ABORTAMENTO E HEMORRAGIAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE DE GRAVIDEZ

Prévia do material em texto

ABORTAMENTO E HEMORRAGIAS NO PRIMEIRO 
TRIMESTRE DE GRAVIDEZ 
 
Causas de sangramento de 1º trimestre 
 No primeiro trimestre, 20 a 40% das gestantes apresentam sangramento vaginal. 
As principais causas são: 
o Decorrentes de abortamento. 
o Gravidez ectópica. 
o Patologia do colo uterino, da vagina ou do útero (lesões por trauma, 
inflamação/infecção, pólipos). 
 Alguns sangramentos não necessariamente estão relacionados a alguma patologia. 
Por exemplo: 
o Momento da nidação do embrião no útero (a implantação do óvulo 
fecundado no útero pode causar pequenos sangramentos). 
o Ectopia do colo uterino (epitélio cilíndrico para o lado de fora) e com isso 
o mínimo trauma causado, por exemplo, pelas relações sexuais, pode levar 
ao sangramento. 
o Vascularização aumentada do colo uterino. 
Abortamento de 1º trimestre 
 Interrupção da gravidez: 
o Antes de 20-22 semanas (1-5 mês) ou peso fetal <500 gramas (OMS). 
o Cerca de 12 a 15% das gestações evoluem para o abortamento, ou seja, 
para a interrupção espontânea antes de 20-22 semanas. A principal causa 
dessas perdas são alterações cromossômicas dos embriões não 
compatíveis com a evolução natural da gestação. 
o A maioria (75%) dos abortos são precoces (até 12 semanas) e 25% são 
tardios (12ª a 20ª-22ª semana). 
o Até 10 semanas chamamos de embrião e >10 semanas chamamos de feto. 
 
Qualidade na atenção ao abortamento: 
 Acolhimento. 
Duas 
principais 
causas 
 Ética. 
 Informação. 
 Aconselhamento. 
 Habilidade técnica. 
 Recursos matérias. 
Principais causas de morte materna no mundo 
 
Principais causas de morte materna no Brasil 
 Pré-eclâmpsia. 
 Hemorragia. 
 Infecção. 
Fatores de risco 
 Idade: quanto maior a idade, maior a probabilidade de perda gestacional. 
 Aborto prévio. 
 Tabagismo. 
 Outros: 
o Cocaína. 
o AINEs. 
o Quinolona (é um fator de risco para abortamento, mas está mais 
associado a malformações em cartilagem de nariz e orelha). 
o Febre (principalmente no primeiro trimestre). 
 
