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coleta de lavado broncoalveolar e 
realização de biópsia transbrônquica. 
d. Pneumonia associada à ventilação mecânica; solicitar hemocultura + cultura de aspi-
rado traqueal e iniciar cobertura empírica apenas para bacilos gram-negativos se a 
taxa de resistência dos gram-positivos for inferior a 20% na minha instituição. 
e. Pneumonia comunitária de evolução lenta; iniciar cobertura antibiótica empírica com 
amoxicilina + azitromicina. 
 
8) Há 3 dias um paciente foi diagnosticado pelo médico da unidade básica de saúde com 
pneumonia comunitária e vinha fazendo tratamento com levofloxacino. Há 12h houve 
piora sintomática importante, com persistência da tosse produtiva, escarro purulento, 
febre de 39,5°C, inapetência, confusão mental e hipotensão. Procurou o PS e você o 
atendeu. Pela suspeita de um quadro de complicação relaciona à infecção, você reali-
zou um RX de tórax, com aspecto característico de derrame pleural no mesmo lado 
Luiza Morandini
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em que se observava a opacidade parenquimatosa (possivelmente relacionada à 
pneumonia inicial). Ao realizar uma toracocentese de alívio, os resultados do líquido 
pleural e dos exames séricos (coletados simultaneamente) foram: pH líquido pleural 
7,1, bacterioscopia (gram) do líquido pleural: cocos gram positivos sugestivos de S. 
aureus, proteínas totais líquido pleural: 4,2g/dL, proteínas séricas 6,3g/dL, LDH líquido 
pleural: 500 UI/L, LDH sérico: 200 UI/L (VR até 360 U/L). Diante dessas informações, a 
classificação do derrame pleural/conduta que deve ser tomada são: 
a. Exsudato / drenagem pleural tubular + ATB sistêmica (preferencialmente IV). 
b. Transudato / toracocentese de alívio + ATB sistêmica (preferencialmente IV). 
c. Transudato / toracocentese de alívio + ATB sistêmica (preferencialmente IV) e intra-
pleural. 
d. Exsudato / toracocentese de alívio + ATB sistêmica (preferencialente IV). 
e. Exsudato / pleurodese + ATB sistêmica (preferencialmente IV). 
 
9) Uma paciente de 24 anos, gestante de 31 semanas vem à consulta para o PS em que 
você é o plantonista. Não há obstetra de plantão e a enfermeira pede a sua ajuda. A 
paciente queixa-se de dor lombar e edema dos MMII há 4 semanas que ela relacionada 
ao aumento do útero gravídico. Diz que há 3 horas teve um episódio de dor torácica 
súbita, hemoptise de pequeno volume e dispneia. Ao exame: BEG, corada, hidratada, 
lúcida, orientada, coerente, FC 115, PA 120/75, ausculta diminuída na metade inferior 
do hemitórax direito, edema de MID de 1+/4+ e nos MIE 3+/4+, com dor e empastamento 
à palpação da panturrilha neste lado (esquerdo), extremidades aquecidas. Conside-
rando-se a hipótese mais provável de tromboembolismo venoso (TEV) e sabendo-se 
que, pelo escore de Wells, a paciente apresenta alto risco de TEP, assinale apenas as 
alternativas que você considerar verdadeiras. Deixe sem marcação as alternativas que 
você considerar falsas/erradas: 
a. Por se tratar de alto risco, não é necessário realizar a coleta de d-dímeros, podendo-
se avançar diretamente no fluxo diagnóstico para exame de imagem confirmatório de 
TEV. 
b. O primeiro exame a ser solicitado para essa paciente é cintilografia pulmonar de ven-
tilação / perfusão. 
c. Em pacientes estáveis hemodinamicamente (como é o caso da paciente do enunci-
ado) pode-se incialmente solicitar ecodoppler venosos dos MMII pois, caso o exame 
seja positivo, o tratamento com anticoagulantes já está indicado, poupando a gestante 
de radiação ionizante e contraste iodado desnecessários neste contexto. 
d. Confirmando-se o quadro de TEV, o tratamento de escolha para esta paciente é a 
utilização de enoxaparina 1mg/kg por via subcutânea de 12/12h nos primeiros 5 dias, 
com posterior progressão gradual para varfarina ou rivaroxabana a partir do 5º dia de 
tratamento. 
e. Confirmando-se o quadro de TEV, o tratamento deve ser instituído até o momento do 
parto (por volta das 40 semanas). Após o nascimento da criança, o tratamento deve 
ser repensado e pode ser interrompido. 
 
