vermelha e sensível a alimentos condimentados e mais 
quentes, além de estar predisposta a candidíase e a cárie cervical. A predisposição a outras 
patologias ocorre porque entre as funções da saliva estão limpeza mecânica pelo fluxo, 
presença de imunoglobulinas, substâncias importantes na defesa contra microrganismos e 
sistema tampão; desse modo, quando há um desequilíbrio no fluxo salivar alguns 
microrganismos são predispostos. O pouco fluxo salivar predispõe a infecção bacteriana 
pelas glândulas salivares, levando a formação de pus. 
 O diagnóstico pode ser feito através da biopsia da glândula salivar, bem como 
exames sorológicos de doença autoimune. Sobre a escolha da glândula, alguns sugerem que 
seja feita da parótida, mas não é recomendada pela localização da glândula e complexidade 
da cirurgia; sendo assim, pode ser feita uma incisão de 1,5 a 2 cm no lábio e retirar algumas 
glândulas menores, coloca no formol e encaminha para o patologista. 
 A sialadenite crônica e sialadenite crônica da síndrome de Sjögren apresentam 
semelhanças e diferenças. Em ambas está presente o infiltrado inflamatório mononuclear; a 
diferença é que na sialadenite da síndrome de Sjögren há destruição dos ácinos e dos ductos 
ao mesmo tempo em que avança o processo inflamatório. Na sialadenite crônica 
inespecífica, primeiramente os ácinos são destruídos, depois os ductos se dilatam, são 
destruídos e por fim o parênquima é substituído por fibrose. 
 Alguns exames sorológicos podem ser indicados, por exemplo, hemossedimentação 
(não é específico, por menor que seja a alteração no organismo ele reconhece), IgG e fator 
reumatoide (mesmo que não haja artrite reumatoide, 60% dos casos são positivos), pode-se 
também adicionar anticorpos antinucleares (40% dos casos são positivos e 25% são 
negativos); estes exames não são definitivos, logo, a síndrome de Sjögren é um “quebra 
cabeça”, onde é necessário coletar minuciosamente os dados clínicos e anamnéticos, somar 
as informações da biopsia e dos exames sorológicos para doença autoimune para chegar a 
um diagnóstico. O cirurgião dentista trata paliativamente o paciente, estimulando a 
salivação (quando houver remanescente glandular), instituindo a lubrificação com saliva 
artificial, fazendo o controle de biofilme frequentemente, e aplicação de flúor para evitar 
cáries cervicais. Se o paciente apresentar candidíase, deve-se tratá-lo com antifúngico e 
mantê-lo em proservação por tempo menor; se apresentar infecção nas glândulas deve-se 
realizar antibioticoterapia. Desse modo, todas as consequências bucais possíveis é o dentista 
que faz o tratamento, mas a doença em si, é o reumatologista.