Anamnese Adolescente para Pais 2

Prévia do material em texto

1 
ANAMNESE (Responsável) 
 
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO 
 
Nome: ______________________________________________________ Data: ___/___/___ 
 
Sexo: ( )M ( )F Idade: _________________ Data de Nascimento: ___/___/___ 
 
Estado Civil: ________________ Naturalidade: ________________ Moradia: _______________ 
 
Religião: ______________ Escolaridade: ___________________ Profissão: ________________ 
 
Endereço:_____________________________________________________________________ 
 
Bairro: ________________ Cidade: ___________________ Telefone: ____________________ 
 
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 
 
O que fez com que você procurasse tratamento? Por quê? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR 
 
Pessoas que moram na casa? 
_____________________________________________________________________________ 
 
Idade e ocupação de cada um? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
Como você avalia as relações familiares? 
_____________________________________________________________________________ 
 
Como é a relação com cada membro da família? 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 
 
Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
Perdas significativas? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
CONDIÇÃO ATUAL 
 
Alguém possui alguma doença na família? Qual? 
 2 
_____________________________________________________________________________ 
 
Em caso positivo, como convive com a doença? 
_____________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________ 
 
Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou anteriormente) do paciente? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
Atualmente trabalha / outra atividade? Se sente satisfeito? 
_____________________________________________________________________________ 
 
Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
 
DESCRIÇÃO DO COMPORTAMENTO PROBLEMA 
 
Sintomas e quando iniciou, onde ocorre, com que frequência: 
_____________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
O que pensa sobre ele (crenças sobre o problema)? 
_____________________________________________________________________________ 
 
Lhe causa mal estar físico (estados fisiológicos)? 
_____________________________________________________________________________ 
 
O que você faz que o ajuda a controlar o problema, mesmo que surta pouco efeito? Exemplo? 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 
 
Atualmente, o paciente faz uso de alguma medicação? Como se sente quando faz uso? 
_____________________________________________________________________________ 
 
Quais as conseqüências positivas (ganho secundário) e negativas do comportamento-problema? 
 3 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 
 
O que o problema o impede de fazer? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
 
 
 
HISTÓRIA DE VIDA 
 
1. História pré e perinatal 
 
a) Gestação 
 Planejada? Desejada? Pré-natal? 
 Como foi a gestação (Ocorrência de eventos importantes)? 
 
 Doenças/hospitalizações: 
 
 A mãe fez uso de drogas, medicação? Especificar: 
 
 Abortos? Quantos? Causa: 
 
b) Parto 
 
 ( ) Normal ( ) Cesariana 
 
 Relação conjugal dos pais nesse período: 
 Condição econômica/social/cultural: 
 
2. Desenvolvimento do (a) adolescente 
 
Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento. 
 
Como foi a entrada na escola? 
 
Como são as relações sociais? 
 
Hospitalizações/cirurgias: 
 
Perdas/separações/distanciamentos (Estranhou ficar longe dos responsáveis? Como se adaptava a ambientes 
diferentes)? 
 
 
 
3. Momento atual 
 
Funções básicas 
Sono: 
 4 
Alimentação: 
 
Hábitos de higiene: 
 
 
4. História escolar 
Dificuldades: 
 
Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?): 
 
Relações interpessoais na escola: 
 
 
5. História familiar 
Relação dos pais com o(a) adolescente/ Como é a relação do(a) adolescente com os pais? 
 
Relação com irmãos, colegas, amigos e família: 
 
Conflitos entre os membros da família, conflitos intergeracionais: 
 
Dependência/independência: 
 
Como o(a) adolescente lida com frustrações, imposição de regras, normas e limites em casa? 
 
 
Ambiente doméstico 
Como é a casa? 
Onde ele(a) dorme? Tem seu próprio quarto? 
O(a) adolescente tem privacidade? 
Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? 
 
Ele(a) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organização, etc) 
 
Relações sociais 
Círculo de amizades (escola/fora da escola): 
 
Relacionamentos íntimos e sexualidade: 
 
Capacidade para se relacionar: 
 5 
 
Interesses sociais,culturais e de lazer (Gosta de passar o tempo com outras pessoas? O que faz para se divertir? 
Com que frequência?) 
 
Relações com pessoas do mesmo sexo ou com sexo oposto: 
 
Liderança nos grupos a que pertence: 
 
Houve mudanças de interesses, de vestuário, de atenção, de memória, de concentração, de fala, de caráter, de 
humor? Em que período? 
 
Qualidades positivas e negativas que os pais ou pessoas próximas relatam sobre adolescente: 
 
 
Questões específicas da adolescência 
Fuga de casa: 
 
Álcool/cigarro/ outras drogas (que drogas? Com que frequência?): 
 
Obesidade: 
 
Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar periódica): 
Sentimentos de inferioridade: 
 
Rebeldia: 
Rejeição 
Se presentes como os pais ou responsáveis reagem (reagiram) ante essas questões? 
 
Descreva a rotina do(a) adolescente durante a semana e o fim de semana 
 
 
 
 
TRATAMENTO ANTERIOR 
 
Fez algum tratamento? JÁ FEZ TERAPIA? 
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta? 
_____________________________________________________________________________ 
 6 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________ 
 
 
 METAS 
 
 
METAS DO TRATAMENTO: 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
________________________________ 
 
HABILIDADES DA FAMÍLIA PACIENTE: 
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________