LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

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LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
 
• Definição: doença autoimune mediada pelo 
depósito de imunocomplexos nos tecidos alvo, 
que irão se precipitar nos tecidos, sinalizando 
para o sistema imune que a lesão tem que 
acontecer naquele tecido. Dessa forma, pode ser 
perceber que o LES pode acometer qualquer 
tecido do corpo a depender de onde esses 
imunocomplexos se precipitem. 
• Epidemiologia: 
→ É uma doença com preferência por 
mulheres jovens, durante a idade fértil. 
Isso ocorre devido a forte associação com 
o estrógeno, que age como um gatilho tanto 
para o desenvolvimento da doença quanto 
para o seu período de atividade da doença. 
→ A doença costuma se manifestar entre 15-45 
anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. 
→ Existe um predomínio na raça negra (3-4 
vezes mais frequente que nos brancos). 
Também tende a ser mais severa nesse 
grupo. 
→ A proporção feminino/masculino depende da 
idade, alcançando 15:1 em adultos jovens, 
mas reduzindo-se para 2:1 em crianças 
pequenas e idosos (fora da faixa etária 
reprodutiva). 
• Fisiopatologia: 
→ Tudo indica que para ocorrer o LES é 
necessária uma interação entre fatores 
genéticos e ambientais. 
→ Fatores genéticos: mutações no HLA-
DR2/HLA-DR3, e mutações em genes que 
codificam os complementos e as citocinas. 
Há relatos de mutações em mais de 100 loci 
gênicos, e cada um está relacionado a um 
tipo de acometimento orgânico. Isso explica 
a enorme variabilidade clínica da doença. 
→ Fatores ambientais: diversos fatores 
ambientais podem ser necessários para a 
expressão clínica da doença, e o mais bem 
estabelecido de todos é a exposição aos 
raios ultravioleta, UV-A, UV-B, (que 
desencadeiam atividade lúpica em 70% dos 
pacientes). Outros contribuintes prováveis 
são: hormônios femininos (estrógenos, 
prolactina), viroses (EBV, CMV, retrovírus, 
Chikungunya), drogas (minociclina, 
Hidralazina, procainamida), metais pesados. 
→ Ainda não se tem uma resposta definitiva 
de como ocorre a interação entre esses 
fatores. Mas, havendo essa interação entre 
fatores genéticos e ambientais, ocorrerá 
múltiplos defeitos no sistema imune, a 
exemplo de disfunção em células 
dendríticas, linfócitos B e T. 
→ Essa desregulação levará a produção de 
autoanticorpos pelos linfócitos B, e a 
formação de linfócitos T autorreativos. 
→ Os autoanticorpos irão levar a uma produção 
anormal de complexos imunes que irão se 
precipitar nos tecidos, alterando as 
proteínas do complemento. 
→ Os linfócitos T autorreativos serão 
responsáveis pela liberação anormal de 
citocinas inflamatórias, como interferon alfa, 
IL-6 e IL-10. 
→ Todo esse mecanismo em conjunto será 
responsável pelas manifestações clínicas do 
LES. 
 