 Alterações anatômicas uterinas: 
o MF. 
o Miomas (principalmente, submucosos). 
o Incompetência istmocervical: é a dilatação cervical (abertura do colo do 
útero) sem dor, ou seja, de forma silenciosa, resultando em parto de um 
feto vivo no 2º trimestre. A ultrassonografia transvaginal cervical durante 
o 2º trimestre pode ajudar a avaliar os riscos. O tratamento é o reforço do 
anel cervical com sutura cirúrgica (cerclagem). 
Etiologia – Fatores fetais 
 1/3 anembrionado (tem saco gestacional, porém sem embrião dentro). 
 2/3 com embrião, porém geralmente 50% anormais, dismórficos. 
 50% de todos abortos com feto possuíram: 
o Cromossopatia (aneuploidias, anomalias estruturais). 
 Quanto mais precoce o aborto, maior a chance da gestação ter vindo com defeitos 
citogenéticos. 
Etiologia – Fatores maternos 
 Doença sistêmica materna (diabetes, hipotireoidismo, LES, HAS). 
 Intoxicações (talidomida, chumbo, anticoagulante, antagonistas do ácido fólico, 
antiblásticos, radiações). 
 Febre no início da gravidez (acima de 2 a 3x). 
 Stress e esforço físico leve a moderado  SEM RELAÇÃO. 
o Até 36 semanas as gestantes podem praticarem atividade física leve a 
moderada. 
 Infecções: 
o Listeria monocytogenes. 
o Mycoplasma. 
o Ureaplasma. 
o Toxoplasma gondii. 
o Parvovírus B19. 
o Rubéola. 
o Herpes simples. 
o Cytomegalovírus. 
Diagnóstico 
 Atraso menstrual. 
o A cada 48h o beta-HCG tem de aumentar no mínimo 66%. 
 Dor tipo cólica hipogástrico. 
 Sangramento uterino. 
 Fragmentos placentários no canal cervical/vaginal. 
 S/BCF. 
 Sintomas ou sinais descritos podem estar presentes ou não, dependendo do tipo 
de abortamento. 
 US pesquisa: 
o Vitalidade fetal. 
o Presença de restos ovulares. 
o Idade gestacional. 
Diagnóstico pelo US 
 Idade gestacional acima de 7,5 semanas tem de aparecer no US: saco gestacional 
(SG), vesícula vitelínica e embrião. 
 E se a paciente não sabe quando foi a última menstruação (>40% dos casos)? 
Passar US e ter como critério o tamanho do saco gestacional (SG). 
o Saco gestacional com 25 mm no maior diâmetro tem de ter embrião em 
seu interior. Com isso, gestações em que o saco gestacional seja ≥25 mm 
e não haja embrião em seu interior recebem o nome de anembrionada. 
Nesse caso, pode-se esperar pela eliminação espontânea por meio do uso 
de misoprostol, aspiração espontânea intra-uterina (AMIU) ou curetagem, 
pois a gestação não vai “vingar”. 
o SG com embrião de 7 mm tem de ter batimentos cardíacos embrionário 
(BCE). Se não estiver presente os BCEs é indicativo de embrião que não 
“vingou” 
o Lembrar que a cada 48h o beta-HCG dobra de valor. Dessa forma, não 
necessariamente uma paciente com beta-HCG baixo não estará grávida ou 
perderá a gestação. Nesses casos, solicita-se a dosagem do beta-HCG 
QUANTITATIVO dois dias depois da realização do exame inicial. Se 
dobrar de valor, a gestação “vingou”, porém se o valor não dobra 
provavelmente se trate de uma gravidez ectópica ou uma gravidez que 
evoluirá para aborto. 
OBS.: gestante com beta-HCG de 1.500 já deve ter embrião com saco 
gestacional. 
 
TIPOS DE ABORTO 
Ameaça de aborto 
 Sempre que a paciente apresentar sangramento é obrigatório se realizar o exame 
especular. 
 Sangramento com colo fechado. 
 Tamanho uterino adequado para IG. 
 Vitalidade fetal (BCF ou US). 
 50% das ameaças do aborto evoluem para aborto. 
 Se gestante for Rh negativo, se faz imunoglobulina anti-Rh. 
 
Ameaça de aborto – Conduta 
 Tranquilizar. 
 Orientar. 
 Encaminhar para casa. 
 Analgésico. 
 Hormônios: progesterona via vaginal (não funciona tão bem) ou VO (possui 
resposta melhor). 
 Repouso relativo (não há evidência de que o repouso melhore o desfecho). 
 
Aborto completo 
 Sangramento escasso. 
 Útero vazio (US). 
 Colo fechado. 
 Útero menor para a IG. 
 Se tiver dúvida: dosar beta-HCG  indicativo de aborto  resultado decrescente 
após 48h. Com isso, não necessariamente ao fazer a dosagem de um beta-HCG 
em uma mulher com aborto o resultado virá zero. Esse valor irá indo diminuindo 
de forma decrescente a cada 48 horas. 
 Conduta: 
o Avaliar teste sanguíneo nos casos de sangramento <12 semanas, ameaça 
de aborto >12 semanas e aborto completo, sendo que se a paciente for Rh 
negativa, deve-se fazer imunoglobulina, 
o Tranquilizar. 
o Orientar contracepção por 3 meses (mesmo se foi feito curetagem), pois 
caso a paciente tenha outra gravidez se tem um maior risco de que a 
placenta se insira anormalmente no seguimento inferior do útero. Também 
orientar não manterem relação sexual por 30 dias. 
o Encaminhar para casa. 
o Analgésico. 
 Espessura endometrial <15 mm: indica aborto completo. 
 Critério para curetagem atualmente é continuar sangrando (provavelmente é um 
aborto incompleto) e não mais a espessura endometrial. 
 
