EPIDEMIOLOGIA - DESENHOS EM PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA E TESTES DIAGNÓSTICOS

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Leonardo Souza – Medicina Universidade Federal do Amapá 
OBJETIVOS 
• ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS: DESENHOS EM PESQUISA EPIDEMIOLÓGICA 
• INTRODUÇÃO AOS TESTES DIAGNÓSTICOS EM EPIDEMIOLOGIA: CONCEITOS E 
APLICAÇÕES 
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
INTRODUÇÃO 
A pesquisa epidemiológica se baseia na coleta sistemática de dados sobre eventos ligados à saúde em uma 
população/grupo pré-definido e na quantificação desses eventos. A partir disso, os fatores investigados 
seguem 3 procedimentos relacionados: 
• Mensuração das variáveis 
• Estimativas de parâmetros populacionais 
• Testes estatísticos de hipóteses para comprovação ou refutação de hipóteses de associação 
Dessa forma, entende-se que o método científico da epidemiologia é o um processo pelo qual se busca 
conectar observações e teorias, de tal forma que as hipóteses conceituais mais amplas são confrontadas 
com dados obtidos na investigação para se tentar chegar a uma inferência indutiva 
• Observam-se fenômenos → identificam relações constantes entre eles → generaliza-se essas 
relações para além do conjunto particular observado (inferência indutiva) 
• Para que se realize todo esse processo, existem diferentes metodologias dentro da epidemiologia, 
chamadas de delineamentos ou estudos epidemiológicos 
CLASSIFICAÇÃO DOS DELINEAMENTOS / ESTUDOS 
A fase de delineamento do estudo é a fase de planejamento e depende do objetivo do investigador, não 
existindo, portanto, um certo e um errado 
ESTUDOS OBSERVACIONAIS 
Posicionamento passivo do pesquisador/investigador 
• Não controla a exposição nem distribui os indivíduos entre os grupos expostos e não expostos 
• De forma sistemática e acurada, apenas observa a produção de doentes em uma população 
• Esses estudos geralmente não apresentam problemas éticos para investigação de fatores de risco, 
pois a exposição ou não de indivíduos a uma doença independe da interferência do investigador 
Segundo o método epidemiológico, podem ser classificados em descritivos ou analíticos 
• Estudos descritivos: estudam a distribuição da doença e função das variáveis tempo, espaço e pessoa 
o Descrevem o objeto em observação, sem fazer análises ou medidas de associação sobre essa 
descrição 
o Geralmente são os primeiros (pioneiros) estudos de uma determinada doença (importância 
fundamental, pois a partir disso surgem os estudos analíticos) 
o Faz uso de dados primários (coletados para o desenvolvimento do estudo) e/ou secundários 
(preexistentes em bancos de dados) 
o Examinam como a incidência ou a prevalência de uma doença ou condição relacionada à 
saúde varia de acordo com determinadas características (de pessoa, espaço ou tempo) 
• Estudos analíticos: examinam a existência de associação entre a exposição e um determinado fator 
e o aparecimento de uma doença ou condição relacionada à saúde 
o Têm a capacidade de comprovar ou refutar hipóteses de associações entre variáveis 
 
ESTUDOS EXPERIMENTAIS 
 
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Conhecidos como estudos de intervenção, clinical trials (aplicados de modo individual) ou community trials 
(aplicados em comunidades interias) 
Posicionamento ativo do pesquisador/investigador: 
• O pesquisador realiza manobras de intervenção nas diferentes etapas do estudo que têm como 
objetivos: 
o Isolar efeitos 
o Controlar intercorrências externas 
o Desencadear processos 
• São estudos essencialmente analíticos 
• O pesquisador determina os grupos expostos e não expostos 
o Os indivíduos são alocados de forma aleatória em diferentes grupos de exposição aos fatores 
de interesse (risco ou prognóstico) 
• O pesquisador controla a exposição ao fator de interesse 
• “estudo quase-experimental”: o investigador controla o fator de estudo, mas a alocação dos 
indivíduos nos diferentes grupos não pode ser aleatória por questões éticas 
o Acabam sendo considerados como estudos experimentais, mas interpretação de seus 
resultados exige mais cautela 
TEMPO EM RELAÇÃO AO SURGIMENTO DO DESFECHO 
Classificação de estudos epidemiológicos com relação ao tempo de ocorrência do desfecho 
• Estudos transversais ou seccionais: quando o desfecho e/ou fatores associados estão no presente 
• Estudos longitudinais: quando o desfecho e/ou fatores associados não estão no presente 
o Estudo longitudinal prospectivo: quando o desfecho e os fatores associados estão no futuro 
em relação ao início da pesquisa 
▪ Ex: conhecer a frequência com que as pessoas ficam doentes a partir da exposição a 
determinados fatores 
o Estudo longitudinal retrospectivo: quando o desfecho e/ou fatores associados estão 
aconteceram antes do início da pesquisa 
Unidade de estudo em análise: 
• Estudos focados no indivíduo: avaliam grupos de pessoas 
o É possível se obter o cálculo do risco individual à doença 
• Estudos focados em agregados: trabalham com dados populacionais, e não com indivíduos 
o Incapazes de avaliar o risco individual à doença 
TIPOS DE DELINEAMENTOS / ESTUDOS 
 
