Anemias Hemolíticas

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em 
circulação está acentuadamente reduzida e a medula 
óssea não é capaz de compensação mesmo aumentan-
do sua produção. 
Além da anemia, os pacientes exibem sinais clínicos e la-
boratoriais de aumento do catabolismo de hemoglobina 
e aumento da produção de hemácias. 
CICLO DAS HEMÁCIAS 
Formação na medula óssea, sobrevive em média 120 
dias. O metabolismo eritrocitário e consequente produ-
ção de energia visam fundamentalmente a manter a fle-
xibilidade da membrana, a forma bicôncava da hemácia 
e a integridade da hemoglobina. 
2,3 DPG importante no controle da afinidade da hemo-
globina pelo oxigênio. 
Com o envelhecimento, a maioria das enzimas da via gli-
colítica torna-se menos efetiva e há dificuldade de ma-
nutenção da concentração intracelular de ATP, a mem-
brana perde lipídeos, a relação superfície-volume dimi-
nui e a célula torna-se semelhante a uma esfera. A con-
centração de Hb intracelular aumenta em consequência 
da redução do volume e proteínas de membrana tor-
nam-se desnaturadas. A célula fica menos deformável, 
o que determina sua destruição pelos macrófagos do 
sistema fagocítico mononucleose. 
SÍNDROME HEMOLÍTICA 
APRESENTAÇÃO 
CLÍNICA mudança na coloração da urina ou fezes, 
sangramento recente ou trauma, febre, mal-estar, suor 
noturno. 
Lindoadenopatia pode sugerir doença linfoproliferativa, 
enquanto petéquias e hematomas podem sugerir 
trombocitopenia concomitante. 
LABORATORIAL reticulocitose, elevado LDH, alta da 
bilirrubina indireta e baixa haptoglobina, presença de 
esquizócitos e esferócitos. 
 
Teste de Coombs (teste de antiglobulina direto) positivo 
em aproximadamente 90% dos pacientes com anemia 
hemolítica autoimune. 
MECANISMOS DE DESTRUIÇÃO DAS HEMÁCIAS 
EXTRAVASCULAR fagocitose pelos macrófagos. Cerca 
de 1/20 da massa total de hemácias é destruída diaria-
mente, e outra quantidade igual é produzida, resultan-
do em equilíbrio. 
Em condições normais, a destruição das hemácias ocor-
re preferencialmente no interior dos marófagos, e so-
mente pequena quantidade de hemólise ocorre no 
compartimento intravascular. 
Ocorre em anormalidades da membrana eritrocitária, a-
normalidades enzimáticas eritrocitárias, hemoglobino-
patias, algumas anemias hemolíticas autoimunes e hi-
peresplenismo. 
HEMÓLISE NO SISTEMA FAGOCÍTICO MONONU-
CLEAR primariamente no baço e na medula óssea. 
Baço extremamente sensível para detectar defeitos eri-
trocitários mínimos. Remove eritrócitos pouco defor-
máveis, partículas ligadas à membrana (corpos de Heinz, 
corpúsculos de Howell-Jolly, grânulos sideróticos e 
vacúolos). 
Fígado não é tão sensível para detectar defeitos. 
INTRAVASCULAR ocorre por lesão grave das hemácias 
como em traumas, na hemólise por ação do comple-
mento ou em infecções. 
Ocorre em trauma mecânico por valvas cardíacas proté-
ticas, coagulação intravascular disseminada (CIVD), toxi-
nas, infecções, reações de incompatibilidade ABO, he-
moglobinúria paroxística noturna e anemias hemolíticas 
autoimunes. 
Hb LIBERADA NA CIRCULAÇÃO hemoglobinemia, 
pode ser perdida pela urina. 
Quantidade pequena toda ela se liga à haptoglobina, o 
que reduz a concentração plasmática de haptoglobina. 
Esferocitose hereditária hemácias destruídas no baço. 
Esplenectomia é terapêutica eficaz. 
Anemia falciforme hemácias suficientemente deforma-
das para serem detectadas pelo fígado. 
LDH (lactato desidrogenase) catalisa a conversão de 
lactato em ácido pirúvico e é liberada no sangue quando 
as células são hemolisadas. 
*Não é específica de hemólise. 