Aborto inevitável 
 Feto vivo. 
 Colo aberto. 
 Sangramento forte. 
 Tamanho uterino adequado. 
 Paciente em período de segundos/minutos antes da expulsão fetal. Nesses casos, 
não tem como fazer cerclagem. 
 
Aborto incompleto 
 Mais comum em serviço de emergência. 
 Colo aberto na maioria das vezes. 
 Sangramento. 
 Eliminou parte do conteúdo. 
 Espessamento endometrial >15 mm devido a presença dos restos da placenta. 
Com isso, é necessário realizar curetagem para a retirada desses restos 
endometriais devido ao risco da paciente evoluir com mais hemorragia e sepse. 
 Aborto limpo (não infectado): hemograma sem desvio a esquerda, sem 
manipulação uterina e na curetagem material não é fétido é indicado o uso de ATB 
profilático durante a curetagem Kefazol 2g EV (cefazolina). 
 
Aborto retido 
 Gestação incompleta. 
 Mais comum no consultório. 
 Colo fechado e sem sangramento. 
 Sem dor. 
 Sem BCF. 
 Útero adequado para IG. Geralmente a MORTE fetal ocorre com >8 semanas. 
 Acima de 12 semanas não se pode fazer a curetagem, pois o feto já tem osso e 
pode furar o útero da gestante. Com isso, nesses casos, deve-se primeiramente 
fazer o esvaziamento do útero com uso do misoprostol 2 cps via vaginal de 6 em 
6 horas e depois de expulsar o feto caso fique restos de placenta, faz-se a 
curetagem. 
 Aborto limpo (não infectado): hemograma sem desvio a esquerda, sem 
manipulação uterina e na curetagem material não é fétido é indicado o uso de ATB 
profilático durante a curetagem Kefazol 2g EV (cefazolina). 
 
 
Aborto inevitável, incompleto e retido – Conduta 
 Procedimento hospitalar. 
 Tipagem sanguínea e fator Rh  Profilaxia com imunoglobulina (48-72 hs) se Rh 
negativo. 
 Hemograma. 
 Hepatite B, VDRL e HIV. 
 Jejum de >6 horas. 
Aborto inevitável, incompleto e retido – Conduta 
 Tipos de procedimentos que podem ser utilizados: 
o Esvaziamento uterino: 
 <12 semanas não é necessário esvaziar o conteúdo do útero, 
utiliza-se AMIU ou curetagem. 
 >12 semanas é necessário esvaziar o conteúdo do útero com uso 
do MISOPROSTOL e depois faz curetagem. 
OBS.: mesmo utilizando o AMIU se faz uso antes do misoprostol. 
Depois de fazer a curetagem SEMPRE mandar restos placentários para 
a patologia. 
 RISCO DE PERFURAÇÃO UTERINA. 
 RETIDO (misoprostol). 
Aborto inevitável, incompleto e retido – Conduta 
 Procedimento ambulatorial. 
 Alta após a recuperação anestésica. 
 Verificar tipagem sanguínea (IMUNOGLOBULINA se Rh negativo em 48-72hs). 
 Enviar material para exame anatomopatológico. 
 Alta com orientação anticoncepção. 
 Reavaliação ambulatorial. 
Aborto infectado 
 Febre. 
 Odor fétido. 
 Calafrios. 
 Secreção purulenta. 
 História de manipulação (aborto provocado). 
Aborto infectado – Conduta 
 Primeiramente realizasse a terapia antibiótica (esquema tríplice), esvazia o útero 
com uso de uterotônicos como ocitocinas e misoprostol e depois faz a curetagem. 
Iniciar a antibioticoterapia antes de esvaziar o útero e manter até completar 48 
horas mesmo que a paciente esteja assintomática. Depois, passar para uso VO e 
manter por 14 dias. 
 Sempre antes de realizar a curetagem uterina ter 4 a 6 horas de terapia antibiótica. 
 Se o abortamento infectado for GRAVE, ou seja, a paciente estiver 
descompensada é necessário interromper a gestação mesmo com feto vivo. 
 Terapia antibiótica de amplo espectro – Esquema tríplice: 
o Amoxicilina-Sulbactam 1,5 g IV de 8 em 8 horas + Gentamicina 1,5 
mg/kg/dose de 8 em 8 horas + Clindamicina 900 mg de 8 em 8 horas. 
o No hospital a professora utiliza: 
 Gentamicina 240 mg EV 24/24 hrs + Clindamicina 900 mg EV 8/8 
hrs + Penicilina 5.000.000 EV 6/6 hrs ou Ampicilina 1 g EV 6/6 
hrs. 
Abortamento séptico 
 Disseminação sistêmica. 
 Laparotomia: quadro clínico grave ou sem melhora. 
 Histerectomia devido a perfuração uterina. 
 Paciente pode evoluir para CIVD  Tratar. 
 Revisar esquema de antibióticos, sendo que se a paciente dentro de 48 horas 
manter assintomática pode trocar o uso dos ATBs por VO por 14 dias. 
 Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora vaginal). 
Aborto séptico – Grave!!! 
 
