Queimaduras: Lesões e Efeitos Sistêmicos

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Thaís Morghana - UFPE-CAA
Queimaduras
INTRODUÇÃO
A queimadura é uma lesão tecidual devido a trauma
elétrico, térmico, químico ou radioativo, com
destruição parcial ou total da pele e seus anexos.
EPIDEMIOLOGIA
A mortalidade tem distribuição bimodal:
imediatamente após o trauma ou semanas após
(falência orgânica, sepse e choque).
● 66% das queimaduras ocorrem no ambiente
doméstico.
● Os óbitos predominam nos extremos de idade
(crianças e idosos).
ETIOLOGIA
Chama/fogo → lesão pelo ar oxidado superaquecido.
Escaldadura → lesão por contato com líquidos
quentes.
● Mais comum em crianças < 5 anos.
Contato → lesão por contato com sólidos quentes ou
frios.
Químicas → contato com agentes químicos nocivos.
Eletricidade → condução de corrente elétrica pelos
tecidos.
CLASSIFICAÇÃO E QUADRO CLÍNICO
1º GRAU → lesão localizada na epiderme.
● Dolorosas, eritematosas e empalidecem ao toque.
● Ex.: queimaduras solares e pequenas escaldaduras.
● Não resultam em cicatrizes.
2º GRAU SUPERFICIAL → lesão da epiderme e
derme superficial.
● Dolorosas, eritematosas, empalidecem ao toque e
formam flictenas.
● Ex.: escaldaduras e curta exposição ao fogo.
● As feridas têm reepitelização espontânea em 1-2
semanas.
● Cicatrização: pode ter descoloração cutânea a
longo prazo.
2º GRAU PROFUNDO → lesão da epiderme até a
derme profunda.
● Dolorosas, pálidas e mosqueadas, não
empalidecem ao toque.
● Reepitelização em 2-5 semanas.
● Cicatrizes graves devido à perda da derme.
● Necessita de enxerto para cicatrização.
3º GRAU → lesão da espessura total (atinge até a
gordura subcutânea).
● Escara dura (parece couro), indolor, preta, branca
ou cor de cereja.
● Reepitelização a partir das bordas cutâneas.
● Necessita de enxerto para cicatrização.
4º GRAU → atinge pele, gordura subcutânea, osso e
músculo subjacente.
QUEIMADURA ELÉTRICA → a área de necrose
tissular representa uma pequena porção do tecido
destruído.
● A corrente elétrica penetra em uma parte do corpo
e progride através dos tecidos, geralmente nervos,
vasos sanguíneos e músculos.
● O músculo é o tecido que tem menor resistência,
sendo o mais danificado.
● Lesão de baixa voltagem: similar às queimaduras
térmicas.
● Lesão de alta voltagem: graus variáveis de
queimaduras cutâneas e destruição oculta de
tecidos profundos.
QUEIMADURA QUÍMICA → pode ocorrer por
exposição prolongada aos agentes químicos. Causam
lesão proteica, desnaturação, oxidação, formação de
ésteres proteicos ou desidratação do tecido.
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FISIOPATOLOGIA
● As lesões por fogo, líquidos e objetos sólidos
causam dano celular pela transferência de energia,
com consequente necrose de coagulação.
● As lesões químicas e elétricas atingem
diretamente as membranas celulares, além da
transferência de energia. Podem causar necrose de
coagulação ou de liquefação.
A lesão cutânea é dividida nas seguintes zonas:
● Zona de coagulação: área necrótica com células
destruídas. O dano ao tecido é irreversível.
● Zona de estase: localizada adjacente à zona de
coagulação. A lesão é moderada, com perfusão
tissular reduzida. Pode ser reversível ou evoluir
para necrose.
- Nessa zona há dano vascular com
extravasamento de fluidos.
- Altas concentrações de tromboxano A2
(vasoconstritor potente).
● Zona de hiperemia: área de vasodilatação
circunjacente à queimadura. O tecido é viável,
onde se inicia o processo de cicatrização.
ALTERAÇÕES SISTÊMICAS
● Ocorrem nos pacientes com queimaduras > 20%
nos adultos e > 40% nas crianças.
