ROTEIRO SEMIOLOGIA: Exame Obstétrico

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SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA 
 
 
ANAMNESE OBSTÉTRICA 
 
Pode se utilizar fichas padronizadas e/ou prontuários informatizados como auxílio de captação das 
informações que são necessárias para a avaliação dos riscos gestacionais. 
• lnformações demográficas e pessoais. (idade nos extremos da vida acarreta maiores complicações 
obstétricas e a mortalidade perinatal são maiores) 
- As gestantes adolescentes têm maior risco de anemias, DHEG, prematuridade, baixo peso 
ao nascer e desproporção cefalopélvica. 
- As gestantes acima de 35 anos estão mais relacionadas à malformações fetais e 
aneuploidias. 
• Antecedentes clínicos pessoais e familiares. 
- Hipertensão, endocrinopatias, anemias, cardiopatias, colagenoses, doenças GI, oncológicas, 
psiquiátricas, etc. 
• Antecedentes ginecológicos e menstruais. 
- Menarca, características dos últimos ciclos, periodicidade de menstruação, tratamentos 
ginecológicos clínico e cirúrgico, métodos de anticoncepção e data do último exame 
colpocitológico. 
• Antecedentes obstétricos. 
- IG (deve ser confirmada por UCG), DPP e intercorrência na gestação. 
- Via de parto de gestações pregressas, IG no parto, peso do RN, ano de ocorrência e se 
houveram intercorrências. (abortamento: precoce ou tardio? Espontâneo? Necessidade de 
intervenção?) (Gestação ectópica - qual tratamento?) (antecedente de mola hidatiforme? 
Qual tipo?) 
- Paridade da paciente (nuligesta, primigesta, multigesta / nulípara, multípara) 
! Gesta � gestações 
! Para � partos 
• História obstétrica atual. 
• Informações e riscos psicossociais. 
- Deve se interrogar rotineiramente (ACOG) sobre violência doméstica; 
- Gestação programada ou não; 
- Barreiras potenciais para o pré-natal. 
 
EXAME FÍSICO OBSTÉTRICO 
 
Objetivo: avaliar condições maternas e fetais —> fundamental para avaliar o estado de saúde e diagnósticas 
intercorrências clínicas 
 
Condições fetais: 
a) Batimento cardíaco fetal e sua frequência; 
b) Movimentação fetal; 
c) Crescimento fetal (altura uterina); 
d) Quantidade de líquido amniótico (palpação); 
e) Apresentação e situação fetal. 
 
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Condições maternas 
a) Pressão arterial; 
b) Peso e ganho ponderal; 
c) Edema; 
d) Contração uterina; 
e) Sangramento, perdas de líquido; 
f) Toque vaginal. 
Pode ser dividido em semiologia não obstétrica e obstétrica 
 
Semiologia não obstétrica: 
 
1. Avaliação Nutricional da Gestante 
 
- Altura 
- Peso 
- IMC 
 
 
2. Ganho de peso: 
 
 
 
 
 
 
3. Pele, Mucosas e Anexos 
 
4. Ausculta Cardíaca 
 
5. Palpação da tireoide 
 
6. Pulso 
 
7. Edema 
 
8. Abdome: inspeção do exame obstétrico abdominal: alterações da coloração (linha nigrans), de estrias, 
cicatrizes, tensão (polidrâmnio) e outras alterações. Durante a palpação do abdome, complementa-se o exame 
do aparelho digestivo tentando a palpação do fígado, do baço e de possíveis massas abdominais intestinais. 
Considerando os parâmetros obstétricos, a palpação abdominal busca a identificação de eventuais massas 
ovarianas e avaliação do útero. Geralmente, na primeira consulta de pré-natal, o útero ainda está nos limites 
da pequena pelve, atingindo a cicatriz umbilical em torno da vigésima semana de gravidez. 
 