Infecção pós-abortamento 
 Tratamento ambulatorial – Esquema tríplice: 
o Ceftriaxona 250 mg IM + Doxiciclina 100 mg 12/12 hrs + Metronidazol 
500 mg 12/12 hrs por 14 dias. 
 Internação: gentamicina + clindamicina + metronidazol. 
Incompetência istmocervical 
 A cérvice não se mantém fechada tornando-se incapaz de manter a gestação. 
 Dilatação indolor no final do 1º ou no início do 2º trimestre, seguida de amniorrexe 
e expulsão do concepto imaturo. 
 Tratamento: cerclagem (realizado em torno de 13 – 16 semanas). 
 
 
HEMORRAGIAS DO SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE DE 
GRAVIDEZ 
Causas 
 Descolamento de placenta. 
 Placenta prévia (placenta inserida no segmento inferior do útero). 
 Vasa prévia: vasos da placenta ficam expostos culminando assim, em maior 
risco de sangramento. 
 Distúrbios da coagulação (síndrome HELLP, fígado gorduroso, feto morto, 
embolia amniótica). 
 Não obstétricas (ectopia, pólipo, cervicite, varizes, lacerações). 
 
 
 
DESLOCAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) (OU APOPLEXIA 
UTEROPLACENTÁRIA OU HEMORRAGIA RETROPLACENTÁRIA) 
 Separação da placenta, normalmente implantada, antes do parto, ocorrendo em 
gestação de 20 semanas ou mais. Depois do parto é chamado de dequitação. 
 Antes de 20 semanas, pode chamar de hematoma subcoriônico, hematoma 
retrocoriônico ou abortamento. 
 Diagnóstico eminentemente clínico. US só consegue diagnosticar quando são 
grandes os descolamentos. 
Duas 
principais 
causas 
 
 
Descolamento prematuro de placenta – Causas 
 DPP anterior. 
 HAS (5x). 
 Pré-eclâmpsia e eclampsia. 
 Tabagismo, cocaína, crack. 
 Trauma. 
 Idade e paridade elevadas. 
 Ruptura prematuras das membranas. 
 Trombofilias. 
 Leiomioma, anomalia uterina, cesárea prévia. 
 Aborto provocado anterior. 
 Desnutrição materna. 
 Brevidade do cordão umbilical (cordão umbilical mais curto pode tracionar a 
placenta e fazer ela se descolar). 
 
OBS.: O Globo de Segurança de Pinard é um coágulo de sangue que se forma no útero 
logo após o parto para ajudar a cicatrizar as pequenas feridas dos vasos sanguíneos que 
irrigavam a placenta, servindo de tampão a uma eventual hemorragia no ponto onde a 
placenta estava inserida. 
 
