Cirurgia Pediátrica

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AULAS CIRURGIA PEDIÁTRICA
FIMOSE
Definição:
- A fimose é o estreitamento do
orifício prepucial que impede a
exposição total ou parcial da
glande.
Complicações:
- Balanopostite
- ITU: pensar em E. coli ou
proteus.
- Parafimose: É a complicação
aguda mais grave da fimose,
pois pode causar isquemia da
glande. Ocorre quando se tenta
exteriorização da glande na
presença do anel de constrição
fibrótica. Causa garroteamento
do pênis, que pode provocar
grande edema, por bloqueio
linfático e venoso.
Tratamento:
- A postectomia é o método mais
tradicional para correção da
fimose e é indicada para ser
realizada depois dos 2 anos.
- Pode ser utilizado um creme
com corticóide durante as
massagens.
HIPERTROFIA DO PREPÚCIO
Excesso de pele que pode ou
não estar associada a fimose.
Pode levar a dificuldade na
higiene, infecções repetidas,
manutenção de processos
inflamatórios.
A indicação cirúrgica está
indicada quando há de fato
dificuldades no processo de
higienização.
ACOLAMENTO BALANO
PREPUCIAL
A pele do prepúcio está aderida
a glande.
Entre a pele e a glande, no sulco
balanoprepucial há glândulas
sebáceas. Nessas situações de
acolamento, esse sebo produzido pode
se acumular levando a quadros de
balanopostites, por exemplo.
O tratamento é o descolamento
que pode ser forçado ou realizado pela
mãe da criança em casa, por meio de
massagens.
HIPOSPÁDIA
Definição:
- Abertura ventral do meato
uretral
- Encurvamento ventral do pênis
- Hipertrofia do prepúcio dorsal e
ausência do prepúcio ventral
Classificação:
Quanto mais proximal for a
abertura do meato, maior o
encurvamento do pênis.
Incidência:
- 1 caso em 300 RN do sexo
masculino.
- Pode existir no sexo feminino,
apesar de ser raro.
OBS: É importante observar se há
ausência dos testículos, pode se tratar
de casos de genitália ambígua. Além
disso, é importante investigar se há
malformações do trato urinário alto
(USG).
Desordem de desenvolvimento
sexual deve ser suspeitada diante de
criptorquidia bilateral. Deve-se solicitar
cariótipo para definição do sexo, já que
pode se tratar de uma menina com
hiperplasia adrenal com virilização
total.
Pode ocorrer estenose do meato
da uretra, e isso pode levar a um
aumento da pressão podendo causar
hidronefrose.
Tratamento:
- Ortofaloplastia (retificação do
pênis) neouretroplastia (nova
uretra).
EPISPÁDIA
A abertura do meato uretral
está nestes casos, na região ventral.
Costuma ser mais grave porque
pode estar associada a malformações
na inervação da bexiga (bexiga
neurogênica)
Incidência:
- 1 para 50.000 RN.
DISTOPIAS TESTICULARES
Incidência
- RN termo: 3,2%
○ 1° ano: 0,5%
- Prematuros: 26,5%
○ 1° ano: 5,4%
- Bilateralidade: 10%
Tratamento:
- A cirurgia para correção das
distopias deve ocorrer após 1
ano e 1,5 ano.
Classificações:
- Criptorquidia: não palpáveis
- Retidos: no trajeto de descida
- Ectópicos: fora do trajeto
- Retráteis
1. Criptorquidismo: classificação
após/ durante a cirurgia.
- Anorquidia: não tem testículo
- Intra-abdominal
- Hipotrofia
1. Retidos: preso no trajeto de
descida, podendo estar:
- Anel inguinal profundo
- Canal inguinal
- Anel inguinal superficial
- Raiz do escroto
2. Ectópicos: saíram do canal
inguinal
- inguinal superficial
- Crural
- Perineal
- Cruzado
Temperatura escrotal: 1,5° a
2,5°C abaixo da cavidade abdominal.