● A queimadura dá origem a uma resposta de
estresse, inflamação e hipermetabolismo.
● Principais efeitos sistêmicos: resposta circulatória
hiperdinâmica (↑ temperatura, glicólise,
proteólise, lipólise).
Resposta hipermetabólica
● Aumento de catecolaminas, glicocorticóides,
glucagon, dopamina, IL-1, IL-6, fator de necrose
tumoral, óxido nítrico, complexos de coagulação.
● Fase ebb: primeiras 48h. Redução do débito
cardíaco, consumo de oxigênio e taxa metabólica;
além de hiperglicemia.
● Fase flow: começa a partir do 5º dia. Resposta
hipermetabólica e circulação hemodinâmica, com
altos níveis de glicose e insulina.
● As alterações hipermetabólicas podem durar até 3
anos após a queimadura.
● O aumento no catabolismo causa redução na
proteína corporal total, na defesa imunológica e na
cicatrização.
● Pacientes em sepse têm aumento nas taxas
metabólicas e no catabolismo protéico de cerca de
40%.
Inflamação e edema
● O edema generalizado é uma resposta às
mudanças nas forças de Starling na pele queimada
e não queimada.
● O edema é maior nos tecidos queimados devido a
menor pressão intersticial.
● Mediadores que causam alterações na
permeabilidade: histamina, bradicinina, aminas,
prostaglandinas, serotonina, tromboxano A2,
leucotrienos, complemento e catecolaminas.
Efeitos cardiovasculares
● Alterações microvasculares causam perda de
volume plasmático, aumento da resistência
periférica e redução do débito cardíaco e da
contratilidade cardíaca.
● Pacientes com > 40% SCQ: apresentam aumento
do débito cardíaco e da frequência cardíaca.
● O estresse cardíaco causado pela queimadura pode
dar origem à depressão miocárdica.
Efeitos renais
● Redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de
filtração glomerular.
● O paciente fica em oligúria, que se for prolongada,
pode levar à necrose tubular aguda e insuficiência
renal.
Efeitos gastrointestinais
● Atrofia da mucosa intestinal, alterações na
absorção digestiva e aumento da permeabilidade
intestinal às macromoléculas.
Efeitos imunes
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● Depressão global da função imunológica, com
redução da função celular em todas as partes do
sistema imune.
AVALIAÇÃO INICIAL
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
1. Garantir segurança da equipe;
2. Afastar o paciente da fonte de calor: retirar
roupas, joalheria;
3. ABCDE do trauma
4. Resfriar a lesão: jogar água na lesão se o
atendimento ocorrer até 15-30 minutos após o
trauma.
- Água em temperatura ambiente ou ≥ 12 ºC.
- Água morna, se a queimadura for química.
5. Prevenção da hipotermia: envolver o paciente em
lençóis ou cobertores secos.
6. Podem ser administradas pequenas doses de
morfina IV por médico experiente, que possa
garantir a segurança do uso da droga.
7. Decidir se precisa de tratamento em centro de
queimados: pacientes grandes queimados.
SUPERFÍCIE CORPORAL QUEIMADA
Obs.: as queimaduras de 1º grau não são levadas em
consideração no cálculo.
Grande queimado (American Burn Association):
● Queimadura ≥ 25% de SCQ em faixa etária de
10-40 anos.
● Queimadura ≥ 20% de SCQ em faixa etária < 10
anos ou > 40 anos.
● Queimadura de 3º grau com > 10% de SCQ
● Queimadura em locais especiais: face, mão/pé,
grandes articulações, olhos, ouvidos,
períneo/genitália, que resulte em
comprometimento funcional.
● Lesões por inalação ou queimadura complicada
por trauma grave.
● Queimadura química ou elétrica graves.
● Comorbidade que pode piorar pela queimadura.
ATENDIMENTO HOSPITALAR
ABCDE do trauma
Evidências de envolvimento da via aérea
- Queimaduras cervicais ou faciais.
- Chamuscamento de cílios e vibrissas nasais.
- Inflamação aguda da orofaringe.
- Escarro carbonado.
- Rouquidão.
- Confusão mental e/ou confinamento no local do
incêndio.
