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SEMINÁRIOS INTEGRATIVOS - AVALIAÇÃO N1 PROFA JANAINA PAULINI 2021.2 Exercicios de Saúde do Adulto Estudo de caso Sr. MA, sexo masculino, 58 anos, leito 27, P.S BOX, gesseiro. Paciente proveniente da cidade de Guararema, deu entrada no Pronto Socorro Central da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sendo trazido pela ambulância do SAMU após quadro de precordialgia em aperto, irradiando para MSE, com início durante esforço físico (levantamento de uma placa de gesso), com intensidade, segundo escala de dor numérica, 8/10. Realizado ECG na ambulância, que evidenciou supradesnivelamento de ST em DII, DIII e aVF. Como o serviço de urgência e emergência com serviço de Hemodinâmica mais próximo estava a mais de 60min do local, optou-se por realizar-se trombólise química. Foi trombolizado, apresentando critérios de reperfusão, recebendo na entrada Alteplase 50 mg + Clopidogrel 300 mg, Diazepam 5 mg + Morfina + Isossorbida 5 mg. Encaminhado à hemodinâmica, onde apresentou hipotensão (PAM: 60mmHg), necessitando de Noradrenalina 0,05mcg/kg/min, que foi desligada após término de cateterismo cardíaco. Antecedentes pessoais: Diabetes Mellitus (descobriu há um ano), Hipertensão Arterial Sistêmica (descobriu há dois anos), e Prostatismo (em tratamento); e como hábitos (comorbidades) o tabagismo (há 30 anos - 10 maços/dia) e maus hábitos alimentares. Em uso domiciliar de Metformina e Losartana. Antecedentes familiares: mãe falecida por Acidente Vascular Cerebral. ECG PRÉ- TROMBOLÍTICO SEMINÁRIOS INTEGRATIVOS - AVALIAÇÃO N1 PROFA JANAINA PAULINI 2021.2 Hipótese diagnóstica na admissão: Síndrome Coronariana Aguda com supra de ST Plano terapêutico: internar para programação de tratamento cirúrgico: revascularização miocárdica EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM – 18/03/2021 Ao exame físico neurológico geral apresenta-se consciente e orientado em tempo e espaço. Ao exame físico respiratório geral apresenta: tórax normal, padrão eupneico, expansibilidade simétrica, som claro pulmonar em ausculta e saturação de O2: 98%. Ao exame físico cardiovascular específico: Corado, hidratado, tórax normal (presença de tatuagem em quadrante superior D), tempo de enchimento capilar menor que dois segundos; não possui acessos venosos ou curativos. Pulso braquial: 90 bpm, forte; pulso poplíteo: 86 bpm, filiforme, pulso tibial: 81 bpm, filiforme; pulso pedioso: 77 bpm, forte. Edema 1+/4+ em membros inferiores. Frequência cardíaca: 91 bpm, rítmico e forte. Íctus Cordis audível e não palpável; ausculta dos 4 focos cardíacos, sendo o foco aórtico e pulmonar hipofonéticos e o tricúspide e o mitral normofonéticos. Bulhas normofonéticas em dois tempos. Apresenta-se em bom estado geral, refere sono e repouso adequado, possui boas condições de higiene e não possui grau de dependência. Sinais vitais das últimas 24h: ΔFC: 87–97 bpm, ΔPAS: 102–137 mmHg, ΔPAD: 63-98mmHg, ΔTemperatura: 35,6–37,8 º C, ΔSat02: 95-98%, ΔDextro: 90 – 93 mg/dL, ΔDor: 0-0, ΔFR: 19-17rpm.. Ao exame físico renal/metabólico específico apresenta-se: hidratado (ingere 2 litros de líquido por via oral). Micção presente, refere coloração amarelo claro em pequena quantidade. Ao exame físico digestório geral: recebe Dieta hipossódica e hipogordurosa para DM e água (via oral). IMC: 28,81 kg/m2 (Peso: 99,7kg e Altura: 1,86m). Cavidade oral íntegra; abdome globoso, flácido e com RHA presentes. Eliminação intestinal presente diariamente, de consistência pastosa e coloração marrom claro. Ao exame físico do dorso não apresenta lesões de pele. Ao exame físico músculo-esquelético/extremidades:. Força Motora nos quatro membros: 5. Mantendo repouso absoluto no leito. Pulseira de identificação íntegra presente em punho direito. PRESCRIÇÃO MÉDICA ITEM DOSE VIA FREQUÊNCIA HORÁRIO Dieta hipossódica e hipogordurosa para DM VO Conforme rotina 08 12 15 18 21 Repouso absoluto no leito – ATENÇÃO! Insulina R (100UI/ml) Conforme dextro: 150-180mg/dl – 2UI 181-210 – 4UI 211-250 – 6UI >250mg/dl comunicar o médico SC ACM Glicose 50% (amp- 10ml) 4 ampolas – Se dextro <70mg/dl EV ACM SEMINÁRIOS INTEGRATIVOS - AVALIAÇÃO N1 PROFA JANAINA PAULINI 2021.2 Metoclopramida (ampola) - 5mg/ml – 2ml 1 ampola EV S/N 8/8H Dipirona sódica (ampola) – 500mg/ml – 2ml 1 ampola EV S/N 6/6H Ácido acetil salicílico (comp) 100mg 1 comp VO 1X/DIA 12 Sinvastatina (Comp) 20mg 2comp VO 1X/DIA 22 Ranitidina (comp) 150mg 1 comp VO 12/12H 10 22 Doxazosina (comp) 4mg 1 comp VO 1X/dia 08 Enalapril (comp) 5mg 1 comp VO 1X/dia 14 Enoxaparina (seringa preenchida) 60mg/0,4ml 60mg SC 1x/dia 10 Carvedilol (comp) 25mg 1 comp VO 12/12 10 22 RESPONDA AS QUESTÕES ABAIXO 1. Qual a relação dos antecedentes pessoais e familiares com a hipótese diagnóstica do paciente? 2. Quais achados clínicos confirmam a hipótese diagnóstica? 3. Qual a terapia farmacológica utilizada no protocolo de dor torácica do Sr. MA? 4. Qual a diferença de angina e infarto do miocárdio? 5. Quais orientações e cuidados com os medicamentos que estão na prescrição médica? 6. Identifique os diagnósticos de enfermagem e elabore uma prescrição com pelo menos 5 cuidados de enfermagem
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