A esterilidade nos casos de
distopias testiculares é maior quando a
correção ocorre após 2° ano de vida.
Tratamento:
A cirurgia que promove a
descida e fixação do testículo na região
do escroto é denominada
orquidopexia.
Há maior chance de
degeneração maligna
- 10% dos tumores testiculares -
portadores de distopias
- 3,8 a 10% - chance de
malignização (3ª e 4ª década de
vida)
- 1,45 chance de malignização
contralateral
Exemplo: 2 indivíduos - 1 possui os 2
testículos mas 1 encontra-se na região
abdominal e o outro no escroto. O
segundo indivíduo nasceu com apenas
1 testículo. Qual dos 2 indivíduos é mais
fértil? R: O indivíduo com apenas um
testículo é mais fértil. Porque o testículo
do outro que encontra-se na região
abdominal sofre ação do calor e do
sistema imunológico que atrapalha
desenvolvimento e fertilidade do que
está no local correto.
HÉRNIAS INGUINAIS
Definição da Sociedade Brasileira
de hérnia e parede abdominal:
- Hérnia da parede abdominal
ocorre quando parte de um
órgão (normalmente alças do
ID) se desloca, através de um
orifício, chamado de anel
herniário, e invade um
espaço indevido (saco
herniário).
Epidemiologia:
- Incidência: 4% da população
- Prematuros: 30%
- Sexo: masculino 3:1 feminino
Distribuição etária:
- ⅓ das crianças com hérnia
tem menos que 6m de vida.
- Quando surgem no 1° ano de
vida, apresentam maior
chance de complicações
(encarceramento,
estrangulamento)
- É a patologia congênita mais
prevalente.
- Lateralidade:
- 60% do lado direito
- 30% do lado esquerdo
- 10% bilateral
Etiologia:
Quando o saco herniário
estiver localizado lateral aos vasos
epigástricos, tem-se uma hérnia
inguinal indireta, se for localizado
medial aos vasos epigástricos,
tem-se uma hérnia direta.
Sinal da “Seda”:
No menino: canal
espermático espessado. Na menina
é o ligamento redondo.
Complicações:
- Encarceramento: o conteúdo
do saco não pode ser
reduzido para a cavidade
abdominal.
- Estrangulamento: há
sofrimento vascular do
conteúdo herniado, podendo
haver necrose.
Classificação:
OBS: não se usa essa
classificação. Mas o tipo mais
encontrado em criança é a do tipo
I.
Tratamento:
- Nas cirurgias de hérnias em
crianças não se utilizam
telas, pois a parede
abdominal ainda não se
formou corretamente, após a
correção a parede se forma
corretamente.
- Hérnia inguinal
diagnosticada = hérnia
operada.
HIDROCELE
Classificação:
- Comunicante: processo
peritônio-vaginal patente
- Não comunicante: processo
peritônio-vaginal
parcialmente obliterado.
- Hidrocele vaginal
- Hidrocele do cordão
(cisto de cordão)
1. Hidrocele da vaginal
(não-comunicante):
- Maior incidência em bebês e
no início da infância
- Frequentemente bilateral
- Evita-se o tratamento
precoce pois na hidrocele da
vaginal frequentemente
ocorre reabsorção durante o
1° ano de vida, sem
necessidade de tratamento.
- Cirurgia está indicada
quando é muito grande e
estiver pressionando as
estruturas adjacentes.
2. Hidrocele comunicante:
- Há passagem de líquido da
cavidade abdominal para a
bolsa testicular
- Não se resolve
espontaneamente
- O tamanho da hidrocele
varia: aumenta durante o dia
e diminui à noite.
- Diagnóstico é clínico -
transiluminação.
HÉRNIAS UMBILICAIS
Incidência:
- 1 em 5 crianças (21%)
- Maior na raça negra
- 84% das com peso entre 1000
e 1500g
- Saco herniário: peritônio
aderido à pele.