10) Considere o quadro clínico a seguir: você é chamado para avaliar o quadro de uma 
paciente de 36 anos que há pouco foi transferida para a UTI. Ela internou para realizar 
uma cirurgia plástica de lipoaspiração há 5 dias. A paciente não apresentava qualquer 
doença prévia e a avaliação pré-operatória (clínica, laboratorial, ECG e raio x tórax) na 
véspera da cirurgia não apresentava qualquer alteração. Não fazia tratamentos 
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prévios, não usava medicamentos. A cirurgia não apresentou complicações incial-
mente, mas nos 3 dias após o procedimento apresentava-se inapetente e com dificul-
dade de sair do leito por dor. Não recebeu alta, permanecendo internada para analge-
sia. No quarto dia queixou-se de dispneia, mas o RX de tórax era normal. No 5º dia 
apresentou piora da dispneia, taquicardia (FC 130), febre 38,2°C, dor torácica e evoluiu 
rapidamente para insuficiência respiratória aguda com necessidade de intubação oro-
traqueal e ventilação mecânica invasiva. Apresenta-se estável hemodinamicamente, 
sem drogas vasoativas, mantendo bom nível pressórico, aquecida, bem perfundida 
perifericamente e com bom débito urinário espontâneo. O RX de tórax da admissão 
na UTI demonstrava uma opacidade imprecisa periférica no 1/3 inferior do hemitórax 
esquerdo. Assinale apenas as alternativas que você considerar verdadeiras. Deixe 
sem marcação as alternativas que você considerar falsas/erradas. 
a. As hipóteses diagnósticas de pneumonia nosocomial e tromboembolia pulmonar de-
vem ser consideradas. 
b. É prudente, já que o quadro clínico agravou-se nas últimas horas, iniciar tratamento 
empírico para pneumonia nosocomial e tromboembolia pulmonar até que se façam 
os exames diagnósticos complementares, haja visto que estas duas condições tem 
um alto risco de mortalidade hospitalar, deve-se, é claro, respeitar possíveis contra-
indicações para os tratamentos em questão e considerar suspensão dos mesmo caso 
alguma das condições não se confirme a partir dos exames complementares. 
c. O primeiro exame a ser realizado nesta paciente é a fibrobroncoscopia, uma vez que 
ela pode auxiliar no diagnóstico diferencial, realizar a coleta de exames adicionais 
(microbiológicos ou até mesmo biópsia pulmonar) e ao mesmo tempo tratar possíveis 
complicações da patologia base, como hemoptise ou atelectasias por plugs de secre-
ção. 
d. Considerando-se o tratamento empírico da PNM nosocomial, é mandatório que o(s) 
antibiótico(s) utilizado(s) tenham cobertura para germes gram negativos e Staphylo-
coccus aureus. 
e. Se o resultado de exame de d-dímeros nesta paciente for positivo, o diagnóstico de 
TEP está firmado, não sendo necessário a realização de exame de imagem do tórax, 
o que pouparia tempo e recursos financeiros. 
 
 Classifique como verdadeiro ou falso: 
11) Tromboembolismo venoso: 
( ) fazem parte do diagnóstico diferencial de TEP a pneumonia, crises de asma e o pneumo-
tórax. 
( ) são frequentes na apresentação do quadro clínico de TEP a dispneia de início súbito, dor 
torácica pleurítica, hemoptise e pneumotórax. 
( ) servem para nortear a probabilidade clínica de TEP as escalas de Wells e Genebra revi-
sada. 
( ) fazem parte do estudo arterial pulmonar a angiotomografia de artérias pulmonares e a 
cintilografia pulmonar de ventilação. 
 
12) Derrame pleural e empiema: 
( ) quadro clínico, radiológico e tomografia computadorizada formam a tríade diagnóstica de 
derrame pleural. 
( ) a presença de apenas um dos critérios de Light não é suficiente para classificar um der-
rame pleural como exsudato. 
Luiza Morandini
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( ) a relação proteína líquido/proteína plasma > 0,5 perde a validade nos pacientes como

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