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VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX Insuficiência venosa crônica e síndrome pós trombótica Anatomia do sistema venoso ↳ a veia femoral juntamente com a veia femoral profunda forma a veia femoral comum → passando o ligamento inguinal ela se torna a veia ilíaca externa → se funde com a veia ilíaca interna e forma a veia ilíaca comum → se divide em veia ilíaca direita e esquerda que formam a veia cava inferior quando confluem ↳ veia femoral é um ducto de escoamento das veias da perna ↳ drenagem da coxa é a veia femoral profunda ↳ as veias possuem válvulas que impedem o refluxo para o sangue manter esse trajeto ascendente ↳ além das veias superficiais e das profundas existem aquelas veias que perfurama fáscia aponeurótica → VEIAS PERFURANTES ↳ o sistema venoso é comum alteração anatômica, uma perna é 100% diferente da outra ↳ sistema venoso profundo – abaixo da fáscia aponeurótica ↳ sistema venoso superficial – acima da faixa aponeurótica ↳ veias que perfuram a fáscia → são veias perfurantes Fisiologia do sistema nervoso ↳ na fisiologia temos a contração cardíaca que faz os mecanismos de vis a front ↳ temos o sistema das válvulas que evitam o refluxo do sangue ↳ principal forma de drenagem dos membros inferiores é a musculatura, a contração muscular + bombeamento de sangue ↳ esponja plantar – planta do pé bombeia o sangue para cima quando pisamos no chão • Vis a front – quando na diástole cardíaca o relaxamento permite o enchimento das câmeras direita • Vis a tergo – na sísitole quando sangue arterial nos capilares vai para o lado venoso VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX • Gravidade – na região cefálica, o sangue escoado sentido cranial para caudal • F. muscular – contração da musculatura • F. Valvular – mecanismo de coarctação das válvulas • Esponja Plantar – quando deambulamos, ocorre a contração da esponja, que é uma rede de capilares e sangue vai de volta para o coração Insuficiência Venosa Crônica ↳ Alterações (inflamatórias) dos tecidos periféricos decorrentes da drenagem venosa insuficiente que se estabelece lenta e progressivamente. ↳ dificuldade do sangue ter mecanismo ascendente e isso forma uma estase sanguínea principalmente nas extremidades → estase sanguínea leva ao aumento da pressão venosa → forma um conjunto de reações inflamatórias que provocam alteração de pele e tecido subcutâneo: • Edema • Hiperpigmentação: dermatite ocre • Foliculite ↳ paciente com úlcera, associada à a-área de foliculite e à dermatite ocre, com alteração à coloração Fatores socioeconômicos • Grande morbidade; • Afastamento do trabalho; • Complicações: flebites, eczemas, edema, ulcera varicosa (qualidade de vida ruim) Etiopatologia e fisiopatologia ↳ Veia: fromada por três camadas: íntima, média e adventicia ↳ Varizes: alteração do: Colágeno (Normal 50% - Varizes 30%) → ocorre redução do colágeno nas varizes → associado ao aumento da fragmentação da elastina: Elastina1 (Fragmentada) ↳ ocorre aumento de prostaglandinas e de enzimas lisossomais ↳ Hereditariedade: ambos os pais (risco de 90%), apenas um (risco de 25% em filhos e 62% em filhas) e nenhum dos pais (risco de 20 %). Estudos do DNA complementar comparando a expressão genética em veias varicosas e não varicosas demonstraram uma expressão aumentada em 82 genes dos 3063 clones de DNA (componentes da matriz extracelular, proteínas citoesqueléticas e miofibroblastos. ↳ Idade: fraqueza da parede aumenta com o envelhecimento. ↳ Sexo: feminino 3 a 4x mais que o masculino. Receptores de estrógeno na parede venosa em maior número nas veias varicosas quando comparadas com veias normais da mesma pessoa e com outras pessoas que não apresentam varizes Etiologia ↳ >90% dos casos de IVC decorrentes de: • Varizes primárias de longa duração (principal causa!!) • Síndrome pós-trombótico (SPT) (Síndrome pós- flebítico - SPF) → veias do sistema venoso profundo, estão abaixo da fáscia aponeurótica • Fístulas artério-venosas: VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX • Congênitas: Klippell-Trenaunay, Parkes - Weber • Adquiridas – trauma ex: paciente que levou um tiro na perna e ocorre comunicação entre artéria e veia • Compressões venosas Síndrome pós trombotica • Trombose Venosa Profunda – obstrução por um coágulo das veias do sistema venoso profundo e isso impede o retorno venoso, causando estase sanguínea •Recanalização – com o passar do tempo a TVP faz um processo de recanalização, mas não é total e restam alterações fibróticas na parede da veia •Lesão valvular – as alterações na parede das veias levam a destruições valvares • Espessamento parietal – a veia que era mais maleável vai ter um espessamento parietal, e fica mais rígida •Obstrução venosa – recanalização foi ineficaz e segmento permanece obstruído ↳ Locais mais frequentes das tromboses são nas veias soleares → mais comum e menos sintomas ↳ Trajeto iliaco-femoral – provoca mais sintomas e é menos comum ↳ Recanalização • Melhor no trajeto femoro-popliteo • Pior no trajeto iliaco-femoral: quando tem trombose mais proximal existe uma consequência mais grave a longo prazo ↳ tem relação com TVP ↳ Localização ↳ Abaixo do joelho ↳ 5 anos - 20% com IVC ↳ Extensa ↳ 5 anos - 40% com IVC Tempo entre TVP e Sintomas • 1 ano - 100% com edema • 5 anos - 70% com dermatite ocre - 20% com úlcera • 15 anos - 90% com dermatite ocre - 70% com úlcera ↳ paciente teve trombose, obstruindo as veias, ocorre recanalização que nem sempre é efetiva, tem lesão das válvulas, endurecimento da parede e tem refluxo crônico na topografia do sistema venoso profundo Insuficiência venosa crônica Fisiopatologia ↳ Klippell-Trenaunay – insuficiência venosa crônica congênita, paciente já nasce com má formações arteriovenosas • Varizes de grosso calibre • Hemangioma plano: manchas de vinho no corpo • Aumento do membro: acometimento unilateral, decorrente de microfístulas arteriovenosas Fisiopatologia ↳ todo o mecanismo culmina em hipertensão venosa crônica ↳ ciclo evolutivo: tem agressão inicial e isso se perpetua com a doença da parede venosa, tem VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX alteração da válvula que não coarcta direito, tendo sobrecarga da parede venosa levando a mais danos → círculo vicioso Hipertensão venosa crônica ↳ Pressão no tornozelo normal: • Deambulação: 20mmHg • Repouso: 80 - 90 mmHg ↳ Varizes + Deambulação: 50mmHg (+30mmHg) ↳ SPT + Deambulação: 50 - 80mmHg ↳ hipertensão venosa crônica provoca estase, o sangue se acumula nas extremidades, levando ao aumento da pressão hidrostática, transudação na parede das veias ↳ reação inflamatória do subcutâneo → folicute ↳ concomitante com inflamação também existe uma alteração na coloração pelos íons de ferro → coloração acastanhada – dermatite ocre ↳ quando se degrada hemoglobina libera muita hemossiderina, que é um componente tóxico, perpetuando a reação inflamatória que faz degradação dos capilares sanguíneas e arteríolas → hipoperfusão tecidual ↳ a úlcera e os achados podem sofrer complicações: dermatites, celulites, linfangites, eczema, etc Varizes ↳Definição: Veias superficiais dilatadas, >3mm diâmetro, com alteração de suas paredes, válvulas e função levando ao refluxo. ↳ conceito – veias dilatadas, alongadas e tortuosas ↳ insuficiência venosa crônica: principal causa são as varizes ↳ homens tem taxa de incidência mais tardia ↳ primeira descrição das varizes ocorreu em 1550 a.C no papiro de Ebers ↳ Hipócrates também fez achados interessantes sobre úlceras flebopáticas em 460-377 a.C ↳ 50% da população tem alguma forma de varizes Sexo: • Mais comum no feminino 3 a 4 x mais que o masculino;• Homens - 3% acometidos até 30 anos - 40% acometidos após 70 anos • Mulheres - 