Não deve-se colocar
esparadrapo, moeda. É uma
conduta proscrita.
As hérnias umbilicais
possuem uma chance grande de
desaparecimento espontâneo com
o crescimento.
Chance baixa de
encarceramento.
Porcentagem de crianças que
irá necessitar de operação
conforme o diâmetro do anel
umbilical:
- < 0,5cm — 42%;
- 0,5-1,5cm — 60%;
- > 1,5cm — 84%.
Quando operar?
- Defeito que não está
fechando
- Raça negra
- Tente a operar mais meninas
devido a gestação no futuro.
- aspecto do anel ao exame.
- Idade satisfatória para
operar → 3 anos.
HÉRNIAS SUPRA-UMBILICAIS
Defeito junto da cicatriz
umbilical (superior).
Orifício em fenda.
Nunca se fecha
espontaneamente
Corrigido cirurgicamente
como a hérnia umbilical
Indicação operatória: ao
diagnóstico. No entanto, a chance
de se complicar é baixa, então pode
estar até próximo dos 3 anos para
operar.
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Defeito da linha alba.
Pode ser única ou múltipla.
Pequena: orifício <0,5cm
Nunca se fecha
espontaneamente.
O epíplon abdominal pode
entrar nessa hérnia provocando
dores, geralmente após a
alimentação.
Indicação operatória: ao
diagnóstico.
ESCROTO AGUDO
1. TORÇÃO TESTICULAR
Maior chance de ocorrer
quando começa a puberdade. É
necessário ter uma malformação
para que a torção ocorra.
Classificação:
- Extravaginal: acomete na
vida uterina. Pico no Rn
- Intravaginal:acomete
indivíduos que estão
entrando na puberdade. É o
mais comum.
Quadro clínico:
- Dor forte, vômito, náusea,
palidez, sudorese.
Exame físico:
- O testículo torcido fica mais
alto do que o outro normal. →
sinal de Angel
Exames de imagem:
- Doppler.
2. APÊNDICE TESTICULAR
Quadro clínico:
- Semelhante ao da torção de
testículo mas a dor tem uma
intensidade menor.
Exame:
- Ponto escuro na
transiluminação.
Conduta:
- Expectante porque não vai
atrapalhar o outro testículo.
Tende a calcificar.
3. ORQUITE E ORQUIEPIDIDIMITE
Quadro clínico:
- Mais brando, insidioso. Sinal
de Prehn (quando eleva o
testículo a dor tende a
melhorar por causa do
drenagem)
Causas:
- Viral, bacteriana, ISTs,
traumática.
Tratamento:
- Repouso absoluto
Solicitar:
- HMG, Urina I (principal para
ver causa bacteriana) e PCR
ATRESIA DE ESÔFAGO
Definição:
- Falta de um pedaço do
esôfago, ausência de
permeabilidade de uma
víscera oca.
- Malformação congênita
caracterizada pela
interrupção da luz na porção
torácica, com ausência de
segmento em maior ou
menor extensão.
Incidência:
- 1:4000 nascidos vivos
- Discreto predominio no sexo
masculino (6:4)
- Prematuridade 35%
OBS: o líquido amniótico é a
urina do feto.
A forma mais frequente (90%)
é a interrupção da luz esofágica
com fístula traqueoesofágica distal
(foto C) → nesse caso a tendência é
não ter polidrâmnio, mas depende
do tamanho da fístula (se for
pequena, não passa e tem
polidrâmnio).
A segunda forma mais
frequente (9%) é a atresia de
esôfago sem fístula (foto E) → nesse
caso, tem polidrâmnio.
O restante: atresia de
esôfago com dupla fístula e atresia
de esôfago com fístula
traqueoesofágica proximal somam
1%.
