Trauma Cranioencefálico

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INTRODUÇÃO 
O Traumatismo Cranioencefálico (TCE) é caracterizado como um insulto ao cérebro, causado 
por uma força externa, que pode produzir uma lesão anatômica ou comprometimento 
funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. O estado de consciência pode ser 
alterado ou diminuído, podendo resultar em deficiência da capacidade cognitiva, do 
funcionamento físico, comportamental ou emocional 
CLASSIFICAÇÃO E FISIOPATOLOGIA 
O TCE pode ser classificado quanto ao mecanismo de lesão, gravidade da lesão ou morfologia. 
De acordo com o mecanismo da lesão, o TCE pode ser classificado de forma ampla, como 
fechado ou penetrante. O fechado está geralmente associado a colisões automobilísticas, 
quedas e agressões. O penetrante resulta habitualmente de ferimento por projétil de arma de 
fogo e por arma branca. A penetração através da dura-máter é o que determina se a lesão é 
fechada ou penetrante. 
A avaliação da gravidade do TCE é baseada na ECG, sendo que na literatura, há uma variação 
quanto à pontuação dessa escala. Alguns autores classificam o TCE leve com ECG de 13 a 15, 
moderado ECG de 9 a 12 e grave ECG de 3 a 8. Outros, no entanto, classificam o TCE leve com 
ECG 14 e 15, moderado ECG 9 a 13 e grave ECG 3 a 8. 
Quanto a morfologia, o TCE pode ser classificado em lesões extracranianas, intracranianas e 
fraturas de crânio. As lesões extracranianas são determinadas pelas lacerações do couro 
cabeludo, podendo ser fonte importante de sangramento e hematomas subgaleais. As lesões 
intracranianas podem ser focais, compostas por hematomas extradural, sub-dural ou intra-
parenquimatoso; ou difusas composta pela concussão, lesão axonal difusa ou edema e 
ingurgitamento cerebral. Já as fraturas de crânio podem ser lineares, cominutivas, com 
afundamento e geralmente estão associadas com lesão da dura-máter e do parênquima 
cerebral ou com lesões diastáticas. 
A lesão encefálica definitiva que se estabelece após o TCE, é resultado dos mecanismos 
fisiopatológicos que se iniciam com os acidentes e se estendem por dias a semanas. Desta 
forma, as lesões cerebrais são classificadas em primárias e secundárias. As lesões primárias 
são aquelas que ocorrem no momento do trauma e determinam a severidade da lesão. Podem 
ser ocasionadas por mecanismos de aceleração e desaceleração do encéfalo em relação ao 
crânio. As lesões encefálicas secundárias decorrem de agressões que iniciam após o momento 
do acidente e podem ser ocasionadas por desordens sistêmicas e desordens intracranianas 
como hipóxia, hipercapnia, hipotensão arterial, e distúrbios hidroeletrólicos. 
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A fratura óssea do crânio implica em grande força exercida pelo mecanismo de trauma 
diretamente na cabeça. Elas podem ser observadas em torno da calota óssea, base do crânio 
ou nos ossos da face. Podem ser classificadas como lineares ou não lineares, bem como 
deprimidas ou não deprimidas. 
Alguns sinais ajudam a identificar as fraturas de base de crânio, e um deles é o sinal de Battle: 
que é uma equimose na região retroauricular (atras da orelha) E o sinal clássico, é o sinal do 
guaxinim, em que ao redor dos olhos fica roxo (com equimose ao redor dos olhos. Os dois 
olhos ficam com machucado. 
 
 
 Difusa 
 
 CONCUSSÃO CEREBRAL: A concussão (lesão cerebral traumática leve) é um 
traumatismo cranioencefálico fechado decorrente de um golpe direto na cabeça ou 
desaceleração da cabeça por uma força impulsiva que resulta em alteração transitória 
do estado mental. Quando há o trauma, o córtex bate contra a calota craniana, 
quando isso acontece, é como se houvesse um curto circuito e há uma perda imediata 
da função cerebral, só que essa perda é temporária. Nesse caso, o paciente pode 
apresentar uma serie de sintomas e sinais, mas geralmente dá uma apagada. As vezes 
não apaga, fica zonzo, esquecido... temporariamente (segundos a minutos, por 
definição pode ser até 6 horas, mas na pratica, dura menos). O paciente pode evoluir 
com confusão mental e com convulsão. E a conduta nesse caso, é basicamente não 
deixar ter outra concussão. 