RELATO DE CASO OU SÉRIE DE CASO 
 
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Descrição cuidadosa e detalhada por um ou mais profissionais da saúde (geralmente clínicos) das 
características clínicas de 1 a 3 pacientes (relato de caso) ou de mais de 3 pacientes (relato de série de 
casos) 
• Foco na interpretação de sinais e sintomas 
• Não existe comparação analítica → não é possível realizar inferências acerca da ocorrência do(s) 
caso(s) 
• Pode auxiliar na descrição de um quadro clínico específico que pode ser importante para a 
epidemiologia conhecer padrões de doenças ou de doentes 
ESTUDO ECOLÓGICO 
Analisa um grupo ou determinada população de um dado local por meio de dados secundários, não 
envolvendo contato do pesquisador com os indivíduos 
• Frequentemente são realizadas combinações de bases de dados de grandes populações 
• Muito relevantes para a saúde pública, pois permitem avaliar a ocorrência de uma doença na 
comunidade e a efetividade das intervenções feitas no local 
• São geralmente mais baratos e mais rápidos 
• A qualidade desse tipo de estudo depende do sistema de informação de origem da base de dados 
Principais objetivos: 
• Gerar hipóteses etiológicas a respeito da ocorrência de determinada doença 
• Avaliar a efetividade de intervenções na população que prevenção de doenças ou promoção da 
saúde 
É considerado por muitos um estudo essencialmente descritivo, contudo já foram mostradas, por meio desse 
tipo de estudo, associações entre mudanças no tempo do nível médio de uma exposição e das taxas de 
doença em uma população em um dado local. Isso pode ser entendido como estudo analítico 
Pode ser delineado em um eixo transversal (avalia-se vários agregados com dados no mesmo período) ou, 
mais comumente, em um eixo longitudinal (avalia-se tendências construídas por meio de análises de séries 
históricas por meio de dados retrospectivos) 
• O eixo longitudinal é muito interessante para a saúde pública e a gestão em saúde 
Classificação dos estudos ecológicos de acordo com a base de referência para produção de dados: 
• Estudo territorial: há definição geográfica das unidades de observação (bairros, municípios, países) 
• Estudo institucional: há organizações coletiva como parâmetro (escolas, fábricas) 
Nesse tipo de estudo não existem informações em nível individual, sendo assim, não se trabalha com tabelas 
de contingência. Utiliza-se métodos de correlação (variação linear concomitante entre 2 ou mais variáveis 
quantitativas contínuas) 
Vantagens dos estudos ecológicos: 
• Examinar a associação entre exposição e doença na coletividade estudada 
• Baixo custo 
• Facilidade e rapidez de execução 
Desvantagens dos estudos ecológicos: 
• Não podem tirar conclusões sobre a causa da doença porque não há informações sobre o status de 
cada pessoa quanto à exposição e ao desfecho (ausência de acesso aos dadosindividuais) 
• Dificuldade para controlar os fatores de confusão 
• Falácia ecológica: atribuir a um indivíduo o que se observou com análises de grupo 
ESTUDO TRANSVERSAL 
 