Quadro clínico:
- Importante verificar a
existência de malformações
→ VACTERL (vertebrais,
anorretais, cardíacas,
traqueais, esofágicas, renais
e limbs– agenesia do rádio)
- A mais comum é a
cardíaca
- Indicativo de atresia de
esôfago é o polidrâmnio, no
entanto ele pode ou não
estar presente → acúmulo de
líquido na cavidade uterina
por falta de deglutição, ou
seja, incapacidade do bebê
em absorver e engolir o
líquido; além do estômago
pequeno.
- Impossibilidade de progredir
a sonda (12cm do nariz ou
10cm da boca) e sialorréia.
Classificação:
- A: ausência de complicações
pulmonares. Peso acuma de
2500g ausencia de
malformações associadas →
expectativa de vida 95-100%
- B: Peso entre 1900g e 2500g,
complicações pulmonar
discreta e (?)
OBS: sempre que há um acúmulo
de líquido amniótico no período
gestacional/ final de gestação,
devemos suspeitar de obstrução no
tubo digestivo. Quanto mais alta for
a obstrução, maior a chance do
polidrâmnio.
Diagnóstico:
- USG
- Radiografia
Tratamento:
- Importante estabelecer o tipo
de atresia para determinar
qual será o tratamento.
- Pré-operatório: na suspeita
de atresia de esôfago, os
procedimentos (?)
- Com fístula: faz a rafia da
fístula (porque senão o suco
gástrico fica voltando e a
criança sofre com pneumonia
em decorrência do refluxo) →
urgência
- Sem fístula: faz um novo
esofago através da grande
curvatura do estômago
(esofagogastroplastia) ou de
uma parte do cólon
(esofagocolonplastia)
A: Ausência de fístula. Não tem ar
dentro do tubo digestivo.
B: Presença de fístula
traqueoesofágica distal
Identifica-se ar dentro do tubo
digestivo → padrão de distribuição
de ar em favo de mel.
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO
PILORO
Estreitamento na região
pilórica.
Definição:
- Obstáculo ao esvaziamento
gástrico por hipertrofia da
camada circular da
musculatura pilórica.
É uma doença adquirida
porque aparece durante a vida, a
criança não nasce com ela.
É uma doença evolutiva.
Incidência:
- 3:1000
- Predominio no sexo
masculino 4:1
- Familiar, primogênito
- Predomínio na população
branca
Etiopatogenia:
- Desconhecida
- Causa multifatorial: neuronal,
viral, alimentação nos
primeiros dias de vida.
Quadro clínico:
- Início na terceira semana de
vida
- Vômitos em jato sem bile
- Perda de peso e redução das
evacuações
- Peristaltismo visível
(Kussmaul)
- Tumor pilórico palpável (oliva)
- Desidratação
- Distúrbio metabólico →
alcalose metabólica,
hipocalemia, hipocloremia,
hiponatremia, hipocalcemia.
- Desnutrição
- Distúrbio de coagulação por
falta de absorção de
vitamina K (depende da
permeabilidade do duodeno
para ser absorvida)
Exames complementares:
- USG (parede pilórica com
espessura maior ou igual
0,4cm; extensão pilórica
maior ou igual a 1,6cm),
- Exames contrastados → bário
- RX simples (dificuldade de
passagem do ar; Sinal do
cogumelo/sinal do guarda
chuva/ Sinal do bico do seio/
Sinal do cardel)
- Predomínio de ar no
estômago e pouco ar
no duodeno.
Tratamento:
- Cirurgia de Fredet- Ramstedt
INVAGINAÇÃO INTESTINAL/
INTUSSUSCEPÇÃO
Definição:
- Maior causa de obstrução
intestinal na infância.
- Quadro obstrutivo causado
pela penetração de um
segmento proximal de uma
alça intestinal (?)
- Parte do trato digestivo se
introduz no segmento
adjacente.