Haptoglobina glicoproteína plasmática sintetizada pelo 
fígado. O complexo Hb-haptoglobina é levado para o 
fígado onde é catabolizado. 
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Quantidade excede a capacidade de ligação da hapto-
globina Hb livre é filtrada nos glomérulos e a maior parte 
é reabsorvida nos túbulos, se a capacidade de reabsor-
ção é excedida, aparece Hb na urina (hemoglobinúria). 
A Hb reabsorvida é metabolizada na célula epitelial tu-
bular, e o ferro fica acumulado sob a forma de ferritina 
e hemossiderose. Quando a hemólise intravascular 
ocorre cronicamente, as células epiteliais carregadas de 
hemossiderose podem ser demonstradas na urina pela 
reação do azul da prússia (hemossiderinúria). 
CONSEQUÊNCIAS DA HEMÓLISE EXACERBADA 
DESTRUIÇÃO EXCESSIVA DE HEMÁCIAS a maior destrui-
ção de Hb resulta em um rápido catabolismo do heme 
com produção acelerada de pigmentos biliares e monó-
xido de carbono. Nos macrófagos o heme livre é rompi-
do, o ferro é aproveitado, e a protoporfirina oxidada for-
ma biliverdina que é reduzida a bilirrubina. A bilirrubina 
é lipossolúvel, por isso circula ligada à albumina. 
FÍGADO bilirrubina é captada e conjugada com ácido 
glicurônico – bilirrubina conjugada que é hidrossolúvel 
e excretado nas fezes juntamente com a bile. 
Em algumas condições patológicas pode ocorrer aumen-
to de sua concentração plasmática e é facilmente filtra-
da e excretada na urina. 
INTESTINO a bilirrubina é reduzida a urobilinogênios 
que podem dar origem a compostos nas fezes (urobili-
nas) ou ser absorvidos e levados ao fígado e reexcreta-
dos. Pequena quantidade desse urobilinogênio reabsor-
vido é filtrada e excretada pelos rins. 
Como consequência do catabolismo aumentado do 
heme, a quantidade de bilirrubina produzida aumenta, 
o que leva à elevação da BI no plasma manifestando-se 
clinicamente por icterícia. Como a BI não é excretada na 
urina não há escurecimento da urina. 
CÁLCULOS BILIARES formados devido à grande quan-
tidade de urobilinogênio excretada diariamente. Nas 
anemias hemolíticas hereditárias podem ser detectados 
em 30-60% dos pacientes, embora somente 10-15% a-
presentem sintomas. Pacientes podem ter crises inter-
mitentes de icterícia instrutiva com elevação da BD e 
excreção de pigmentos biliares na urina. 
A excessiva destruição de eritrócitos no sistema fagoci-
tário quase invariavelmente conduz a hiperplasia celular 
e esplenomegalia e, ocasionalmente, a esplenomegalia. 
COMPENSAÇÃO PELA MEDULA ÓSSEA hiperplásica. A 
medula óssea ativa expande seu volume ocupando 
áreas que normalmente conteriam medula óssea inativa 
(gordurosa). 
A produção de eritrócitos pode atingir seis a sete vezes 
o normal. A sobrevida das hemácias pode cair de 120 
para 20 dias e a medula compensaria produzindo seis 
vezes o normal – hemólise compensada. 
Quando a sobrevida das hemácias for menor que 20 di-
as, provavelmente não haverá compensação pela me-
dula, manifestando-se a anemia. Após um período inici-
al em que a quantidade de hemácias destruídas é maior 
que a produzida, o volume de hemácias circulantes di-
minui alcançando um novo equilíbrio, em que as quanti-
dades iguais de hemácias são produzidas e destruídas, 
mas o volume total de hemácias está abaixo do normal. 
Como consequência da hiperatividade da medula há 
aumento de reticulócitos. 
Nas anemias hemolíticas de evolução crônica, o esque-
leto pode manifestar alteração importantes, particular-
mente evidentes na talassemia beta-homozigótica, visí-
veis nas radiografias. 
MECANISMO DE HEMÓLISE 
ALTERAÇÕES DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO DA MEM-
BRANA afetam a forma e a deformabilidade eritrocitá-
ria, em geral há uma diminuição da relação superfí-
cie/volume. 