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Pode ser chamado também de estudo seccional, de corte, de prevalência ou de inquérito epidemiológico 
É um delineamento observacional que pode ser tanto descritivo quanto analítico, ambos de base individual 
• Caracteriza-se pela seleção de pessoas de todo uma população ou amostra, sem considerar a 
exposição ou estado da doença 
• As medidas de exposição e efeito são realizadas ao mesmo tempo 
Objetivo principal: estimar a prevalência de uma doença ou de fatores associados na população 
São relativamente baratos, fáceis de conduzir e úteis na investigação das exposições que são características 
individuais fixas (como tipo sanguíneo, etnia) 
• Exemplo de uso de estudo transversal: investigação de surtos epidêmicos (geralmente é o primeiro 
passo para determinar sua causa) 
Os dados obtidos com esse estudo são úteis para avaliar as necessidades em saúde da população, pois 
fornecem indicadores de tendências 
Para ser válida, a pesquisa precisa ter um propósito muito claro, questionário bem elaborado, amostra de 
tamanho apropriado e boa taxa de resposta 
Vários países conduzem pesquisas transversais regulares que enfatizam características demográficas, 
doenças e hábitos relativos à saúde 
• Pesquisas transversais sobre fatores de risco para o desenvolvimento de doenças têm sido 
desenvolvidas em vários países 
ESTUDOS DE COORTE 
Também chamados longitudinais ou de incidência 
Inicia-se com a seleção de indivíduos saudáveis (principal característica desse tipo de estudo) que são 
classificados em subgrupos de acordo com a exposição (expostos e não expostos) a um fator de interesse 
que se deseja analisar (variáveis de exposição). Esses indivíduos são então acompanhados ao longo de um 
tempo para apurar incidência do desfecho/doença de interesse 
O objetivo principal desse estudo é a comparação da incidência de determinada doença entre os grupos 
(expostos e não expostos). Para isso, é necessário garantir que todos os participantes não apresentem o 
desfecho (doença) de interesse no início do estudo 
• Isso permite a determinação de uma relação temporal confiável entre a exposição e o desfecho 
São subdivididos em 2 tipos, segundo a localização temporal do delineamento: 
• Prospectivo ou concorrente 
o Seleção dos participantes no presente e acompanhamento sistemático até o desfecho 
o Permite uma coleta de dados mais detalhada da exposição 
o Estudo longo que demanda grande quantidade de recursos 
o Dificuldades: abordar patologias pouco frequentes e com longo período de latência 
• Retrospectivo ou não concorrente (coorte histórica) 
o A investigação inicia-se em um ponto no tempo em que tanto exposição quanto desfecho já 
ocorreram 
o O registro inicial depende de dados já coletados para outros propósitos (a definição entre 
exposição e desfecho é feita com base em informações do passado) 
o A qualidade e o grau de detalhamento das informações obtidas dependem do indivíduo e de 
sua memória 
o Estudo mais rápido e econômico, desde que haja dados passados disponíveis 
Principais vantagens dos estudos de coorte: 
 
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• Cálculos de incidência de desfechos entre expostos e não expostos 
• Permitir o estudo de múltiplos efeitos/consequências de um mesmo fator de exposição 
Principais desvantagens: 
• Potencial viés associado à perda de seguimento (morte, migração, desistência e falta de adesão) 
ESTUDO CASO-CONTROLE 
Seleciona indivíduos que desenvolveram e que não desenvolveram um desfecho de interesse (caso e 
controle, respectivamente), procurando avaliar a frequência de exposição passada a fatores que acreditam 
ser associados ao desfecho 
• Constituem uma forma relativamente simples de investigar a causa das doenças, particularmente de 
doenças raras 
• Inclui pessoas com a doença (ou com outra variável de desfecho) e pessoas não afetadas pela doença 
ou por variáveis de desfecho (grupo controle, de comparação ou de referência) 
o Os controles devem ser pertencentes à mesma população a que pertencem os casos para 
que a comparação seja válida 
• Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e necessariamente retrospectivo 
• A escolha do caso deve ser baseada em critérios de inclusão claros e bem documentados 
o A maioria envolve casos incidentes, mas existem casos prevalentes que são possíveis de 
serem encaixados também 
▪ Casos prevalentes são mais difíceis de serem considerados porque não existe certeza 
da data em que a condição se manifestou, então é difícil estabelecer uma linha 
temporal exata para a presença dos fatores de interesse 
Os casos e controles devem ser comparáveis 
• Pareamento: para cada caso selecionado, devem ser recrutados até 4 controles idênticos com 
relação a certas características 
o A escolha para as variáveis de pareamento deve envolver possíveis variáveis de confusão 
Inicia-se com a seleção de um grupo de indivíduos afetados pelo desfecho de interesse. Depois os 
pesquisadores buscam outros indivíduos com características semelhantes para comparar a presença dos 
fatores entre os casos e os controles 
• Após selecionados, ambos os grupos são pesquisados acerca de exposições diversas de interesse 
no passado 
• É interessante que o entrevistador não saiba quais são os casos e quais são os controles 
• Os controles devem ser selecionados de populações sob risco de ocorrência do desfecho 
#Cuidado!! Não confundir estudos de coorte retrospectivo com estudo de caso-controle 
• Coorte retrospectivo: medem a frequência do desfecho, pois nenhum dos indivíduos que iniciou o 
estudo apresentava o atributo de interesse 
• Caso-controle: o grupo com o desfecho é definido a priori e estuda-se o impacto das exposições 
Vantagens: 
• Estudo de doenças raras ou com longos períodos de incubação 
• Mais econômico e mais rápido de montar e conduzir e necessita de menos indivíduos que os estudos 
de coorte 
• Permite o estudo de vários possíveis fatores predisponentes ao mesmo tempo, podendo ser utilizado 
para avaliar componentes genéticos e ambientais 
 