Semiologia Obstétrica: 
 
1. Controle da Pressão Arterial 
 
É importante detectar estados hipertensivos precocemente 
 
Conceitua-se hipertensão arterial na gestação: 
 
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1. A observação de níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica, e iguais ou maiores 
que 90 mmHg de pressão diastólica, mantidos em duas ocasiões e resguardado um intervalo de quatro horas 
entre as medidas. Esse conceito é mais simples e preciso; 
 
2. O aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15 mmHg ou mais na pressão 
diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16a semana de 
gestação. É um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns, entretanto, apresenta 
alto índice de falso-positivo, sendo mais bem utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles 
mais próximos; 
 
3. A presença de pressão arterial diastólica ≥ 110 mmHg em uma única oportunidade ou aferição. 
A detecção de cifras tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg na pressão sistólica e iguais ou maiores que 
90 mmHg na pressão diastólica exigem confirmação no final da consulta e após 30 minutos de repouso em 
decúbito lateral esquerdo. Caso se mantenha, afastando-se todas as causas emocionais, confirma-se que a 
paciente é hipertensa, caracterizando-a como gestante de risco acrescido. 
 
2. Palpação Obstétrica 
 
Nas consultas do terceiro trimestre, é possível utilizar as quatro manobras de Leopold-Zweifel para definir a 
situação, atitude, apresentação e posição fetal. 
 
Objetivos: 
 
a) Avaliação da posição, consistência e regularidade de sua superfície, sugerindo hipótese de descolamento 
prematuro de placenta (hipertonia) ou mioma uterino (superfície irregular); 
 
b) Avaliação da quantidade de líquido amniótico, sendo que no polidrâmnio as paredes estão excessivamente 
distendidas e torna-se difícil a palpação das partes fetais; no oligoâmnio, consegue-se palpar com maior 
facilidade as partes fetais; 
 
c) Apresentação fetal conforme a parte fetal que ocupa a escava; 
 
d) Situação fetal, sendo longitudinal quando o maior eixo fetal coincide com o maior eixo uterino, e transversa 
quando o maior eixo fetal não coincide com o maior eixo uterino; 
 
e) Posição: local do dorso fetal em relação ao lado esquerdo ou direito materno. 
 
A palpação obstétrica deve ser realizada antes da medida da altura uterina. Deve iniciar-se pela delimitação do 
fundo uterino, bem como de todo o contorno da superfície uterina (esse procedimento reduz o risco de erro da 
medida da altura uterina). A identificação da situação e da apresentação fetal é feita por meio da palpação 
obstétrica, procurando identificar os polos cefálico e pélvico e o dorso fetal, facilmente identificados a partir 
do terceiro trimestre. 
Nas consultas do terceiro trimestre, é possível utilizar as quatro manobras de Leopold-Zweifel para definir a 
situação, atitude, apresentação e 
posição fetal. 
 
 
 
 
 
 
 
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1º tempo: exploração do fundo uterino, delimitando-o e caracterizando onde os segmentos fetais se encontram. 
Este tempo orienta quanto à situação e à apresentação fetal. Palpação com as bordas cubitais de ambas as mãos 
no fundo uterino, delimitando, sem pressionar muito, e sentindo com a face palmar qual o polo presente no 
fundo uterino (pélvico ou cefálico) – orientação em relação à apresentação fetal. O polo pélvico é mais 
volumoso, esferoide, irregular, mas redutível e sem rechaço. Já o polo cefálico é menor, regular, resistente e 
irredutível. Pode-se também ver nesse tempo o rechaço, dependendo da quantidade de líquido amniótico 
(rechaço é muito mais nítido com o polo cefálico). 
Rechaço simples: desloca o polo fetal e ele deixa de ser palpável. 
Rechaço duplo: desloca o polo fetal e depois ele volta para posição inicial, voltando a ser palpável. 
 
2º tempo: exploração do dorso fetal; visa determinar a posição fetal, reconhecendo, com as mãos, o lado 
ocupado pelo dorso do feto (segmento endurecido e convexo) e o lado onde estão os membros fetais. 
A palpação é feita ao deslizar as mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior, lateralmente. 
Primeira posição: o feto está em posição esquerda, ou seja, seu dorso está no lado esquerdo materno. 
Segunda posição: o dorso fetal está do lado direito materno. 
 