Esferocitose hereditária, HPN, cirrose (excesso de coles-
terol acumula na membrana, a célula perde a deformi-
dade podendo ser destruída prematuramente no baço). 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL hemograma e ob-
servação cuidadosa da morfologia do sangue periférico, 
teste de fragilidade osmótica das hemácias, análise ele-
troforética das proteínas da membrana, análise do gene 
correspondente à proteína quali ou quantitativamente 
alterada, ectacitometria (índice de deformidade). 
ANORMALIDADESDA HEMOGLOBINA estruturais e no 
ritmo de síntese das globinas. A presença da Hb anormal 
no interior das hemácias pode alterar sua viscosidade ou 
sua deformabilidade – HbS. As anormalidades no ritmo 
de síntese – síndromes talassêmicas β e α. 
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL hemograma, índices 
hematimétricos confiáveis, análise da morfologia do 
sangue periférico, eletroforese das hemoglobinas, ele-
troforese de cadeias de globinas. 
ANORMALIDADE DAS ENZIMAS ERITROCITÁRIAS defici-
ência de piruvato quinase (PK) ou de G6PD. 
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INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL avaliação semiquan-
titativa e quantitativa da G6PD. 
FATORES EXTRÍNSECOS À HEMÁCIA 
FIXAÇÃO DE ANTICORPOS À MEMBRANA processos 
em que aglutininas tipo IgM, anticorpos incompletos 
tipo IgG ou anticorpos que ativam o complemente se 
fixam à membrana celular. Quando o anticorpos fixa e 
ativa o complemento, ocorre hemólise intravascular. 
Os macrófagos podem fagocitar apenas parte da mem-
brana, levando à formação dos esferócitos. Anemias he-
molíticas secundárias a drogas: provocam hemólise por 
desencadearem mecanismos autoimunes (α-metildo-
pa), interferência com a membrana eritrocitária (cefa-
losporinas) ou aceleram processos oxidativos (dapsona). 
Investigação laboratorial Coombs direto e indireto. 
HEMÓLISE MECÂNICA rompimento das hemácias o-
corre por lesão por próteses valvares cardíacas e mar-
cha prolongada ou associadas à deposição de fibrina na 
microcirculação – anemias hemolíticas microangiopáti-
cas (Coagulação Intravascular Dissemianda, Púrpura 
Trombocitopênica Trombótica, Síndrome Hemolítico-
Urêmica e pré-eclâmpsia grave complicada com síndro-
me de HELLP). 
ANEMIA HEMOLÍTICA EM INFECÇÕES ação direta do 
parasita na hemácia, produção de substâncias biológi-
cas que atuam sobre a hemácia e sua membrana ou 
desencadeando mecanismos imunes. 
ANEMIAS HEREDITÁRIAS 
ENZIMOPATIAS 
DEFICIÊNCIA DE G6PD distúrbio ligado ao X. 
A maioria do pacientes não apresenta evidência clínica 
ou laboratorial de hemólise até um evento (infecção, 
reação a droga ou ingestão de fava) que causa dano 
oxidativo à hemoglobina. 
A hemoglobina oxidada precipita intracelularmente, for-
mando inclusões, corpos de Heinz, que são removídos 
pelo baço os eritrócitos com uma seção faltante do 
citoplasma; essas “células de mordida” podem ser vistas 
no esfregaço de sangue de rotina. Os eritrócitos 
alterados sofrem hemólise intra e extravascular. 
Não há terapia específica além do tratamento da 
infecção e evitar as drogas implicadas. 
Os níveis de atividade de G6PD podem ser medidos co-
mo normais durante um episódio agudo, porque apenas 
células mais jovens e não hemolisadas são testadas. 
MEMBRANOPATIAS – ESFEROCITOSE 
Distúrbio autossômico dominante causado por muta-
ções nos genes para proteína do citoesqueleto das he-
mácias. A membrana sofre deterioração progressiva na 
estrutura, resultando em um esferócito – anormalidade 
característica observada no esfregaço periférico. 
Os esferócitos são incapazes de passar pelos cordões 
esplênicos, sofrem hemólise intraespênica e fagocitados 
pelos macrófagos. 
DIAGNÓSTICO esferocitose no esfregaço periférico, 
história familiar, teste direto de antiglobulina negativa e 
curva de fragilidade osmótica. 
O HCM pode estar elevado. 