 
Sangramento devido a descolamento prematuro de placenta em que é possível observar o 
sangue coagulado (área preta na imagem). O sangue invadiu o líquido amniótico e no útero 
também há invasão de sangue nas fibras musculares do miométrio levando a uma hipotonia 
uterina, ou seja, o útero não consegue contrair e com isso há maior risco de sangramento. 
 
Fisiopatologia 
 Há coagulopatia por aumento do consumo local e sistêmico dos fatores de 
coagulação, acarretando: 
o Alterações renais. 
o Insuficiência hepática. 
o Hemorragia intracraniana, hemorragia puerperal. 
Descolamento prematuro de placenta – Quadro clínico 
 Irritabilidade, sensibilidade e/ou hipertonia uterina (útero lenhoso), dependendo 
do volume do sangramento retroplacentário. 
 Dependendo da quantidade sangue perdida a paciente pode apresentar palidez, 
hipotensão, queda do débito urinário e por último evolui para choque 
hipovolêmico. Lembrar que nesse caso, as pacientes hipertensas podem apresentar 
uma PA normal. 
 Nas formas graves o quadro clínico é CLÁSSICO: dor abdominal, hipertonia 
uterina (útero lenhoso) e sangramento, levando a choque, coagulopatia e alta 
mortalidade fetal. 
 
 
 
 
 
 
Descolamento prematuro de placenta 
 Se trabalho de parto, a evolução é rápida; independente da IG. 
 Se hipertonia uterina, as contrações do trabalho de parto podem não ser 
percebidas. 
 BCFs alterados  DIP (desaceleração intra-parto) indicando sofrimento fetal. 
 US é usado para fazer diagnóstico diferencial com placenta prévia. 
US obstétrico 
 US pode não ter boa resolutividade diagnóstica nos casos iniciais (mostra 
separação da placenta e o hematoma retroplacentário em menos de 5%). 
 Diagnóstico diferencial com placenta prévia. 
 Frente a uma suspeita clínica e afastada placenta prévia, deve-se conduzir o caso 
como DPP. 
 Em alguns casos o US é utilizado para: 
o Localizar a placenta e tu ver que ela não está baixa. 
o Tu consegues utilizar o transdutor do US por via transvaginal de forma 
segura e útil para ver se a placenta consegue ser visualizada no canal 
vagina (placenta prévia). 
Exames laboratoriais 
20% das pacientes não apresentam sangramento. Nesses casos, o sangramento ficará 
encarcerado causando o aumento da altura uterina à medida que esse sangramento 
progride. Com isso, o diagnóstico deverá ser feito pensando nos fatores de risco da 
paciente, dor abdominal, nos outrossinais clínicos que ela apresentar e até mesmo 
realizar um US para diagnóstico diferencial com placenta prévia. 
 Hemograma. 
 Tipagem + fator Rh (se for Rh negativo fazer imunoglobulina). 
 Creatinina. 
 Coagulograma. 
 CTG para avaliação do bem-estar fetal. 
 US, Doppler. 
 Perfil biofísico fetal. 
Conduta do parto 
 FETO VIVO: utilizar a via mais rápida. 
o Se, feto vivo fora do período expulsivo  CESÁREA! 
o Se houver dilatação do colo uterino, sempre realizar amniotomia para 
diminuir a área de sangramento para prevenir passagem de tromboplastina 
tecidual à circulação materna e evitar a evolução do quadro para uma 
CIVD. 
 FETO MORTO: se a condição da mãe permitir e a evolução do parto for rápida, 
pode-se aguardar 4 a 6 hrs por uma resolução (expulsão) por via vaginal. 
o Se houver dilatação do colo uterino, sempre realizar amniotomia. 
o No óbito fetal há maior área ou maior tempo de descolamento; maior 
a chance de complicações como coagulopatia, lesão renal e choque. 
 
 
 
 
Se a paciente apresentar uma coagulopatia poderá ser necessário realizar uma incisão 
mediana. O mais comum é realizar a incisão transversal (de Pfannenstiel). 
 