3º tempo: exploração da mobilidade do polo fetal (altura da apresentação) que está no estreito superior; 
procura-se apreender o polo entre o polegar e o dedo médio, imprimindo-lhe movimentosde lateralidade que 
indicam o grau de penetração na bacia. Quando insinuado, o polo se apresenta fixo, quando móvel, este se 
encontra alto. 
 
4º tempo: exploração da escava (confirma situação, apresentação e altura); 
O examinador, de costas para a cabeça da paciente, espalma as mãos sobre as fossas ilíacas e as desloca em 
direção ao hipogástrio, paralelamente à arcada crural. Com as pontas dos dedos, procura penetrar na pelve para 
averiguar o grau de penetração do polo apresentado no estreito superior da bacia. 
Desta maneira, pode-se também reconhecer a cabeça fetal, que ocupa completamente a escava e é um corpo 
volumoso, de superfície regular, resistente e irredutível ou o polo pélvico, que, ocupando parcialmente a 
escava, é corpo mais volumoso, esferoide, de superfície irregular, resistente, mas redutível. A escava vazia 
sugere apresentação córmica (transversa). 
 
3. Medida da Altura Uterina 
 
Obs: Esvaziamento vesical prévio 
 
• Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto; 
• Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino; 
• Por meio da palpação, procurar corrigir a comum dextroversão uterina; 
• Fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise 
púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio. 
• Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino (figura A); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Anotar a medida (em centímetros) na ficha e no cartão, marcando o ponto na curva da altura uterina. 
p10 (PIG) < AIG < p90 (GIG) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4. Circunferência Abdominal 
 
Objetivo: avaliar quantidade de líquido amniótico no controle de polidrâmnio, bem como na suspeita de 
gestação múltipla. Valores normais oscilam entre 90 e 92 cm no final da gestação. 
 
técnica: paciente em DDH, mede-se a circunferência abdominal no nível da cicatriz umbilical; tem aplicação 
restrita na prática. 
 
5. Ausculta dos Batimentos Fetais 
 
Objetivo: constatar, a cada consulta, a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos BCF. 
 
A escuta obstétrica permite verificar a vitalidade fetal, se prenhez única ou múltipla, confirmar diagnóstico da 
apresentação, posição e situação fetal, além de reconhecer o sofrimento fetal. Podemos ainda diagnosticar 
arritmias, que podem estar relacionadas com anomalias cardíacas fetais. 
 
É possível auscultar com sonar Doppler a partir de 12 semanas de gestação, sendo considerada normal a 
frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 bpm. 
 
*O polidrâmnio, a grande espessura da parede abdominal, a implantação anterior da placenta, a obesidade e a 
contração uterina podem dificultar a ausculta. A ausculta dos BCF com estetoscópio de Pinard é possível a 
partir de 20 semanas de gestação. 
 
Técnica: Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal. Na apresentação cefálica, 
ele estará abaixo da cicatriz umbilical; na apresentação pélvica acima da cicatriz umbilical; na situação 
transversa, estará na direção da cicatriz umbilical. Traçando-se uma linha imaginária entre a cicatriz 
umbilical e a espinha ilíaca ântero-posterior, normalmente o foco de ausculta nas fletidas anteriores e 
posteriores estará no primeiro terço dessa linha imaginária. —> Contar os BCF por 1 minuto, observando 
sua frequência e ritmo; • Registrar os BCF na ficha perinatal e no cartão da gestante; 
 
 
 
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EXAME GINECOLOGICO NA GESTANTE: 
 
O primeiro passo desse exame também é a inspeção, verificando detalhes da anatomia genital (malformações, 
rupturas, cicatrizes), alterações da coloração, lesões vegetantes e ulcerações. Na realidade, essa inspeção deve 
ser ampliada, avaliando-se também o períneo e a região anal. O segundo passo é o exame com espéculo vaginal, 
que permite avaliar as paredes vaginais, as características físicas do conteúdo vaginal e o colo uterino, 
verificando a eventual presença de lesões como pólipos ou outras potencialmente sangrantes. 
 