Desvantagens: 
 
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• Assim como no estudo de coorte retrospectiva, é preciso confiar na memória dos participantes (dados 
podem ser incompletos ou inadequados) 
• Dificuldade de selecionar o grupo controle 
Estudo de caso-controle aninhado (nested): população total é enumerada e acompanhada, de tal forma que 
o número de casos descritos é o total de casos da população ou uma fração representativa destes e os 
controles são selecionados entre os indivíduos que estavam na população no momento em que cada caso 
ocorreu 
• Grande vantagem desse tipo: minimizar o viés de seleção, pois se tem certeza de que os controles 
selecionados são da mesma população dos casos 
• Permite estimar a frequência do desfecho de expostos e não expostos (incomum em estudos caso-
controle convencionais) 
• São muito comuns esses estudos associados a coortes, sendo estudos híbridos 
Risco relativo (RR): não pode ser utilizado em estudos tipo caso-controle porque não há como saber sobre 
taxas da doença, já que os grupos são determinados pelos critérios de seleção do pesquisador, e não por 
eventos da natureza 
• A OR é uma estimativa desse parâmetro 
Odds Ratio (OR): medida de associação do tipo probabilidade utilizada em estudos caso-controle, sendo a 
razão entre as chances de doença no grupo exposto em relação à doença no grupo não exposto 
• Razão entre a chance de um indivíduo ser exposto no grupo de casos e a chance de ser exposto no 
grupo controle 
ENSAIOS CLÍNICOS 
São estudo analíticos, prospectivos e experimentais que têm comoobjetivo testar o efeito de uma 
intervenção em saúde 
Trata-se de um estudo em que um grupo de pessoas é acompanhado (como no coorte) porém há intervenção 
terapêutica (testar uma nova droga) ou preventiva (exames de rastreamento) pelo pesquisador 
Ensaios clínicos: estudos de intervenção com indivíduos 
Ensaios clínicos comunitários: estudos de intervenção com agregados populacionais 
Grande vantagem desse tipo de estudo: randomização (ferramenta mais poderosa para controle dos fatores 
de confusão entre os grupos) 
• Ao selecionar uma amostra e randomizar em 2 grupos, presume-se que todos os fatores 
confundidores, pelas leis da probabilidade, estarão balanceados entre os grupos, de tal forma que 
para qualquer intervenção realizada, o desfecho será devido à intervenção e não a outros fatores 
o O ensaio clínico randomizado é o desenho que mais se aproxima do ideal para a inferência 
causal 
Estudo de intervenção controlado: são acompanhados 2 grupos, de tal forma que o primeiro é tratado com 
esquema terapêutico em estudo e o outro recebe o placebo ou o convencional (grupo controle) 
• Estudos “antes-depois”: estudos não controlados em que todos os participantes recebem a mesma 
intervenção e suas condições são verificadas no início e no final do tratamento 
Os ensaios clínicos apresentam a mesma estrutura de uma coorte prospectiva, mas nesse caso os grupos 
de exposição não ocorrem naturalmente, mas sim são expostos ou não experimentalmente por critérios de 
randomização. Porém, diferentemente dos coorte, todos os participantes dos ensaios clínicos iniciam com a 
doença/desfecho 
• Com o tempo, é verificada a diminuição da frequência do desfecho quando o fator experimental tem 
algum impacto na diminuição da doença 
 
