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ARTRITES INFECCIOSAS Marianny Diniz ARTRITES INFECCIOSAS Marianny Diniz A. Infecciosas Marianny Diniz Invasão direta das células e tecidos; Formação de imunocomplexos; Mimetismo molecular; Vírus latentes e desregulação imunológica. MECANISMOS: 1. 2. 3. 4. CONCEITOS GERAIS: -> Artrite aguda, podem ter apenas quadros de artralgia ou inflamatório com dor e edema. -> Considerar para diagnóstico em todos os pacientes com sintomas articulares < a 6 semanas. -> Geralmente tem quadro autolimitado, transitório, com duração de poucas semanas, mas pode cronificar como na Chikungunya. ARTRITES CAUSADAS POR VÍRUS QUADRO CLÍNICO Quadro clínico equivalente a uma infecção viral; Artralgia poliarticular (> 5 articulações), simétrica; Pode ter exantema ou não; Início súbito e duração curta podendo ter erupção cutânea; Os sinais podem iniciar durante o pródromo ou no início da infecção; 1. 2. 3. 4. 5. LABORATÓRIO -> Geralmente inespecífico e podem vir normais; -> Complemento não tem utilidade diagnóstica, mas níveis baixos podem ser observados em doenças de depósito; -> Líquido sinovial inespecífico. ALFAVÍRUS -> São vírus de RNA, causam artrite/artralgias. -> Brasil: Chikyngunya, Mayaro Vírus (região norte); -> Período de incubação dura vários dias a 3 semanas; -> Febre + artrite + erupção cutânea. FEBRE CHIKUNGUNYA Sintomas: poliartralgia, febre, rash, mialgia, fadiga, dor abdominal, vômitos, diarreia, conjuntivite, neurite/neuropatia; Quadro articular intenso; Sintomas mais comuns: febre súbita e artralgia, simétrica e poliarticular. (mãos, punhos, tornozelos e pés). -FASE AGUDA: 1. 2. 3. Quando suspeitar? Epidemiologia + quadro articular muito intenso. -> Tropismo por nervos e articulaçoes (atenção para manifestações neurológicas!) FEBRE CHIKUNGUNYA -Dor Musculoesquelética: dor mais localizada, o paciente consegue localizar melhor a dor. Ex: dor em ombroo. -Dor neuropática: não tem relação com o movimento, com sintomas neurológicos: dormência, formigamento, dor em queimação, perda de força... FEBRE CHIKUNGUNYA FASE SUBAGUDA Sintomas articulares em até 50% dos pacientes; Persistência de artralgia, bursite, tenossinovite, associadas à rigidez matinal e astenia com evolução contínua ou intermitente. 1. 2. FASE CRÔNICA Queixas persistentes ou recidivantes e inclui oligo ou poliartralgia de intensidade variável, geralmente simétrica. punhos, mãos, tornozelos e joelhos, associado com edema articular e rigidez matinal. SSZ: Sulfassalazina 1. 2. FEBRE CHIKUNGUNYA PARVOVÍRUS B19 (ERITEMA INFECCIOSO) Transmissão respiratória com período de incubação de 13 a 18 dias; Acomete principalmente crianças; Mais frequente em mulheres (59%), muitos adultos têm apenas artrites sem outros sintomas associados. 1. 2. 3. QUADRO CLÍNICO Erupções cutâneas, artralgias e artrites e em torno de 15 a 18 dias após a infecção, surge indisposição, pirexia e sintomas no TGI. Artrite aguda, poliarticular, simétrica e que acomete articulações das mãos (interfalangianas proximais e metacarpofalangeanas são mais afetadas) joelhos, punhos e tornozelos; Em crianças pode ser assimétrica e oligoarticular; Pode haver expressão transitória de baixos a moderados títulos de autoanticorpos, positivando FAN e FR. O rash do eritema infeccioso é conhecido como eritema em bofetadas. 1. 2. 3. 4. 5. LABORATÓRIO + TRATAMENTO VHS e PCR aumentados, com leucócitos normais; Durante a viremia pode-se ter FAN positivo e FR, devido a produção de anticorpos; Sorologias* AINES na fase aguda; Imunoglobilina na fase persistente; 1. 