 
PLACENTA PRÉVIA 
 Consiste na implantação da placenta e o seu desenvolvimento no segmento 
inferior do útero, previamente ao feto, recobrindo o orifício interno do colo do 
útero (canal do parto) ou parte deste. 
 Normalmente, ocorre sangramento vaginal vermelho vivo e indolor após 20 
semanas de gestação. 
 Incidência maior em função das cesáreas. 
 Diagnóstico antes das 20 semanas pode ser modificado pela grande chance de 
migração placentária  Nos casos em que existe essa suspeita antes de 20 
semanas, não se observa a persistência de placenta de inserção baixa (borda 
inferior da placenta até 20 mm do orifício interno do colo) ou de placenta prévia 
(atinge o orifício interno do colo, podendo recobri-lo total ou parcialmente) no 
termo da gestação  No laudo do US nessa situação não virá placenta prévia e 
sim placenta baixa. 
 Paciente apresenta vários episódios de sangramento, diferentemente do DPP em 
que apresenta um quadro muito mais agudo. 
Fatores de risco 
 Idade acima de 40 anos (11X). 
 Multiparidade (5 partos 7X). 
 Dano prévio do endométrio (cesáreos, abortos, curetas). 
 Endometrite prévia. 
 Tabagismo. 
 Cocaína, crack. 
 Placentas grandes (maior superfície de inserção na parede uterina como nos 
casos de isoimunização Rh materna e gestação gemelar). 
Classificação 
 Completa/Oclusiva total/Centro total: placenta cobre completamente o orifício 
cervical interno. 
 Parcial/Centro parcial: placenta cobre parcialmente o orifício cervical interno. 
 Marginal: borda da placenta alcança a margem do orifício cervical interno. 
 Lateral/Baixa: placenta está implantada no segmento inferior do útero, sem 
atingir o orifício cervical interno, mas está nas suas proximidades. 
 
Quadro clínico 
 Sangramento vaginal indolor, sem causa aparente, reincidente (1º episódio na 
28ª semana, sendo repetido), progressivo, com início e cessar súbito. 
 Útero não está contraído, consistência elástica, e geralmente sem sofrimento 
fetal. 
 Situação fetal transversal é 25 a 35X mais frequente e apresentação pélvica tem 
incidência 2 a 3X maior. 
Diagnóstico 
 ULTRASSOM: para saber o local da implantação placentária. A acuidade 
diagnóstica é de 98%. 
Conduta expectante 
 Gestações <36 semanas: 
o Estabilizar paciente. 
o Repouso. 
o Controlar vitalidade fetal. 
o Corticoide (24-34 semanas): induzir maturidade pulmonar com uso de 
betametasona 2 ampolas num dia e 2 ampolas depois de 24hrs ou 
dexametasona 6 mg de 12/12hrs. 
o Se sangramento for aumentado e risco materno fetal  Conduta ativa. 
 Gestações >36 semanas: 
o Interrupção da gravidez, geralmente por meio de cesariana, 
principalmente nas oclusivas totais. 
o Placentas laterais e/ou marginais, pode-se tentar o parto vaginal. 
 
 
VASA PRÉVIA 
 Cordão umbilical completamente exposto (“fio desencapado”) com risco de 
compressão pelo próprio corpo do feto levando ao sofrimento fetal. 
 Risco de rotura na amniotomia. 
 Mortalidade de 33-100%. 
 Diagnóstico no pré-natal por meio do US e doppler. 
 Tratamento: cesárea eletiva as 37 semanas, sem chance de indicar TP. 
 
PLACENTA ACRETA 
 Adesão da placenta em relação a parede uterina com risco de ruptura. 
 Classificação da placenta acreta (aderência patológica): 
o Placenta increta: invade até o miométrio. 
o Placenta percreta: atinge a serosa, perfurando-a e atingindo órgãos 
vizinhos. 
 Tratamento: 
 Técnica de captonagem: pregueamento em 8, com pontos 
cruzados na região endometrial. 
OBS.: paciente pode apresentar uma placenta prévia com acretismo placentário. 
 
 
 
OBS.: Sinal de Bandl-Frommel: deformação” no abdomem da paciente que sinaliza a 
iminência de rotura uterina.