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O ensaio clínico controlado pode ser: 
• Randomizado: alocação dos participantes nos grupos de intervenção e controle é feita de forma 
aleatória (sorteio) 
o Somente os indivíduos devem ser randomizados, não as comunidades (quando randomizadas 
podem correr o risco de falácia ecológica) 
o O ensaio clínico randomizado é considerado o delineamento padrão-ouro, pois é o que menos 
sofre influência de fatores de confusão e vieses em geral 
• Não randomizado: quando os grupos de intervenção e controle são formados com base em critérios 
de disponibilidade e conveniência (maior possibilidade de presença de fatores de confusão) 
Ensaio clínico controlado cruzado (crossover): um grupo de pacientes recebe o tratamento e outro grupo 
recebe o placebo. Depois há uma inversão, em que o 1° grupo recebe o placebo e o 2° recebe o tratamento 
• Deve-se afastar a possibilidade de o tratamento na primeira ou sua falta não interferir na 2ª 
Técnica de mascaramento ou avaliação cega: evitar que os pacientes do estudo saibam qual o tratamento 
que estão recebendo 
• Evitar o efeito Hawthorne: tendência de os pacientes mudarem seu comportamento quando são alvos 
de atenção especial 
• Uso de placebo: substância de aparência, forma e administração semelhantes às do tratamento que 
está sendo testado, porém sem princípio ativo 
o Por questões éticas, só deve ser utilizado caso não exista um tratamento padrão alternativo 
de eficácia conhecida 
Ensaio multicêntrico: quando o tamanho da amostra necessária é muito grande e o ensaio é realizado em 
vários centros 
Estimadores de efeito de tratamento: 
• Redução absoluta de risco (RAR): diferença de risco entre os indivíduos controles em relação aos 
tratados, ou seja, frequência do desfecho do grupo controle subtraída da frequência do desfecho do 
grupo tratado 
• Risco relativo (RR): razão entre as incidências do desfecho (entre o risco de morte no grupo tratado 
e o risco de morte no grupo controle) 
• Redução relativa de risco (RRR): expressa a redução percentual do evento no grupo tratado em 
relação ao grupo controle, sendo calculado pela subtração 1 - RR 
• Número necessário para tratar (NNT): número de pacientes que devem ser tratados a fim de que um 
evento adverso adicional seja evitado 
o Exemplo: se uma droga tem NNT = 5, significa que 5 pacientes precisam ser tratados para 
que uma morte adicional seja evitada. Em outras palavras, para cada 5 pacientes tratados, 
uma morte é evitada 
Pesquisa de novos medicamentos: 
• Os ensaios clínicos são utilizados no desenvolvimento e investigação de novos medicamentos 
o Dividido em 5 fases, sendo a última uma etapa pós comercialização em que se busca 
conhecer as reações adversas do medicamento ainda não detectadas → o órgão responsável 
pela vigilância de produtos poderá suspender sua comercialização caso surjam novas 
evidências de que a droga apresenta risco significativo à população 
• Avaliação ética: evitar o uso de seres humanos apenas como cobaias de testes, sem o menor respeito 
em dignidade, integridade e valores 
o Estudos prévios em animais, análise de riscos e benefícios, não indução à participação (sendo 
esta um consentimento voluntário do participante) e direito de se retirar no decorrer do ensaio 
 
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ESTUDOS QUALITATIVOS 
O método clínico qualitativo busca interpretar os significados de natureza psicológica e sociocultural trazidos 
pelo indivíduo acerca dos múltiplos fatores envolvidos no campo dos problemas da saúde-doença 
Os métodos qualitativos valorizam vivências e experiências de vida, adesão e não adesão ao tratamento, 
estigmas, fatores facilitadores e dificultadores perante as abordagens 
 
ERROS POTENCIAIS EM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 
Os erros podem ser aleatórios ou sistemáticos 
ERRO ALEATÓRIO 
O valor medido na amostra do estudo diverge do verdadeiro devido ao acaso 
Nunca pode ser completamente eliminado porque quase sempre o estudo é conduzido em uma pequena 
amostra da população 
 