- Explosão com queimadura de cabeça e tronco.
- Carboxi-hemoglobina > 10%.
Indicações de IOT precoce
- Sinais de obstrução: rouquidão, estridor, uso de
musculatura acessória ou retração esternal.
- SCQ > 40-50%.
- Queimaduras faciais profundas e extensas.
- Queimadura no interior da boca.
- Edema significativo.
- Dificuldade de deglutição.
- Comprometimento respiratório: fadiga
respiratória, oxigenação/ventilação
insuficientes.
- Rebaixamento do nível de consciência.
- Transferência de grande queimado com equipe
não treinada para acesso à via aérea.
Reanimação volêmica
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● Recomenda-se o estabelecimento de 2 acessos
venosos periféricos.
● É preferível obter o acesso em pele não queimada
e com cateteres curtos. Mas, se não houver essa
possibilidade, pode-se obtero acesso em pele
queimada.
● O fluido de escolha para as primeiras 24h é o
Ringer lactato.
Fórmula de reanimação:
2 mL x Peso corporal (kg) x %SCQ
½ do volume infundido nas primeiras 8h
½ do volume infundido nas demais 16h
Sonda nasogástrica
● A sonda deve ser inserida em todos os pacientes
com grandes queimaduras.
● O paciente não deve receber nada por via oral.
Profilaxia antitetânica
● Todos os pacientes com > 10% SCQ devem
receber 0,5 mL de toxoide tetânico.
● Imunização prévia inexistente ou incerta ou último
reforço há mais de 10 anos: deve-se administrar
250 unidades de imunoglobulina antitetânica.
Escarotomia
● Está indicada quando há queimaduras de 2º e 3º
graus envolvendo a circunferência de uma região,
com consequente comprometimento da circulação
periférica.
● O paciente pode apresentar insensibilidade e
parestesia no membro e hiperestesia nos dígitos.
● A escarotomia é realizada pela incisão lateral e
medial do local afetado, com bisturi ou
eletrocautério.
● Nos casos de síndrome compartimental, pode-se
realizar a fasciotomia.
TRATAMENTO ESPECÍFICO
LESÃO POR INALAÇÃO
● Cerca de 80% das mortes em incêndios são devido
a inalação de produtos tóxicos da combustão.
● O diagnóstico padrão é através da broncoscopia
das vias aéreas superiores.
● O tratamento deve começar imediatamente com a
administração de oxigênio 100% por máscara
facial ou cateter nasal.
● Realizar IOT precoce, se houver indicação.
● Nebulização: pode ser realizada com
broncodilatadores (albuterol), heparina,
acetilcisteína, salina hipertônica ou epinefrina
racêmica. Aplicada 2-6 vezes por dia.
● Antibioticoterapia: só está indicada em casos que
haja infecção pulmonar documentada. Não deve
ser feito como profilaxia.
CUIDADOS COM AS FERIDAS
● O tratamento começa após avaliação da extensão e
profundidade, além de limpeza e desbridamento
das feridas.
Curativo adequado
- Proteção do epitélio danificado;
- Redução da colonização bacteriana e fúngica;
- Imobilização para manter a posição funcional
adequada;
- Redução da perda de calor e agressão pelo frio;
- Conforto à ferida dolorosa.
● Lesões de 1º grau não necessitam de curativo.
São tratadas com pomadas tópicas para redução da
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dor e manutenção da umidade da pele. Além
disso, podem ser prescritos AINEs para controle
da dor.
● Lesões de 2º grau necessitam de trocas diárias de
curativo com antibióticos tópicos, compressas ou
gazes e ataduras. Ademais, também pode-se
utilizar revestimento temporário sintético ou
biológico.
● Lesões de 2º grau profundas ou de 3º grau
exigem excisão cirúrgica e enxerto (xenoenxertos
ou aloenxertos).
Pomadas antibióticas → Sulfadiazina de prata a 1%,
acetato de mafenida a 11%, bacitracina, neomicina,
polimixina B, nistatina, mupirocina.
- A sulfadiazina é a mais utilizada pois cobre a
maioria das bactérias gram negativas e gram
positivas, além de ação antifúngica.