20% acometidas até 30 anos - 60% acometidas após 70 anos ↳ varizes é uma doença crônica e degenerativa ↳ 75% dos pacientes apresentam doença bilateral; ↳ incidência aumenta com a idade; Fatores de risco. ↳ sexo feminino em função do estrógeno ↳ obesidade pelo aumento da pressão intra abdominal ↳ atividades laborais que exijam muito tempo em pé ou muito tempo sentado ↳ DPOC pelo aumento da pressão torácica (cigarro não é fator de risco para varizes, mas sim para DPOC) ↳ usar sapatos de salto alto com frequência ↳ genética: fator não modificável – a chance de ter quando um familiar apresenta é 40%, se os pais apresentarem a chance é de 60-70% Diagnóstico ↳ Anamnese - Sexo feminino - Profissão que exigem muito tempo em ortostase ou sentado - Início dos sintomas – 3ª década de vida e mais prevalente a partir da 4ª - Doenças congênitas – síndrome de Klippell Trenaunay, - Traumas - Varizes Quadro clínico mais comum: VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX ↳ pode ter também episódios de varicorragia, formação de coágulo nas varizes superficiais (tromboflebite superficial) ↳ varicorragia: veia superficial com sangramento – colocar gaze, fazer uma bandagem com fita crepe por cima e fazer uma compressa, colocar paciente de 5 a 10 min com pernas para cima CEAP • Clínica • Etiologia • Anatomia • Patofisiologia Classificação: ↳ vai de 0 a 6: • C0 – sem doença venosa • C1 – microvarizes (telangectasias) “varicoses” • C2 – Varizes (Tronculares / Reticulares) – veias tortuosas, dilatadas • 3 – Varizes com Edema – insuficiência venosa crônica • 4 – Dermatite Ocre ➔ 4a – dermatite ocre ou eczema: hiperpigmentação mais acastanhada nas extremidades justamente pela hipertensão venosa e na face medial pela anatomia pois é onde passa aveia safena magna e onde tem maior quantidade de perfurantes e refluxo é mais intenso VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX ➔ 4b - lipodermatoesclerose • 5 – Ulcera Cicatrizada • 6 – Ulcera Aberta Anatomia – acometimento das veias: • Superficiais • Profundas • Perfurantes Patofisiologia • Refluxo • Obstrução • Mista (refluxo + obstrução) Provas diagnósticas ↳ Rima, Brodie e Trendelemburg – eram amarrados garrotes nas topografias dos tornozelos, joelho, e iam soltando esses garrotes progressivamente → se tivesse refluxo ele ia ter trajeto descendente e dilatar a safena junto das varizes ↳ Perthes: colocava o pacinete para deambular e avaliava as veias perfurantes ↳ Schwarz: para verificar se tinha insuficiência valvar → colocava a mão na veia e fazia a percussão dela para sentir o deslocamento sanguíneo Exames complementares ↳ Duplex-scan – ultrassom ↳ Pletismografia – mais utilizada em caso de pesquisa ↳ AngioCT ou AngioRNM – utilizada em casos de obstruções e compressões mais proximais ↳ Flebografia – obstruções ou compressões Métodos complementares Por que é pedido ultrassom? Pois por meio dele consegue ver anatomia, morfologia, parte funcional, ver se tem refluxo ou não,tem melhor sensibilidade diferentemente da flebografia que ve somente a parte morfológica e se tem obstrução, e da pletismografia que vê somente a parte funcional e não anatômica VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX ↳ Exames contrastados: são fotos do momento, são estáticas, não tem como saber se existe refluxo • Angiotomografia • Angioressonancia Tratamento • Medidas gerais • Medicamentos; • Elastocompressão; • Esclerose; • Cirurgia. Medidas gerais • Fortalecimento da bomba • Hidratantes • Vestes adequadas • Emagrecimento • Repousos programados • Elevação dos membros Medicamentoso ↳ Tratamento medicamentoso melhora a sintomatologia e não o curso natural da doença, mas não impede da doença se tornar uma úlcera Elastocompressão ↳ tratamento paliativo ↳ cicatriza ulceração pressão compartimentos das pernas força da bomba muscular refluxo sistema venoso superficial fluxo sistema