A esplenectomia interrompe efetivamente a hemólise 
extravascular e previne suas complicações a longo pra-
zo, como colelitíase e crises aplásticas, mas devido ao 
risco inerente de infecções e sepse, é reservada para uso 
em pacientes com mais de cinco anos com doença mo-
derada a grave. A esplenectomia parcial demonstrou ser 
eficaz na diminuição da hemólise, mantendo a função 
fagocítica do baço. 
HEMOGLOBINOPATIAS 
DOENÇA FALCIFORME causada por uma mutação pon-
tual que leva a uma substituição da valina por ácido glu-
tâmico na sexta posição da cadeia beta da hemoglobina. 
As anormalidades da falcização e dano oxidativo causa-
dos pela HbS untamente com deformabilidade das célu-
las falciformes, leva ao aprisionamento esplênico e re-
moção das células. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS repetidos episódios dolo-
ros, geralmente vasoclusivos, com ou sem efeitos mielo-
depressivos. Sinais e sintomas especialmente causados 
por anemia crônica, períodos de agravamento de ane-
mia, dores nas juntas e nas extremidades de mãos e pés, 
dores abdominais. 
Dor 
Aguda: isquemia tecidual aguda causada pela vaso-oclu-
são. A topografia mais frequentemente abrange mem-
bros inferiores e superiores. O controle rápido da dor é 
essencial para interromper o processo vaso-oclusivo. 
G6PD enzima crítica para a produção de glutationa, que 
protege as proteínas da hemácia de oxidação. 
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Crônica: geralmente associada a necrose asséptica da 
cabeça do úmero ou do fêmur, causada pela isquemia 
óssea crônica em territórios pouco vascularizados. 
RNs geralmente não apresentam problemas devido à al-
ta concentração de Hb fetal durante os primeiros meses 
de vida. A partir do 3º mês de vida, os níveis de Hb fetal 
caem para próximo de 2% a doença começa a aparecer. 
HEMOGRAMA anemia normocítica e normocrômica, 
plaquetose com anisocitose. 
DIAGNÓSTICO eletroforese de hemoglobina – predo-
minância de HbS e drepanócitos. 
COMPLICAÇÕES/CONSEQUÊNCIAS 
Asplenia perda da função do baço. Aumenta o risco de 
infeccções graves. 
Infecções graves especialmente por S. pneumoniae, H. 
influenzae, N. meningitidis e Klebsiella sp., principais 
causas de morte em paciente com anemia falciforme na 
primeira infância. 
Profilaxia: vacinas antipneumocócicas e profilaxia com 
penicilina. 
Auto-esplenectomia devido aos repetidos episódios de 
enfartes esplênicos – cicatrização e destruição do órgão. 
Cálculos biliares após vários anos de hemólise crônica e 
excreção aumentada de bilirrubinas. 
Dactilite (síndrome mão-pé) exteriorização de necrose e 
inflamação da medula óssea das extremidades dos 
membros e, com o crescimento, é substituída por medu-
la gordurosa, limitando-se aos primeiros anos de vida. 
Acidentes cerebrovasculares e infartos pulmonares 
TALASSEMIAS grupo heterogêneo de anemias multifa-
toriais hereditárias caracterizadas por defeitos na sínte-
se da subunidade alfa ou beta do tetrâmero de hemo-
globina. A deficiência em uma das cadeias de globina 
leva a diminuição geral de hemoglobina e à precipitação 
intracelular do excesso de cadeia, o que danifica a mem-
brana e leva a hemólise clinicamente evidente nas for-
mas graves de talassemia alfa (doença da hemoglobina 
H) e talassemia beta (intermediária e major). 
Caracterizada por hipocromia e microcitose, células em 
alvo são encontradas no esfregaço periférico. 
DIAGNÓSTICO 
Beta eletroforese de hemoglobina – altos níveis de 
hemoglobina A2 e F. 
Alfa estudo genético. 
ANEMIAS ADQUIRIDAS 
IMUNE 
Mediada por anticorpos contra a superfície das 
hemácias. 
Microesferócitos no esfregaço periférico e teste direto 
de antiglobulina positivo são achados característicos. 
A maioria dos casos é idiopática. 
O teste de Coombs direto demonstra a presença de 
anticorpos ou complemento na superfície das hemácias. 
AUTOIMUNE (AHAI) – TIPO ANTICORPOS 
QUENTES idiopática ou secundária (LES, leucemia 
linfocitária crônica, linfomas, fármacos). 