Soluções antibióticas → nitrato de prata a 0,5%,
acetato de mafenida a 5%, hipoclorito de sódio a
0,025%, ácido acético a 0,25%.
ATENUAÇÃO DA RESPOSTA
HIPERMETABÓLICA
Suporte nutricional
● O objetivo do suporte nutricional é manter e
melhorar a função orgânica e evitar desnutrição
protéico-calórica.
Fórmula de Curreri (adultos)
25 kcal/kg/dia + 40 kcal/% SCQ/dia
● A composição dietética ideal contém 1-2 g/kg/dia
de proteína.
● As calorias não proteicas são fornecidas com
carboidratos e gorduras.
● A dieta pode ser realizada por via enteral
(cateteres enterais) ou via parenteral (cateteres
intravenosos).
● A nutrição parenteral total só é recomendada nos
pacientes que não tolerem a nutrição enteral.
● Em geral, a nutrição parenteral é realizada por
cateter central.
● Nutrição + agentes anabólicos: tem o objetivo de
melhorar a cinética proteica e aumentar a massa
magra.
Suporte ambiental
● Aumento da temperatura ambiente para 33 ºC
pode diminuir o gasto energético do corpo
necessário para a manutenção da temperatura 2ºC
acima do normal após grande queimadura.
● Programa de fisioterapia: exercícios de resistência
que previnem contratura das feridas, melhoram a
massa corporal e força muscular.
Terapêutica farmacológica - agentes anabólicos
● Hormônio de crescimento recombinante humano
(rhGH) 0,2 mg/kg/dia.
● Fator de crescimento insulina-símile.
● Oxandrolona.
● Propranolol: terapia anti-catabólica mais eficaz.
- Redução da FC, da infiltração gordurosa do
fígado e da perda de massa muscular.
- Aumento da massa corporal magra.
- Redução da necessidade de administração de
insulina.
● Insulina: redução da glicemia, aumento da
replicação de DNA e síntese proteica, aumento na
síntese de ácidos graxos e diminuição da
proteinólise. Além disso, exerce efeitos
anti-inflamatórios.
- Recomenda-se a manutenção dos níveis de
glicose abaixo de 150 mg/dL (Surviving sepsis
campaign).
● Metformina: redução da glicemia e ação anabólica
para proteínas musculares.
- Deve-se ter cuidado com a possível acidose
láctica.
QUEIMADURAS ELÉTRICAS
● Reanimação cardiopulmonar, caso o paciente
apresente fibrilação ventricular.
● Escarotomia e fasciotomia, se necessário.
● Exploração dos leitos musculares e desbridamento
dos tecidos desvitalizados.
● Alguns casos necessitam de amputação precoce.
● Fechamento dos ferimentos: enxertos e retalhos.
● Hidratação vigorosa e infusão de bicarbonato de
sódio IV e manitol, para solubilizar mioglobina e
manter o débito urinário (2 mL/kg/h).
QUEIMADURAS QUÍMICAS
● Lavagem com quantidade abundante de água
limpa por pelo menos 20-30 min e remoção de
todas as roupas.
● Monitorar distúrbios metabólicos e do pH.
Thaís Morghana - UFPE-CAA
● Avaliar sinais de perfusão e individualizar a
reanimação volêmica.
● Desbridamento cirúrgico.
● Cobertura das feridas com antimicrobianos ou
substitutos cutâneos.
ENCAMINHAMENTO UTQ
Espessura parcial > 10 % SCQ.
Queimadura em face, mãos, pés, genitália, períneo
ou articulações principais.
Qualquer queimadura de espessura total.
Queimadura elétrica ou química.
Lesões por inalação.
Pacientes com comorbidades prévias que possam
complicar o tratamento.
Trauma concomitante.
Crianças atendidas em serviço sem equipamentos
ou equipe especializada.
Pacientes com necessidade de intervenção social,
emocional ou reabilitação a longo prazo.
REFERÊNCIAS
AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS. Advanced
Trauma Life Support (ATLS). 10 ed. The Committee
on Trauma, 2018.
TOWNSEND, Courtney M. et al. Sabiston Tratado de
Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica
moderna. 20. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.