As causas mais comuns são acidentes com veículo automotor, esportes, agressões e quedas 
INDICAÇÃO DE TC NA CONCUSSÃO SE: 
▪Glasgow < 15 após 2h. 
▪ Fraturas de crânio. 
▪ perda da consciência < 6h. 
▪ Se tiver 2 episódios ou mais 
▪ Se a idade é > que 65 anos 
▪ Amnesia maior ou igual a 30 min. 
OBS: a TC é feita se tiver esses fatores, não para fazer diagnóstico de concussão, mas para ver 
se tem algo a mais, algum agravante. Porque esses fatores, pode indicar algo além, como 
hematoma. 
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 LAD (LESÃO AXONAL DIFUSA): A fisiopatologia é a 
mesma, só que agora a desaceleração acontece com 
um fator chamado de cisalhamento. Nesse caso, há a 
pancada e um giro do córtex, com isso, axônios são 
rompidos, por isso, lesão axonal difusa. Do ponto de 
vista clinico, há perda imediata da função neurológica, 
e nesse caso é duradoura, mas pode ser revestida. 
 
 
Aqui é importante eu conhecer a anatomia, 
porque ela vai ajudar a entender a clínica. 
De fora pra dentro há: primeiro a calota 
craniana, e aderido à calota tem a Dura Mater. 
Entre a calota e a Dura Mater, tem um espaço 
chamado de espaço extra ou epidural. Esse 
espaço tem um vaso muito importante que é a 
artéria meníngea media. E quando tem um 
hematoma epidural ou extradural, é por conta 
de sangramento arterial. 
Abaixo da Dura Mater, há um outro folheto 
que é o Aracnoide. Entre a Dura Mater e o Aracnoide, há um espaço chamado de espaço 
Subardural que também vasos extremamente importantes, que são as veias ponto. Então 
quando há um hematoma Sub dural, o sangramento é venoso. 
Abaixo da aracnoide, há a Pia Mater. E entre a aracnoide e a pia mater, há um espaço, 
chamado de Subaracnoide, que é onde fica o liquor (LCR). Quando há um sangramento no 
espaço subaracnoide, o sangue se mistura com o liquido cefalorraquidiano. 
 HEMATOMA PERIDURAL 
Os hematomas peridurais são relativamente 
incomuns, presentes apenas em 1% dos casos de TCE 
e apenas 10% apresentam rebaixamento do nível de 
consciência. 
São localizados fora da dura-máter, mas dentro do 
crânio, são tipicamente em forma biconvexos ou 
lenticulares. São mais frequentemente localizados na 
região temporal ou temporoparietal, onde 
frequentemente as fraturas cranianas causam 
laceração da artéria meníngea média. 
 
 
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 HEMATOMA SUBDURAL 
Os hematomas subdurais são mais comuns do que os 
peridurais, ocorrendo em aproximadamente 30% dos 
casos de trauma craniano grave. Resultam 
principalmente da ruptura de uma veia que faz a 
ligação entre o córtex cerebral e a drenagem venosa 
para os seios. 
Em aproximadamente 80% dos casos de hematoma 
subdural, pode ser considerada a base da lesão 
neurológica. Ocorre com frequência adjacente a 
contusões do parênquima cerebral. Caso o hematoma 
seja grande, pode causar compressão das estruturas com desvio da linha média. 
 HEMATOMA INTRACEREBRAL 
O hematoma intracerebral ocorre comumente 
associado com traumas cranianos de média ou grande 
intensidade, geralmente produzindo lesões de massa 
(efeito de massa). 
A maioria das lesões ocorre no lobo frontal e 
temporal. Muitos hematomas intracranianos 
demoram a apresentar alterações nos exames de 
imagem como à tomografia computadorizada (TC) 
sendo necessárias 24 horas ou mais para que se 
estabeleça uma lesão completa, que possa ser 
diagnosticada como hematomas intracerebrais pela 
TC 
CONDUTA NO TCE 
O tratamento de pacientes com traumatismos cranianos compreende medidas de ordem geral e 
medidas especiais. 