profundo calibre das veias eficiência das válvulas venosas a drenagem linfática formação de edema nutrição da derme – não tem mais transudato edema, dor e desconforto Meias complementares ↳ Microvarizes e veias reticulares • 10 a 20 mmHg – baixa compressão • Varizes tronculares: média compressão 20 a 30 mmHg • Síndrome Pos-Trombótica: em pacientes que já tiveram acometimento do sistema venoso profundo como TVP de 30 a 40 mmHg. • Contra-indicação: Insuficiência arterial grave: pé cianótico, frio, sem pulso Bota de Unna ↳ Bota de Unna: pacientes com ferida crônica nos quais não se faz tratamento cirúrgico definitivo ↳ Criada pelo dermatologista alemão - Paul Gerson Unna; ↳ Pasta de Unna: • Óxido de zinco - bacteriostático • Água – hidratação da pele • Glicerina • Gelatina VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX Tratamento cirúrgico ↳ FLEBECTOMIAS: Retirada de varizes com mini incisões Safenectomia ↳ Safenectomia – pacientes que já demonstraram no ultrassom refluxo de sistema venoso superficial de safena magna ou safena parva pode proceder com safenectomia convencional aberta. A desvantagem é um corte mais traumático na região inguinal, faz ligadura de todos os ramos da crossa da veia safena (crossectomia – fazer ligadura de todos os ramos e separar a safena): dor e sangramento no pós op. e aumento de lesão do nervo safeno → paciente tem demora no retorno de atividades laborais Terapia endovenosa ↳ método mais recente: 2013 ↳ indicado em caso de refluxo de veia safena magna, refluxo de veia safena parva e nas colaterais → sem necessidade de cortes inguinais ↳ faz punção guiada da veia → posicionamento adequado para fazer intumescência perivenosa → joga anestésico próximo ao compartimento safênico e soro gelado, afastando a veia do nervo e da pele → menos chance de lesão do nervo e de queimaduras na pele ↳ melhor recuperação pós op, sem muitos hematomas, etc ↳ tratamento gold standart (padrão ouro) – mais moderno ↳ desvantagem: comprar o cateter que tem alto custo, levar aparelho → custo mais alto Escleroterapia ↳ com espuma ↳ tratamento mais feito – mas não é padrão ouro ↳ método de tratamento ambulatorial, paciente vai para casa no mesmo dia, é rápido ↳ tem taxa de recanalização de 1 ano: aproximadamente 20% - porém nem todo paciente que recanaliza se torna sintomático novamente Ecoesclerose VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX Síndrome pós trombótica ↳ Alteração dos tecidos decorrentes do refluxo crônico adquirido após uma Trombose Venosa Profunda ↳ Trombose Venosa Profunda • Recanalização • Lesão valvular • Espessamento parietal • Obstrução venosa Cirurgias ↳ Cirurgias: feitas para restauração de válvula ↳ não são mais feitas hoje em dia a) Obstrução - Cirurgia de derivação em ponte, com ou sem fístula arteriovenosa; b) Refluxo - Cirurgia de transplante ou interposição de segmentos venosos valvulados; c) Refluxo - Cirurgia valvular direta ou valvuloplastias internas e externas d) Ligadura de perfurantes insuficientes – Linton e Felder ↳ Valvuloplastia: • Operação de Psathakis – tendão do M Grácil • Operação de Kistner e Raju • Auto-transplante Venovenoso ↳ Desvios venosos: • Operação de Palma • Enxertia de Pele – Úlceras ↳ síndrome de Cockett: compressão da veia ilíaca comum esquerda pela artéria ilíaca comum direita → canaliza e coloca stent Cuidados pós operatórios • Profilaxia de nova TVP • Anticoagulação per-operatória • Anticoagulação pós-operatória • Cuidados gerais (meia elástica) Diagnóstico diferencial ↳ Linfedema: inchaço daperna ↳ Edemas de origem sistêmica ↳ Alterações hematológicas ↳ Úlceras de origem arterial (isquêmicas) -venosa é mais medial • Úlcera de Martorell • Úlceras de origem neoplásica • Câncer epidermóide • Úlcera de Marjolin VASCULAR – AULA 4 DR. CARLOS EDUARDO Lara C. Micheletto - TXX
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