- É a causa de emergência
mais comum de obstrução
entre 3 meses e 6 anos (pico
6-9m), o local mais acometido
é o íleo terminal, com
plastrão palpável no lado
direito
Incidência:
- Varia entre 1 a 4 por 1000
nascidos vivos
- Predominio no sexo
masculino 60-70%
- Causa desconhecida na
infância - hipertrofia de
placas linfóides
- Comum ser precedida
de um quadro viral
(respiratório ou
gastrointestinal)
- Rara antes dos 3 meses
- Rara após os 3 anos
- pico de incidência no 3°
trimestre de vida
Fisiopatologia:
- Teoria da cabeça da
invaginação
- Localização mais frequente -
ileocecocólica (82%)
Quadro Clínico:
- Dor em cólica, que vai e volta
(intermitência), de forte
intensidade
- Bebê irritado, com postura
encolhida
- Vômitos e recusa alimentar
- Distensão abdominal → dor à
palpação
- Sangue nas fezes (fezes em
geleia de framboesa)
Diagnóstico:
- Raio X
- Enema com bário ou
água → não é feito
quando está fora da
faixa etária padrão
(após os 3 anos), feito
quando o quadro
clínico é curto.
- USG → sinal do pseudo-rim e
sinal do alvo.
Tratamento:
- Cirúrgico
HÉRNIAS DIAFRAGMÁTICAS/ HERNIA
DE BOCHDALEK:
Definição:
- Solução de continuidade
póstero-lateral do músculo
diafragmático
Epidemiologia:
- 15% das vezes tem saco
herniário
- Ocorre mais à esquerda (90%)
- Prevalência de 1:3000
nascimentos
- Prevalência no sexo masculino
1,5:1
- 50% dos casos morrem
- Prognóstico ruim
Embriogênese:
Diagnóstico:
- É possível diagnosticar dentro
da vida uterina → exames de
pré-natal (USG)
- Raio X
Tratamento:
- Cirúrgico
Prognóstico:
- As causas da morte
normalmente ocorrem devido a
hipoplasia pulmonar e
hipertensão pulmonar
Hérnia de Morgani
- Não se manifesta no período
neonatal
- Retroesternal
- Se manifesta quando o paciente
cresce e a pressão abdominal
aumenta, e as vísceras começam
a subir
- Não costuma dar hipoplasia
pulmonar
Hérnia de hiato
- Deslizamento ou rolamento
- Maioria das vezes assintomático
AGANGLIONOSE INTESTINAL CONGÊNITA
- MOLÉSTIA DE HIRSCHSPRUNG
Definição:
Ausência de gânglio nervoso.
OBS: se realizar biópsia de um
intestino com esta doença,
encontra-se os plexos, os nervos, o
que não tem são os gânglios
nervosos que dá o estímulo para o
músculo. Os plexos estão alterados,
pois se deformam. A quantidade de
acetilcolina produzida está
aumentada, porém não tem como
dosar, então dosa-se a
acetilcolinesterase, que estará
aumentada.
Alteração na migração das
células da crista neural em direção
ao intestino distal.
80% parada da migração na
porção reto-sigmoideana (proximal
para distal - para o que está para
frente de onde estiver aganglionica)
Células precursoras dos
neuroblastos = 12ª semana - reto.
Migração para células ganglionares
- plexos (?)
Aganglionose:
Hipertrofia das fibras
nervosas pré-sinápticas
Teorias:
- Ausência de neurônios
produtores
- Falta de relaxamento
muscular na área espástica.
- Falta de produção de óxido
nítrico.
Áreas acometidas:
- Forma reto sigmoideana -
80%
- Forma colônica total - 10%
- Forma longa - 7%
- Forma curta e ultracurta - 3%
→ diagnósticode exclusão
Forma clássica:
- Incidência MH1:5000
nascimentos
- sexo masculino 4:1 feminino
Aganglionose total do cólon:
- Incidência na forma total
igual entre meninos e
meninas
- Maior ocorrência familiar
Quadro clínico
1. Forma clássica:
- Atraso na eliminação do
mecônio
- Distensão abdominal
- AAO
- Peristaltismo de luta
- Vômitos
- Eliminação de mecônio
explosiva - decorrente do
toque retal
2. Forma longa
- Semelhante a forma clássica,
o que diferencia é que não
tem eliminação explosiva do
mecônio após o toque retal.