2. 3. TRATAMENTO: 1. 2. FLAVIVÍRUS doença febril aguda com dores de cabeça e fortes dores musculares e articulares; Artralgias em 60-80% dos pacientes; Leucopenia e trombocitopenia podem estar presentes e enzimas hepáticas elevadas; Tem menos manifestações articulares em relação as outras. DENGUE: 1. 2. 3. 4. FLAVIVÍRUS Febre, erupção cutânea, dor de cabeça, artralgia leve, mialgia e conjuntivite; Os sintomas geralmente remitem em 2 a 7 dias. ZIKA: 1. 2. HEPADNAVÍRUS Artrite rara; Pode aparecer em 10 a 14% dos pacientes, principalmente no joelho e tornozelo; Até 25% dos pacientes podem ter sintomas articulares; Artrite simétrica, migratória ou aditiva, não tem padrão característico e costuma ser autolimitada; Incidência maior em homens; Articulações das mãos e joelhos são mais acometidas; Rigidez matinal é comum; Os sintomas persistem por dias e começam a regredir com a icterícia; Indivíduos com infecção HBV crônica, a artrite pode persistir por períodos mais longos; O exame do fluido articular pode revelar alterações inflamatórias. HEPATITE A: 1. 2. HEPATITE B: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. HEPADNAVÍRUS frequentemente associada a sintomas extra-hepáticos, incluindo artralgia e mialgia, com artrite observada em 2 a 20% dos pacientes com HCV, incluindo pacientes com e sem vasculite crioglobulinêmica mista. Artrite não erosiva e não deformadora; HEPATITE C: 1. 2. HERPES VÍRUS- EPSTEIN BARR Principal agente causador de mononucleose infecciosa; vírus de DNA; 90% dos pacientes recém-infectados são assintomáticos, os 10% terão artralgias, sendo mais franca e menos frequente. 1. 2. 3. ARTRITE SÉPTICA NÃO GONOCÓCICA Idade avançada; Doença/Cirurgia articular prévia; Infecção de partes moles; Uso de drogas intravenosas; Imunossupressão; Diabetes mellitus; Alcoolismo. -> Curso clínico agudo, alta morbimortalidade por ocasionar a destruição da articulação se não tratada. O paciente também pode evoluir com quadro de SEPSE! ->Fatores associados: FISIOPATOLOGIA O S. aureus é o microrganismo com maior propensão de aderir à membrana sinovial. Pode-se desenvolver pela via hematogênica ou através de inoculação direta de bactérias na articulação. (mordeduras de animais, trauma, cirurgias) MICROBIOLOGIA Staphylococcus aureus (60%); Streptococcus pneumoniae; Bacilos gram - acometem mais idosos, imunodeprimidos, usuários de drogas. Imunodeprimidos e usuários de drogas EV, associar com Pseudomonas. Os agentes mais comuns são: 1. 2. 3. 4. QUADRO CLÍNICO -> Monoartrite aguda, uma única articulação inchada e dolorida; -> Dor articular, derrame, edema, calor e restrição de movimentos ocorrem em 80% dos casos; -> A maioria dos pacientes com artrite séptica tem febre, calafrios e queda do estado geral; -> O joelho é a articulação mais acometida. *Acometimento de mais de 1 articulação: (pacientes com AR, doenças sistêmicas, sepse); *Contexto de endocardite em usuários de drogas. . EXAME FÍSICO -> Exame articular com presença de sinais inflamatórios; ->Diminuição da amplitude dos movimentos; ->Quadril, ombro, articulações da coluna; -> Menos proeminente em imunocomprometidos e idosos. DIAGNÓSTICO -> Suspeitar em pacientes com sintomas de início agudo, com pelo menos 1 articulação edemaciada e dolorida; -> Cultura do líquido sinovial (padrão ouro); ->Líquido: purulento, leucócitos de 50-150mil células, principalmente neutrófilos. Se cultura negativa= fazer diagnóstico presuntivo. -> Hemoculturas, USG, RNM, TC. (Avaliar integridade da articulação) -> A hemocultura e punção de líquido sinovial devem ser feitos antes da administração do ATB; -> Biópsia sinovial: na suspeita de osteomielite; -> Leucocitose com desvio à esquerda, aumento de PCR e VHS. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 1) Duração do tratamento em torno de 4 semanas, inicialmente com 2 semanas EV, seguida de VO. O tratamento empírico deve cobrir os patógenos mais prováveis. → Gram positivos: Estafilococos: Vancomicina, Linezolida, Cefazolina, Oxacilina. → Gram negativos: Cefalosporinas-> Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftazidima, Cefepima. → Pseudomonas: Ceftazidima ou Cefepima + Ciprofloxacino ou Gentamicina. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Se a coloração de Gram inicial do líquido sinovial for negativa, mas a contagem de células do líquido sinovial for consistente com artrite séptica, a abordagem depende das circunstânciasclínicas individuais: → Para pacientes imunocompetentes sem fatores de confusão (como trauma) → tratamento com vancomicina; → Para pacientes com artrite bacteriana traumática → tratamento com vancomicina + cefalosporina de 3a geração; → Para pacientes imunocomprometidos e usuários de drogas injetáveis → tratamento com vancomicina + cefalosporina com atividade contra Pseudomonas (Ceftazidima ou cefepima). ARTRITE SÉPTICA GONOCÓCICA -> Resulta da propagação hematogênica da N. gonorrhoeae; -> Artrites sépticas agudas em jovens sexualmente ativos; Fatores de risco: Infecção mucosa assintomática, múltiplos parceiros, uso de drogas intravenosas, baixo nível socioeconômico, deficiência de complemento, LES, anemia, menstruação recente, gravidez, pós parto. ARTRITE SÉPTICA GONOCÓCICA Dura de 48 a 72h; Tríade de tenossinovite + dermatite + poliartralgias sem artrite purulenta, ocorre dentre de 2-3 semanas de infecção geniturinária na presença de: Febre alta, calafrios; Poliartralgia: articulações pequenas ou grandes. O envolvimento simétrico é incomum, com natureza migratória. Tenossinovite: achado comum e exclusivo da infecção gonocócica disseminada. Dermatite: Lesões pustulares ou vesiculopustulares; Início abrupto de monoartrite ou oligoartrite com dor e inchaço em uma ou mais articulações; envolve mais as articulações distais, joelhos, punhos e tornozelos as mais acometidas. FASE BACTERIÊMICA: 1. 2. FASE SUPURATIVA: 1. 2. ARTRITE SÉPTICA GONOCÓCICA Nessa fase pode ter acometimento sistêmico, o paciente pode evoluir com endocardite, miopericardite, vasculite, abscessos, hepatite. Suspeita clínica; Exame físico: Tenossinovite: vermelhidão e calor ao longo da bainha do tendão; Testes laboratoriais: cultura de sangue, líquido sinovial e lesões cutâneas são geralmente negativas. Apresenta aumento de PCR, VHS e leucocitose. Hemoculturas: solicitar específica para gonococo. Positiva em até 50% dos pacientes. Amostras locais das mucosas: urogenitais, retais, farígeas. Líquido sinovial pode ser inflamatório. FASE SUPURATIVA: 1. DIAGNÓSTICO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. ARTRITE SÉPTICA GONOCÓCICA Tratamento: → Ceftriaxona 1x/dia, EV + Azitromicina (dose única). → Ceftriaxona + Doxiciclina (clamídia). → A terapia com ceftriaxona deve ser mantida até 48 horas após melhora clínica e complementada com terapia oral por 7 a 10 dias (cefixima) ou ceftriaxona muscular em menor dose. → Artrite supurativa: manter ceftriaxona EV, por 7 a 14 dias. → Se derrame purulento: realizar drenagem. → Tratar parceiro: se contato sexual em menos de 60 dias do diagnóstico. Email marianny.diniz@maisunifacisa.com.br OBRIGADX!
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