Na sequência, orienta-se a coleta de exames, de acordo com os protocolos de cada serviço. Nesse caso, é 
necessário saber quais exames estão acordados com o gestor local. O único exame laboratorial cérvico-vaginal 
orientado pelo Ministério da Saúde é o colpocitológico (Papanicolaou), para o qual não há restrição de coleta 
durante a gravidez. No entanto, existem evidências que justificam a pesquisa de vaginose bacteriana (exame a 
fresco ou Gram do esfregaço vaginal) e a pesquisa de Chlamydia trachomatis utilizando PCR ou captura 
híbrida. Complementa-se essa fase do exame com a colposcopia (caso haja disponibilidade desse recurso). 
 
1. Mamas 
 
À inspeção estática, além do aumento de volume, observa-se a presença da rede de Haller, aréola secundária e 
tubérculos de Montgomery. 
 
A palpação é mais difícil durante a gestação, mas deve sempre ser realizada. Em presença de nódulos, estes 
devem ser investigados. À expressão, algumas pacientes já podem apresentar colostro no segundo mês de 
gestação. 
 
É imperativo o diagnóstico de mamilos invertidos ou pouco desenvolvidos, e desde esse momento pode-se 
orientar a paciente a exercitar a expressão para facilitar o momento da amamentação. 
 
2. Especular 
 
O exame especular deve ser realizado na primeira consulta de pré-natal e sempre que houver queixa de perda 
de líquido amniótico, sangue ou leucorreia. 
 
Verificam-se as características da parede vaginal e do colo uterino, bem como a presença de mácula rubra ou 
pólipos cervicais, que, muitas vezes, são causas de sangramento na gestação. 
 
Bastante frequente na gestação pelo PH ácido e hiperestrogenismo, a candidíase caracteriza-se por conteúdo 
vaginal branco, grumoso, aderido às paredes vaginais. A vaginose bacteriana por conteúdo vaginal branco 
acinzentado e bolhoso resulta em teste das aminas positivo; já a tricomoníase apresenta-se como conteúdo 
amarelado, bolhoso e profuso. Uma vez diagnosticadas, podem e devem ser tratadas. A citologia oncótica deve 
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ser realizada se a gestante não a tiver feito recentemente. Qualquer lesão cervical, vaginal ou vulvar suspeita 
deve sugerir colposcopia e biópsia, se indicado. 
 
3. Toque Vaginal 
 
O toque vaginal é realizado após o exame físico obstétrico, como o último item propedêutico do exame físico 
na primeira consulta do pré-natal 
 
O toque vaginal é importante desde o início para diagnóstico de gestação e confirmar idade gestacional. Além 
disso permite: 
 
Analisar a bacia obstétrica (pelvimetria interna): estreito superior pelo promontório atingível ou não, estreito 
médio pelas espinhas ciáticas, e estreito inferior pela ângulo subpúbico; 
 
• Esvaecimento e dilatação do colo uterino, permitindo o uso da progesterona no colo curto como forma de 
prevenção do parto prematuro. 
• Descida da apresentação através dos planos de Lee, sendo 0(zero) o plano no nível da espinhas ciáticas e +1, 
+2<+3 abaixo das espinhas ciáticas e -1, -2, -3 acima das espinhas ciáticas; 
" Diagnóstico da apresentação fetal e variedade de posição; 
" Integridade das membranas. 
*Quando indicada a exploração vaginal, seja pelo toque, seja pelo exame especular, é fundamental esclarecer 
a gestante que não traz agravos maternos nem fetais. 
*O exame do ânus para verificar a presença de hemorroidas pode ser realizado durante o exame físico gineco-
obstétrico. 
 
PELVE 
Essencial para a elaboração de um real prognóstico do parto. Basicamente, o exame da bacia se resume à 
avaliação dos diâmetros (pelvimetria) e da morfologia pélvica (pelvigrafia) 
 
A avaliação clínica da bacia por meio de toque ginecológico deve ser efetuada de preferência no final do pré-
natal, já próximo do termo, para que se obtenha melhor avaliação incluindo a totalidade das modificações 
gravídicas, atémesmo a das partes moles maternas. 
 
Pelvimetria externa: do ponto de vista prático, a pelvimetria externa 
se resume à medida do diâmetro bituberoso do estreito inferior. 
 