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Decorre de medida imprecisa de associação, tendo 3 principais causas: 
• Variação biológica individual 
• Erro de amostragem: falta de representatividade da amostra, não contempla toda a variedade da 
população 
o Forma de reduzir esse erro: aumentar o tamanho da amostra 
o Tamanho da amostra: deve ser grande o suficiente de tal forma que o estudo tenha poder 
estatístico de detectar diferenças importantes 
▪ Frequentemente é determinado por questões logísticas e financeira 
• Erros de medida: nenhuma medida é perfeitamente precisa por conta de variações individuais 
o Podem ser reduzidos com usos de protocolos rigorosos 
ERRO SISTEMÁTICO 
Pode ser chamado também de viés 
Resultados diferem de uma maneira sistemática dos verdadeiros valores 
Estudo com pouco erro sistemático é dito de alta precisão (acurácia) 
• A precisão não é afetada pelo tamanho da amostra 
Existem mais de 30 já identificados, sendo os principais: 
• Viés de seleção: diferença sistemática entre as características das pessoas selecionadas para o 
estudo em relação àquelas que não foram selecionadas 
o Muito comuns em estudos com seleção voluntária (autosseleção), pois geralmente vão 
pessoas que se interessam pelo assunto por estarem doentes ou se preocuparem com sua 
saúde 
▪ Ex: em estudos sobre hábitos de fumar os tabagistas que participam são diferentes 
dos tabagistas que não aceitam participar, os quais costumam ser tabagistas mais 
pesados 
o Muitas vezes o viés de seleção surge quando a doença ou fator de risco por si só excluem a 
pessoa do estudo 
▪ Ex: epidemiologia ocupacional → “efeito do trabalhador sadio” → os trabalhadores são 
suficientemente saudáveis para executarem suas funções, pois os que não eram nem 
chegaram a ser admitidos no emprego 
o É necessário considerar esse viés em todos os tipos de delineamento epidemiológico 
• Viés de mensuração ou de classificação: ocorre quando a medida individual ou classificação da 
doença são imprecisas, não medindo corretamenteo que se propõem a medir 
o Medidas bioquímicas ou fisiológicas nunca são completamente precisas 
o Diferentes laboratórios frequentemente produzem diferentes resultados para um mesmo 
indivíduo 
o Viés de memória: há um diferencial de memória na informação entre casos e controles, de tal 
forma que alguns indivíduos se lembram mais facilmente de determinada exposição que 
outros 
▪ Pode exagerar ou subestimar o efeito da exposição 
o Viés de observador: quando o investigador, técnico do laboratório ou participante sabem 
sobre a condição da exposição podem influenciar na medida 
▪ Estudo “cego”: o investigador não sabe se o participante pertence aos casos ou aos 
controles 
▪ Estudo “duplo-cego”: nem os participantes nem os investigadores sabem a que grupo 
pertencem 
 
 
 
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FATOR DE CONFUSÃO 
Ocorre quando, em um estudo de associação entre exposição a uma determinada causa ou fator de risco e 
a ocorrência da doença, há outra exposição (estranha) no estudo que está associada com a doença e/ou 
com a exposição em estudo. O problema surge, sobretudo, quando esse fator estranho se encontra 
desigualmente distribuído entre os subgrupos expostos 
• Ex: relação entre consumo de café e doença cardíaca coronariana, em que há, entre os participantes 
consumidores de café, o hábito de fumar oculto, de tal forma que o fumo confunde a aparente relação 
entre o consumo de café e a doença coronariana 
Podem levar a conclusões incorretas de que os efeitos são devido a uma variável e não outra 
A variável de confusão pode estar associada com a exposição e não ser consequência dela e/ou pode estar 
associada com o desfecho, independente da exposição 
É resultado da distribuição não randômica do fator de risco, tanto na população quanto na amostra, podendo 
levar a uma estimativa errada do efeito 
• Não resulta de erros sistemáticos no delineamento da pesquisa 
CONTROLE DOS FATORES DE CONFUSÃO 
Podem ser utilizados métodos que controlam esses fatores de confusão tanto no delineamento do estudo 
quanto na análise dele 
Métodos de controle no delineamento do estudo: 
• Randomização: método ideal para assegurar que potenciais variáveis de confusão sejam igualmente 
distribuídas entre os grupos que estão sendo comparados 
o Aplicável somente a estudos experimentais 
• Restrição: limitar o estudo a pessoas que apresentam uma característica em particular 
o Ex: no caso do efeito do café na ocorrência de doença coronariana, o estudo poderia se limitar 
somente não fumantes 
• Emparelhamento: os participantes do estudo são selecionados de forma a assegurar que as variáveis 
de confusão sejam igualmente distribuídas nos 2 grupos de comparação 
o Cada paciente pode ser emparelhado com um controle de mesma faixa etária, seco, etnia, 
entre outros, de tal forma a evitar que essas variáveis atuem como fatores de confusão 
o Sobre-emparelhamento: problemas de seleção de controles em que se tem muitos critérios 
ou critérios muito restritos 
o Pode ser caro e demorado 
Métodos de controle na análise do estudo: 
• Estratificação: medidas da força de associação entre categorias homogêneas bem definidas (estratos) 
das variáveis de confusão 
o Ex: se a idade puder atuar como um fator de confusão, a associação pode ser medida em 
grupos de 10 anos apenas 
o Apesar de conceitualmente simples e fácil, frequentemente é limitada pelo tamanho do estudo 
e não pode ajudar no controle simultâneo de muitos fatores de confusão 
▪ Nesse caso, modelagens estatísticas pode, ser úteis 
VALIDADE 
Capacidade de um teste de medir aquilo que ele se propõe a medir (os resultados do estudo correspondem 
à verdade). Quando isso ocorre, não existe erro sistemático e o erro aleatório é o menor possível 
Validade interna de um estudo: grau no qual os resultados da observação estão corretos em relação ao grupo 
particular de pessoas que estão sendo estudadas 
 