CONDUTA GERAL 
História clínica, exame físico geral e avaliação neurológica fornecem informações básicas paraestratificação de risco de um paciente ter ou desenvolver lesão neurológica. Inicialmente 
devem ser tomadas condutas básicas no atendimento ao paciente com traumatismo 
multissistêmico, de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS) 
A avaliação do paciente com trauma craniano deve enfatizar a procura de lesões secundárias 
ao trauma, ou seja, aquelas que decorrem após um período de tempo de ocorrido o trauma 
craniano. As lesões secundárias estão altamente associadas, quando não diagnosticadas e 
tratadas inicialmente, a altos níveis de morbidade e mortalidade. 
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O primeiro passo é a obtenção e manutenção das vias aéreas pérvias, por meio das manobras 
de desobstrução das vias aéreas: 
• Tração do mento; 
• Elevação da mandíbula; 
• Cânula orofaríngea (Guedel); 
• Aspiração; 
• Via aérea definitiva (intubação orotraqueal ou cricotireidostomia); 
• Proteção da coluna cervical. 
Avaliar a respiração e a ventilação através da ausculta pulmonar, avaliando a necessidade de 
se realizar procedimentos como a drenagem do tórax (hemotórax ou pneumotórax e 
pneumotórax hipertensivo). 
Deve-se evitar hipoxemia e manter a normocapnia, porém em ventilação espontânea esse 
manejo é mais complexo. As vítimas de TCE grave habitualmente requerem ventilação 
mecânica. Pacientes com TCC grave (ECG 3-8) exigem intubação e ventilação mecânica para 
manter a PO2 arterial acima de 80 mmHg e a PCO2 arterial em torno de 34 a 38 mmHg. 
Não existe contraindicação ao uso de pressão positiva ao final da inspiração em doentes que 
se apresentam hipoxêmicos se não houver redução do retorno venoso e, consequente, 
aumento da pressão intracraniana. Hipercapnia deve ser evitada por conta da vasodilatação da 
circulação cerebral e aumento na pressão intracraniana que esta ocasiona. 
Devem-se tentar normalizar os parâmetros hemodinâmicos dos pacientes por meio da infusão 
de solução cristaloide, sangue ou mesmo fármacos vasopressores, em casos específicos, e 
realizar a retirada de amostra de sangue para realização de exames laboratoriais de 
emergência como tipo sanguíneo, hemoglobina e hematócrito em todos os pacientes e teste 
de gravidez em mulheres. 
Inicialmente, o volume vascular deve ser mantido buscando uma pressão venosa central em 
torno de 5-10 mmHg, usando soluções isotônicas de cristaloides ou coloides. Monitorar níveis 
séricos de sódio (Na): hiponatremia está associada ao edema cerebral, logo, deve ser 
prevenida. 
Sedação e analgesia 
A sedação adequada diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o metabolismo cerebral, 
diminuindo o consumo de oxigênio e facilitando a ventilação mecânica. Isso pode ser 
conseguido por meio do uso de fármacos sedativos e opioides. Benzodiazepínicos de ação 
curta como o midazolam são comumente utilizados, tendo função sedativa e anticonvulsivante 
A analgesia é obtida através do uso de acetaminofeno e infusão de opioides, como 
remifentanil, fentanil ou morfina, os quais possuem efeitos mínimos no controle 
hemodinâmico cerebral. O uso de bloqueadores neuromusculares pode aumentar a PIC 
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Deve ser realizada a tomografia computadorizada de crânio-encéfalo (TCC) de urgência, tão 
logo seja possível, após a normalização hemodinâmica. Deve ser repetida sempre que houver 
mudança no estado clínico do doente e rotineiramente 12 e 24 horas após o trauma, quando 
há contusão ou hematoma, identificado a tomografia computadorizada inicial 
A avaliação neurológica no paciente com trauma craniano deve receber uma atenção especial, 
principalmente na avaliação secundária, após se realizar o ABCDE, preconizado pelo ATLS. 