 
 
 
 
 
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Pelvimetria interna: neste caso, o estreito superior é aferido 
indiretamente por meio da conjugata diagonalis, de cujo 
valor se subtrai 1,5 cm (relação de Smellie) para obter a 
conjugata vera obstétrica. 
 
Uma maneira de se adquirir informações sobre o estreito 
inferior é, na retirada da mão ao fim do toque vaginal ,obter-
se a medida do ângulo sub-púbico que indiretamente dá 
ideia do diâmetro bituberoso. Se o ângulo for estimado em 
maior que 90º, estima-se que o bituberoso terá mais de 11 
cm e estará, portanto, normal. 
 
PELVIGRAFIA: Avaliação do arco subpúbico - deve ser 
maior que 90º 
A pelvigrafia interna tem por objetivo avaliar a configuração 
interna da pelve. Nela, analisa-se o estreito superior por meio do 
arco anterior, e o estreito médio por meio da caracterização da 
espinha isquiática. 
 
O arco anterior é representado pela porção anterior da pelve 
menor, que possui raio médio de 6 cm. Nas bacias achatadas, 
esse raio mede mais que 6,5 cm, e nas bacias regularmente 
estreitadas em seu diâmetro transverso é menor que 5 cm. A 
avaliação do arco permite verificar as possibilidades de 
adaptação do polo cefálico ao estreito superior. Já no estreito 
médio, busca-se avaliar a maior ou menor saliência das espinhas 
isquiáticas, uma manei- ra indireta de verificar o estreitamento 
dessa região. 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTINA: o exame físico gineco-obstétrico nas consultas de retorno pré-natal deverá considerar o exame 
das mamas e o exame obstétrico propriamente dito. As mamas deverão ser examinadas em caso de alterações 
referidas pela gestante. O exame abdominal deve ser minucioso, incluindo inspeção e palpação do abdome, 
mensuração da altura uterina e ausculta dos BCF. Durante o exame obstétrico abdominal, buscam-se alterações 
da coloração (linha nigrans), estrias, modificações da tensão (polidrâmnio) ou outras alterações. 
 
NO PARTO: O exame físico inicial envolve exame físico geral materno, com verificação da pressão 
arterial, da frequência cardíaca, da temperatura e do peso; exame físico especial; e exame obstétrico, no qual 
se avaliam o padrão das contrações uterinas, a palpação obstétrica, o exame vaginal e a vitalidade fetal. 
 
O exame obstétrico tem como objetivo principal avaliar os três parâmetros que interferem na evolução do 
trabalho de parto: o feto, o canal de parto (incluindo a avaliação da bacia obstétrica) e a dinâmica uterina. 
 
Mais especificamente, a avaliação vaginal deverá ter por meta averiguar as seguintes condições: 
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" Avaliação da integridade das membranas amnióticas: em casos em que se tenha suspeita de rotura de 
membranas, será efetuado primeiro o exame especular para confirmar ou afastar esse diagnóstico. Caso as 
membranas estejam rotas, é importante observar as características do líquido amniótico no que concerne à 
presença ou não de mecônio. Caso as membranas estejam íntegras, deve-se proceder à amnioscopia para 
visualização indireta do líquido amniótico e exclusão da presença de mecônio. 
" Sangramento vaginal: verificar a presença e a quantidade de sangramento. 
" Colo uterino: deverá ser quantificada a dilatação cervical (0 a 10 cm) e, ainda, deve-se estudar o 
esvaecimento cervical, o tipo de apresentação, a variedade de posição e a altura da apresentação em relação 
aos planos de De Lee 
" Pelve materna: realizar a pelvimetria 
 
REFERÊNCIAS: 
1. Zugaib Obstetrícia - editor: Marcelo Zugaib - 4º edição - Barueri, SP: Manole, 2020. 
2. Rotinas em Obstetrícia - Fernando Freitas et al. - 6ª edição - Porto Alegre: Artmed, 2011. 
3. Peixoto, Sérgio. Manual de assistência pré-natal . 2ª. ed. São Paulo (SP): Federação Brasileira das 
Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2014. 
4. Organização de Nara Macedo Botelho et al. Manual de Habilidades Profissionais: Atenção à saúde da 
mulher e da gestante. Belém: EDUEPA, 2018.