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Validade externa de um estudo (ou generalização): é a extensão na qual os resultados de um estudo são 
aplicados para pessoas que não participaram dele 
• A validade interna não garante validade externa 
• Requer controle de qualidade das medidas e julgamento sobre o quanto os resultados de um estudo 
podem ser extrapolados 
• É garantida quando resultados similares forem obtidos em diferentes populações, tendo, portanto, 
constância 
QUESTÕES ÉTICAS 
Dizem respeito a todas as ações políticas certas ou erradas, leais ou desleais, justas ou injustas 
Todos os estudos epidemiológicos devem ser revisados e aprovados por um comitê ético. Os princípios 
éticos aplicados à pesquisa e à prática epidemiológica incluem: 
• Consentimento informado livre ou voluntário 
o Deve ser obtido dos participantes dos estudos epidemiológicos e eles têm direito de 
abandonar o estudo em qualquer momento 
o É impraticável o consentimento para obtenção de informações de registros médicos → deve-
se respeitar a privacidade do participante 
o Dizer o que está sendo feito e por que 
o Devolver os resultados dos estudos e sua significância para a população envolvida 
• Confidencialidade: preservar a confidencialidade das informações obtidas nos estudos (registros 
médicos, registros de casos e arquivos de dados) 
• Respeito pelos direitos humanos 
• Integridade científica: anseio dos cientistas pelo sucesso muitas vezes os levam a agir de maneira 
não ética, como invenção de dados e influência de conflitos de interesse 
INTRODUÇÃO AOS TESTES DIAGNÓSTICOS 
INTRODUÇÃO 
Métodos diagnósticos (MDs): processo analítico pelo qual o especialista examina uma doença ou um quadro 
clínico, compreendendo anamnese, exame clínico, exames complementares, provas terapêuticas e 
acompanhamento clínico 
“A probabilidade pós-teste de uma doença é função da sensibilidade e da especificidade do exame e da 
prevalência da doença na população (probabilidade pré-teste)” – Thomas Bayes (XVIII) 
Ao solicitar um teste diagnóstico deve-se considerar fatores como: 
• Risco atribuído a ele, podendo ser grande ou pequeno → segurança do teste 
• Gravidade da doença 
• Aceitação do teste e de seus parâmetros 
POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS 
Para que o teste seja considerado útil, ele deve identificar corretamente a presença da doença 
Os testes podem ter 2 resultados cabíveis (positivo ou negativo) e para o paciente que foi examinado existem 
2 possibilidades (doente ou não doente). Somam-se então 4 diferentes situações: 
 