FRIOS idiopática ou secundária (infecções – M. 
pneumoniae, mononucleose) linfoma, hemoglobinúria 
paroxística ao frio. 
ALOIMUNE mediada por autoanticorpos, indivíduo rea-
ge com eritrócitos do outro. Acontece em transfusões 
sanguíneas com incompatibilidade de grupo ABO e 
doença hemolítica do recém-nascido. 
INDUZIDA POR DROGAS classificada de acordo com o 
mecanismo de ação: absorção de droga (induzida por 
hapteno), imuno-complexo ou autoanticorpo. 
MICROANGIOPÁTICA (MAHA) 
Causada por ruptura mecânica da membrana celular da 
hemácia na circulaçãodevido à passagem por micro-
trombos ricos em plaquetas e fibrina que se acumulam 
nos capilares e arteríolas – hemólise intravascular e o 
aparecimento de esquizócitos. 
Pode ser induzida por próteses valvares cardíacas e 
shunts portossistêmicos intra-hepáticos transjugulares. 
A Hb fetal em interação com a Hb em um mesmo 
eritrócito, impede que o processo de falcização deforme 
a célula até o estado de “falcização irreversível”. 
Quando a Hb fetal está acima de 5%, é comum que os 
episódios de crises dolorosas causadas pelas oclusões 
vasculares sejam menores. 
Esquizócito hemácia fragmentada após passagem por 
endotélio vascular lesado (com deposição de fibrina 
associada e agregação plaquetária). 
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Devido à deposição e significante agregação plaquetária 
intravascular, apresentam-se diferentes graus de trom-
bocitopenia. 
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT) 
definida como MAHA e trombocitopenia sem causa 
alternativa clara. 
CAUSAS 
Deficiência congênita ou adquirida na enzima protease 
ADAMTS13 (60%) enzima responsável por clivar Multí-
meros de fator de Willebrand (vWF), acarretando agre-
gação plaquetária excessiva e possível trombose. 
Idiopática ou associada a causas secundárias 40%. 
LABORATÓRIO anemia e trombocitopenia com níveis 
de PT e PTT tipicamente normais. Esquizócitos podem 
ser visualizados no esfregaço de sangue periférico. 
Várias outras síndromes podem mimetizar a PTT, in-
cluindo SHU, hipertensão maligna, HELLP (hemólise, en-
zimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas) na gravi-
dez e infecção sistêmica. 
SÍNDROME HEMOLÍTICA URÊMICA (SHU) pode ocorrer 
em qualquer idade, mas é considerada uma doença pe-
diátrica. 
Usualmente segue uma doença diarreica aguda e san-
guinolenta causada por uma toxina bacteriana, mais co-
mumente de certas cepas de E. coli. MAHA com trombo-
citopenia, pode ocorre falência renal aguda. 
HIPERTENSÃO MALIGNA hipertensão sevara associada 
a lesão órgãos, incluindo insuficiência renal e cardíaca. 
Sintomatologia parecida com a do PTT. O fator chave 
relacionado aos sinais e sintomas é através do dano di-
reto às arteríolas que leva à agregação plaquetária ex-
cessiva e fragmentação de hemácias. 
O tratamento é direcionado para a diminuição da PA. 
POR INFECÇÃO 
Numerosos mecanismos – indução de autoanticorpos, 
deficiência de G6PD, MAHA e drogas antimicrobianas 
(penicilina), agentes infecciosos são diretamente tóxi-
cos para os glóbulos vermelhos e lise celular por parasi-
tismo. 
Malária, babesiose, clostridum. 
HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA 
(HPN) 
Surgimento de um clone na medula óssea com uma mu-
tação no gene PIG-A, produzindo células sanguíneas 
com membrana sensível à lise pelo sistema complemen-
to, gerando hemólise intravascular e graus variados de 
citopenias. 
CLÍNICA hemoglobinúria, trombose de vasos de grande 
calibre, e, em alguns doentes, a anemia aplásica. Fadiga, 
dispneia, disfagia, dor abdominal, dor torácica, 
disfunção erétil e insuficiência renal. 
REFERÊNCIAS 
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▪ Capítulo 6 – Anemias hemolíticas 
NAOUM, Paulo Cesar. Anemias: classificação e diagnóstico 
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Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à 
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