3. Total
- Megaíleo
- Obstipação
- Mega distensão abdominal
- Diarreia paradoxal: o que
está no íleo ainda é líquido,
quando ele está pressionado,
elimina esse líquido.
4. Forma curta
- Crianças nascem normais,
porém com o tempo ficam
obstipadas e ficam
refratárias a todo dia de
tratamento.
- Nesse caso, a manometria
pode ajudar.
- Soiling decorrente do
fecaloma.
Diagnóstico
- Clínico
- Enema: cone de transição
- Biópsia da região epástica -
não é o preferencial.
Tratamento:
- Cirúrgico (ver as técnicas -
colostomia e rebaixamento -
Duhamel)
- Quando já está com
megacólon → colostomia
ONFALOCELE
Defeito congênito da parede
abdominal, falha no fechamento
embrionário que se origina na base
do cordão, por falha no
mesorderma.
Órgãos cobertos por
membrana amniótica e peritônio
Relacionado com
cromossomopatia.
GASTROSQUISE
Defeito da parede abdominal,
à direita do cordão umbilical. O
conteúdo abdominal é
exteriorizado (vísceras ocas) e não
tem membrana recobrindo.
Relacionada ao dobramento
anormal da parede do corpo
ventral.
TTO: fechando do defeito
primário quando possível.
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE DO RN
Conhecida como doença do
recém nascido sobrevivente à
hipóxia.
Ao sofrer hipóxia, o sangue é
preservado nas vísceras como
coração, cérebro, rins e desta
forma, as vísceras abdominais
sofrem vasoconstrição para
compensar essa hipóxia. Quando é
fornecido oxigênio para esse RN,
essas áreas isquêmicas, ao sofrer
reperfusão, faz com que o oxigênio
entre em contato com metabólitos
provocando oxidação.
No momento da reperfusão
pode ocorrer: cura, enterocolite
necrotizante e necrose.
O que determina o que irá
acontecer é o tamanho da área
acometida. A flora bacteriana entra
nas áreas acometidas da
mucosa/submucosa, causando
uma infecção, promovendo uma
bolsa de ar no local (pneumatose
intestinal). Esse ar pode cair no
sistema porta e causar ar no
fígado.
Incidência:
- Mais comum em RN pré
termos.
- <1500g - 5%
- 2,1% de todos os RN
admitidos nas Unidades de
Cuidados Intensivos
Neonatais.
Quadro clínico:
- Distensão abdominal
Diagnóstico:
- Raio X
Tratamento:
- Jejum por cerca de 15 dias
- ATB
- Droga vasoativa
- Colocação de dreno
- Cirúrgico quando há necrose.
- A enterocolite pode evoluir
para a cura, causando
fibrose no local levando a
estenose.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL CONGÊNITA
Causas:
- Intrínsecas: causas
isquêmicas, vascularização
incompleta
- Extrínseca: qualquer coisa
que venha de fora e
pressione. Brida congênita,
rotação incompleta,
pâncreas anular que
pressione o intestino.
Quadro clínico:
- Atraso ou não eliminação do
mecônio.
- Trabalho de parto prematuro
- Polidrâmnio - quanto mais
alta a obstrução, maior o
polidrâmnio.
- Na sala de parto ao passar a
sonda gástrica, há drenagem
de um líquido verde.
Diagnóstico:
- Raio x simples: distribuição
de ar nas alças
- Sinal da dupla bolha
Tratamento:
- Cirúrgico
ANOMALIA ANORRETAL
Incidência
- 1:4000
- 1:5000
- Sexo masculino
- Fístula retouretral →
mais comum
- Fístula retoperineal
- Fístulas altas
retovesicais
- Sexo feminino:
- Fístula retovestibular
- Fístula retoperineal
- Persistência de cloaca
Tratamento:
- Cirúrgico