Durante a realização da avaliação primária, deve-se avaliar a ECG (Escala de Coma de 
Glasgow), já na admissão, avaliação dos padrões pupilares, avaliação de déficit motor e dos 
reflexos. A avaliação do nível de consciência do paciente pela ECG é a forma mais prática de se 
avaliar com objetividade o seu nível de consciência, mostrando o prognóstico com relação a 
sua lesão cerebral. A ECG avalia através do examinador a abertura ocular, melhor resposta 
verbal e melhor resposta motora, sendo atribuídos valores para cada achado no paciente. 
CUIDADOS ESPECÍFICOS 
 
Avaliação inicial da pressão intracraniana (PIC) e da pressão de perfusão cerebral (PPC). 
O compartimento intracraniano pós-trauma consiste no cérebro, líquido cefalorraquidiano, 
sangue e em alguns casos lesões de massa patológicas. O volume desses conteúdos mantém 
uma pressão na caixa craniana, a pressão intracraniana (PIC). Primeiro, deve-se realizar a 
monitorização precoce da PIC no paciente com TCE podendo revelar precocemente lesões de 
massas expansivas, mesmo nos pacientes sedados ou intubados, onde não se consegue 
realizar um exame neurológico preciso ou estabelecer o local acometido pela lesão. 
Depois de estabelecida a monitorização da PIC, a PPC pode ser calculada pela fórmula PPC = 
PAM – PIC. Em pacientes com TCE grave, se aceita um valor de PIC relativamente normal de 20 
a 25 mmHg, sendo valores maiores considerado PIC aumentada, discriminando pacientes com 
melhor ou pior prognóstico. 
 A isquemia cerebral é o principal fator secundário responsável por pior sobrevida ou aumento 
da morbidade em pacientes com trauma, sendo a manutenção da PPC o objetivo central dos 
cuidados em pacientes com trauma craniano. No último consenso em neurotrauma foi 
definido como um valor aceitável a PPC > 60 mmHg no paciente com TCE. Valores de PPC 
abaixo de 60 mmHg em pacientes com TCE sugerem isquemia cerebral, e está associado a 
maiores taxas de mortalidade e sequelas tardias. 
O aumento da PPC, em alguns casos, pode ser a única maneira de aumentar a oferta de 
oxigênio ao cérebro, entretanto isso apresenta alguns custos. A regulação vascular no cérebro 
traumatizado está diminuída, causando uma dissociação entre o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) 
e a demanda metabólica cerebral. Nessas circunstâncias, o aumento da PPC pode levar a um 
aumento passivo do diâmetro do vaso sanguíneo, aumentando o volume sanguíneo cerebral e 
consequentemente a aumento da PIC. Para obter o controle adequado da PIC e da PPC devem-
se usar recursos como a redução do metabolismo cerebral, sedação, indução a 
hiperventilação, terapia hiperosmolar e procedimentos cirúrgicos. 
Hiperventilação induzida 
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O fator determinante principal do calibre vascular cerebral é a pressão parcial de CO2 (PaCO2). 
A sua redução promove a vasoconstricção cerebral, diminuição do volume sanguíneo e, 
consequentemente, da PIC. A hiperventilação deve ser usada com moderação, por tempo 
limitado, para manter a PaCO2 em, aproximadamente, 35 mmHg. A hiperventilação agressiva 
e prolongada pode produzir isquemia cerebral por intensa vasoconstricção cerebral. A 
monitoração da saturação de oxigênio no sangue venoso jugular é um dado importante para 
determinar a terapêutica ventilatória. Diante de aumento da PIC, a intensificação da 
hiperventilação pode ser obtida, contanto que não haja queda da saturação do sangue venoso 
jugular. 
Terapia hiperosmolar 
A terapia hiperosmolar é a principal conduta na intervenção e no manuseio do paciente com 
edema cerebral e aumento da PIC após o trauma craniano. É indicada particularmente nos 
casos de aumento súbito nos valores da PIC, tendo efeito rápido. O manitol, um diurético 
osmótico, é comumente usado por rápida ação e eficácia, sem causar a hipercalemia e 
disfunção renal. O manitol também estabiliza o gradiente de concentração entre o plasma e as 
células cerebrais, reduzindo o edema cerebral, drenando a água através da barreira 
hematoencefálica, para o com partimento vascular 
A furosemida pode ser usada junto ao manitol, no tratamento da PIC elevada. É adequado o 
uso da dose de 0,3 a 0,5 mg/kg, IV.Não deve ser usada em paciente hipovolêmico. 