 
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• 1 e 4: verdadeiros positivo e negativo respectivamente 
• 2: falso negativo 
• 3: falso positivo 
Acurácia do teste: capacidade do teste de indicar se a doença está realmente presente ou realmente ausente 
• Quanto maior for o número de verdadeiros positivos e verdadeiros negativos que ele indicar, maior 
será sua acurácia → padrão-ouro 
Algumas vezes o teste padrão-ouro é por si só simples e de baixo custo, mas muitas vezes é preciso recorrer 
a teste relativamente mais elaborados, caros e arriscados para se ter certeza da presença ou ausência da 
doença 
PARÂMETROS 
Eficiência de um teste: capacidade de distinguir doentes e não doentes 
• Essa capacidade é dada pelo aumento da sensibilidade e da especificidade 
Os parâmetros de testes diagnósticos servem, sobretudo, para avaliar as proporções de seus acertos e para 
mensurar a probabilidade de um indivíduo diagnosticado como positivo ou negativo ser, de fato, positivo ou 
negativo (valores preditivos) 
 #tanto a sensibilidade quanto a especificidade são atributos intrínsecos ao teste, sendo chamados de 
propriedades do teste 
SENSIBILIDADE 
Capacidade do teste de reconhecer os verdadeiros positivos em relação ao total de doentes, ou seja, a 
proporção de pessoas com a doença que tiveram o teste positivo 
Trata-se da divisão dosindivíduos diagnosticados como doentes no teste pelo total de indivíduos doentes 
Testes ditos altamente sensíveis possuem baixíssimos índices de falsos negativos 
São escolhidos quando as consequências de deixar passar uma doença são ruins. Além disso, também são 
utilizados para rastreamento populacional e estágios iniciais de um processo de diagnóstico (ex: teste de 
anticorpos para HIV) 
ESPECIFICIDADE 
Capacidade do teste de distinguir os verdadeiros negativos em relação ao total de doentes, ou seja, a 
proporção de pessoas sem a doença que tiveram seu teste negativo 
Trata-se da divisão dos indivíduos diagnosticados como negativos em um teste pelo total de indivíduos não 
doentes 
Testes ditos altamente específicos têm poucos falsos positivos 
• Um teste específico raramente é positivo caso a doença esteja ausente 
São escolhidos para confirmar um diagnóstico que tenha sido sugerido por outros métodos, como um exame 
clínico 
São bastante úteis quando um resultado falso positivo pode trazer prejuízos emocionais, físicos e/ou 
financeiros 
ABORDAGENS QUE ALTERAM A SENSIBILIDADE E A ESPECIFICIDADE 
Realização de testes em série: testes sequenciais em pacientes que tiveram um resultado positivo prévio, 
visando aumentar a especificidade às custas de uma redução da sensibilidade 
 
Leonardo Souza – Medicina Universidade Federal do Amapá 
Realização de testes em paralelo: múltiplos teses simultâneos visando aumentar a sensibilidade às custas de 
uma redução da especificidade 
VALORES PREDITIVOS 
Os valores preditivos são indicadores que variam de acordo com a prevalência 
• A prevalência da doença pode ser dita como a probabilidade pré-teste de o paciente ter a doença 
Valor preditivo positivo (VPP): proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste 
positivo 
• É capaz de expressar a probabilidade de um paciente com teste positivo ter, de fato, a doença 
• Pode ser dito como a probabilidade pós-teste de o paciente ter a doença 
Valor preditivo negativo (VPN): proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste 
negativo 
• É capaz de expressar a probabilidade de um paciente com teste negativo realmente não ter a doença 
Dessa forma, nota-se que os valores preditivos são influenciados não só pela sensibilidade e especificidade, 
como também pela prevalência da doença na população em que o teste é aplicado 
CURVA ROC 
Mostra a relação entre a sensibilidade e a especificidade de um teste e pode ser utilizada para decidir onde 
fica o melhor ponto de corte para separar resultados dicotômicos (doentes e não doentes) 
• A discriminação de um ponto de corte deve ser criteriosa, pois rotular doentes e não doentes é uma 
tarefa arriscada 
Utilizada em testes diagnósticos que não produzem resultados diretamente expressos, mas sim sob a forma 
de uma variável quantitativa discreta ou contínua. Daí, é traçado um ponto de corte para a rotulação 
Linha de referência: linha que corta o gráfico e não possui valor diagnóstico 
 
 
 
Leonardo Souza – Medicina Universidade Federal do Amapá 
TESTE DIAGNÓSTICOS E PREDIÇÕES CLÍNICAS 
Razão de verossimilhança positiva (LR+): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado 
positivo em pessoas doentes quando comparadas com pessoas não doentes 
• Quanto maior a LR+ de um teste, maior sua capacidade de diagnosticar a doença 
Razão de verossimilhança negativa (LR-): expressa quantas vezes é mais provável encontrar um resultado 
negativo em pessoas doentes quando comparadas a pessoas não doentes 
• Quanto menor a LR- de um teste, menor a suspeita da doença em pacientes com esse teste 
 
Popularização de smartphones e aplicativos que realizam o cálculo da probabilidade pós-teste → queda do 
nomograma de Fagan 
TESTES DE RASTREAMENTO DE DOENÇAS NA POPULAÇÃO 
Rastreamento = identificação de doença ou fator de risco não reconhecido por meio da história clínica, exame 
físico, exame laboratorial ou outro procedimento que pode ser aplicado rapidamente 
• Ideia de peneira: separar as pessoas que estão aparentemente bem, mas apresentam a doença ou 
fator de risco, daquelas que não os apresentam 
• As doenças-alvo de rastreamento devem ser aquelas que possuem probabilidade pré-teste 
(prevalência) alta na população em questão, caso contrário é um tiro no escuro