Balanço de água e sal 
Em pacientes com PIC aumentada, mudanças repentinas na concentração sérica e a 
osmolalidade de sódio devem ser evitadas, sendo que esses fatores têm impacto na natureza 
do edema cerebral. Durante o curso do tratamento da PIC, a concentração sérica do sódio 
pode ser elevada até valores de 145-155 mmol/L e a osmolalidade sérica em torno de 320 
mOsm/L. 
É preciso ter cuidado em diminuir a concentração sérica de sódio com medicamentos quando 
o paciente está em hipernatremia grave 
Hipotermia 
É usada há muitos anos no controle da PIC em pacientes com TCE grave. Evidências sugerem 
que hipotermia moderada de 33º C quando instituída na admissão do paciente está associada 
com aumento da sobrevida de 3 a 6 meses após o trauma15. Na maioria dos protocolos que 
indicam a hipotermia para tratar a PIC elevada, recomendam o uso somente quando o 
paciente apresenta pressão intracraniana incontrolável por outros meios. 
Entretanto, a hipotermia está relacionada com o aumento do número de infecções 
pulmonares e outros efeitos colaterais. A hipotermia, quando usada em casos de pressão 
intracraniana não controlada, reduz a PIC e o FSC em 25% e 40%, respectivamente, e há uma 
significativa redução na mortalidade e na sobrevida em pacientes. 
Barbitúricos 
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O uso de altas doses de barbitúricos para o controle da PIC irresponsiva a outros tratamentos é 
bastante eficaz. O coma induzido por barbitúricos pode diminuir efetivamente a PIC por vários 
mecanismos, incluindo a redução do metabolismo cerebral, redução do fluxo sanguíneo 
cerebral e inibindo os radicais livres. O uso de barbitúricos pode trazer duas desvantagens 
significantes. A primeira é que os barbitúricos causam episódios de hipotensão, que podem ser 
deletérias em pacientes com TCE. E segunda, o tempo longo de meia-vida do fármaco faz com 
que sua retirada, se necessária, torna-se demorada, por isso deve-se usar fármacos com meia-
vida plasmática menor 
Anticonvulsivantes 
A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% dos doentes pós-TCE fechado e em 15% 
daqueles com TCE grave. A fenitoína pode ser usada como terapêutica de primeira linha para 
reduzir a incidência de convulsões, na primeira semana após o trauma, mas não após este 
período. 
 
Não existe indicação de corticoide em TCE!! 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
A decisão sobre a necessidade de tratamento cirúrgico deve se basear na análise conjunta das 
condições cínicas dos pacientes, como nível de consciência, avaliação pupilar, medidas de PIC, 
juntamente com a avaliação de seus exames de imagem. 
TRATAMENTO DAS LESÕES DE ENVOLTÓRIO 
Baseia-se na limpeza do ferimento e na reconstituição dos planos. A laceração do couro 
cabeludo deve ser lavada com soro fisiológico, retirando-se os corpos estranhos e o tecido 
necrótico, procedendo-se ao debridamento, se necessário, e sutura em plano único com fio 
inabsorvível, dado o seu potencial de infecção. 
Lesões com perda de substância requerem o emprego das técnicas de cirurgia plástica. Os 
grandes hematomas subgaleais e subperiostais podem ser tratados com curativos 
compressivos. 
A punção deve ser evitada devido ao risco de infecção, apenas justificando, em casos de 
grandes hematomas com medida prévia, enfaixamento compressivo, ou quando causa dor 
intensa por distensão do couro cabeludo. 
As fraturas cominutivas da região frontal anterior e frontobasal acompanhadas de ferimentos 
abertos também devem ser exploradas devido à alta incidência de laceração concomitante da 
dura-máter nestes locais. Enquanto os afundamentos “abertos” são cirúrgicos a princípio, os 
“fechados” não o são, desde que o fragmento afundado não esteja comprimindo estruturas 
vasculares ou nervosas. 
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A cirurgia do afundamento visa à limpeza e à reconstrução dos planos, devendo-se sempre 
que possível proceder à osteossíntese e recolocação dos fragmentos afundados. Exceção deve 
ser feita a fragmentos inviáveis, indicações cirúrgicas tardias e falhas de pequena extensão em 
crianças menores. Ao se realizar uma craniectomia, deve ser retirado o menor número possível 
de fragmentos ósseos. A cranioplastia para tratamento de falha óssea deve ser feita 
posteriormente, em condições eletivas, com próteses de acrílico ou enxertos ósseos. 
TRATAMENTO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS 
O tratamento das fístulas liquóricas que ocorrem através das fraturas da base do crânio, e que 
se manifestam pela rino ou otoliquorréia, a princípio é clínico (antibióticos, medidas posturais), 
uma vez que costumam ceder espontaneamente. A sua não resolução na primeira semana nos 
leva a instalar um sistema de drenagem liquórica lombar contínua, que tem a finalidade de 
favorecer a cicatrização do local fistuloso através da diminuição do seu débito. Caso a fístula 
persista, deve-se considerar o seu tratamento cirúrgico. 
O recente desenvolvimento do sistema de derivação lomboperitoneal permite que a sua 
instalação se constitua no tratamento cirúrgico inicial. Quando há dilatação ventricular 
concomitante, a derivação ventricular para o átrio direito ou para o peritônio pode ser 
utilizada, também na tentativa de controle do débito. 
O tratamento cirúrgico por abordagem direta é indicado quando houver insuficiência das 
medidas terapêuticas iniciais, uma vez que constitui cirurgia de grande porte e nem sempre 
bem sucedida, dada a possível multiplicidade e eventual impossibilidade de acesso às 
lacerações durais associadas às fraturas da base do crânio. 
TRATAMENTO DAS LESÕES FOCAIS INTRACRANIANAS 
O tratamento dos hematomas e lesões encefálicas visas impedir a acentuação da lesão 
nervosa e criar condições favoráveis à recuperação do parênquima ainda viável, 
particularmente através do combate às diferentes causas de hipertensão intracraniana. 
Enquanto o tratamento clínico procura atuar metabolicamente nestes processos, a cirurgia o 
faz removendo compressões extrínsecas e intrínsecas. 
HEMATOMA EXTRADURAL 
O tratamento do hematoma extradural na fase aguda é sempre cirúrgico, dado o seu caráter 
progressivo. A sua indicação cirúrgica não se limita ao comprometimento neurológico atual, 
justificado pelo simples diagnóstico associado a qualquer quadro evolutivo. A sua drenagem 
deve ser feita através de craniotomia no local do hematoma, de maneira a retirá-lo 
completamente e fazer hemostasia. 
HEMATOMA SUBDURAL 
A indicação de drenagem cirúrgica depende da avaliação da sua repercussão sobre o quadro 
clínico do paciente, uma vez que não costuma ser evolutivo. Enquanto os mais volumosos têm 
indicação cirúrgica formal, os menores devem ser avaliados também segundo os critérios 
pertinentes à contusão cerebral e ao inchaço hemisférico geralmente associados e 
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responsáveis pela gravidade do caso. A presença de déficits neurológicos que tenham 
correspondência com a topografia do hematoma, qualquer deterioração progressiva do estado 
de consciência, ocorrência de quaisquer sinais que indiquem herniação e mesmo a ausência de 
melhora de quadros comatosos estabilizados indicam a cirurgia, que deve ser realizada o mais 
precocemente possível. 
A sua abordagem é feita através de craniotomia ampla que permita a sua total aspiração e 
uma eventual descompressão da contusão e inchaço subjacentes. A dura-máter deve ser 
sempre fechada, com ou sem plástica, a não ser que haja necessidade premente de abreviar o 
tempo cirúrgico. 
LESÕES PARENQUIMATOSAS 
A princípio, os seus tratamentos são conservadores. A eventual indicação cirúrgica destas 
lesões baseia-se na magnitude dos seus comportamentos expansivos, ou devido às suas 
associações com diferentes tipos de inchaço, o que em grande parte é apreciado através do 
quadro clínico e da TCC.Os parâmetros mais importantes são a deterioração do estado de consciência, a presença de 
déficit, a caracterização de sinais sugestivos de herniação, a ausência de melhora em quadros 
estabilizados e a análise do comportamento da pressão intracraniana quando possível.