• O LES pode começar de forma aguda 
(fulminante) ou insidiosa, mas é, por definição, 
uma doença crônica, remitente e recidivante. 
• Sintomas constitucionais: são bastante 
frequentes, tais como mal-estar, fadiga (relatado 
como um dos primeiros sintomas da doença), 
queda do estado geral, febre, perda ponderal. 
MANIFESTAÇÕES MUCOCUTÂNEAS 
• As lesões de pele do LES podem ser 
classificadas como específicas e não 
específicas, em função da presença ou não de 
dermatite de interface na biópsia de pele 
(infiltrado inflamatório distribuído ao longo da 
junção dermoepidérmica). 
• As lesões específicas podem ser divididas em 
agudas, subagudas e crônicas. 
• A biópsia NÃO é obrigatória em todos os 
portadores de lúpus. 
• Fotossensibilidade: definida pelo surgimento 
de uma erupção cutânea eritematosa logo após 
exposição aos raios solares (geralmente (UV-B) 
ou a luz artificial fluorescente. As lesões 
predominam em áreas expostas ao sol e estão 
associadas à presença do anticorpo anti-Ro. 
• Fenômeno de Raynaud: distúrbio causado por 
um vasoespasmo episódico das pequenas 
REUMATOLOGIA 
 INTRODUÇÃO 
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
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artérias digitais, manifestando-se com palidez, 
cianose e rubor, nas extremidades. Existe o 
fenômeno de Raynaud primária, conhecido como 
doença de Raynaud (não é associado a 
fenômenos autoimunes), e o fenômeno de 
Raynaud secundário, que está associado a ES, 
LES, doença do tecido conjuntivo. 
• Púrpura palpável: ocorrem em decorrência da 
plaquetopenia. 
• Úlceras orais: ocorrem geralmente no palato, 
mas podem ocorrer nos lábios, septo nasal e 
vagina. Lembram úlceras aftosas em seu 
aspecto. São diferenciadas de úlceras herpéticas 
pelo fato destas últimas serem geralmente 
dolorosas, sendo que as úlceras do LES não 
doem. 
• Alopécia não cicatricial: é reversível com o 
controle da doença, sendo causada por um 
aumento nas taxas de apoptose celular nos 
folículos pilosos. Para dizer que a causa é LES 
precisa descartar outras hipóteses. 
1. Lúpus Cutâneo Agudo – associado com a 
atividade de doença. 
• Rash malar ou erupção malar (asa de 
borboleta): está presente em 30% dos pacientes 
e trata-se de uma erupção sobre as bochechas e 
o nariz, elevada, por vezes, dolorosa ou 
pruriginosa. Os dados que sugerem lesão lúpica 
são a ausência de pápulas e pústulas (típicas da 
rosácea) e o não acometimento dos sulcos 
nasolabiais. 
• Lúpus bolhoso: é uma forma rara de lúpus 
cutâneo. Faz diagnóstico diferencial com 
inúmeras doenças dermatológicas e infecciosas. 
• Variante necrólise epidérmica tóxica: lembra 
uma farmacodermia. 
• Lesões psoriasiformes e anulares 
policíclicas: estão fortemente associadas com a 
positividade do anticorpo anti-Ro e anti-La. 
OBS.: Todas essas manifestações cutâneas 
remitem sem deixar cicatrizes. 
2. Lúpus Cutâneo Crônico 
• Rash discoide: ocorre em 20% dos pacientes 
com LES, porém, apenas 5-10% dos pacientes 
com rash discoide desenvolvem LES. Predomina 
na face, pescoço, couro cabeludo e pavilhão 
auricular, sendo caracterizado inicialmente por 
placas eritematosas, infiltradas e 
hiperpigmentadas, que evoluem lentamente com 
uma cicatriz despigmentada e atrófica, 
principalmente no centro da lesão. 
OBS.: em longo prazo, o lúpus discoide aumenta o 
risco de carcinoma epidermóide da pele, que 
geralmente se desenvolve em áreas de lesão 
atrófica. 
• Lúpus hipertrófico. 
• Paniculite lúpica: quando tem o acometimento 
do tecido celular subcutâneo. 
• Lúpus tumidus: semelhantes a pequenos 
nódulos e são muito inespecíficas. 
Linfadenopatia/esplenomegalia: acontecem 
devido ao aumento da produção de linfócitos B e T 
nos órgãos do sistema reticuloendotelial. Os 
linfonodos apresentam características benignas 
(consistência fibroelástica, móveis, não aderidos 
aos planos profundos). Contudo, esses pacientes 
podem evoluir com linfoma. 
MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS 
• Artralgia e mialgia (95%), sendo a artralgia 
transitória. 
• A artrite lúpica costuma seguir um padrão 
simétrico, distal e migratório, com os sintomas 
durando 1-3 dias em cada articulação. 
• As articulações mais envolvidas pela artrite são 
as articulações das mãos, punhos e joelhos. 
• Diferentemente da artrite reumatóide, o LES 
tipicamente não determina erosões 
articulares, e as deformidades articulares, 
semelhantes a AR, são reversíveis. 
• Esse padrão não erosivo é conhecido como 
artropatia de Jaccoud. 
MANIFESTAÇÕES CARDIOVASCULARES 
• Pericardite (30%): o derrame pericárdico (leve a 
moderado) é muito comum, mas o 
tamponamento e a pericardite constrictiva são 
raros. 
• Miocardite (10%): pode manifestar-se como 
taquicardia sinusal sem outra causa aparente ou 
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taquipneia aos esforços, associados ao aumentoda área cardíaca no RX e alterações 
eletrocardiográficas inespecíficas. 
• Endocardite de Libman-Sacks (10%): é uma 
forma verrucosa e não bacteriana de endocardite 
ou valvulites cardíaca, formada pela deposição 
de imunocomplexos nas válvulas cardíacas. 
Ocorre principalmente na valva mitral (face 
atrial). A manifestação mais temida desse tipo de 
endocardite é a embolia arterial. 
• Arritmias: os mais comumente vistos são os 
distúrbios de condução atrioventricular. 
• Aterosclerose mais acelerada. 
MANIFESTAÇÕES PULMONARES 
• Pleurite lúpica (50%): dor pleurítica. 
• Derrame pleural (30%): pode ser unilateral (sem 
predomínio de lado) ou, mais comumente, 
bilateral, sendo sempre um exsudato, com níveis 
de glicose geralmente normais (o que diferencia 
bioquimicamente do derrame da AR). 
• Pneumonite lúpica (10%): pode cursar com 
febre, tosse, dispneia, hemoptise e radiografia de 
tórax com infiltrado alveolar difuso, 
principalmente em vases. Essa síndrome 
responde bem aos corticoides, mas é importante 
não esquecer que a causa mais comum de 
infiltrado pulmonar em paciente com LES é a 
infecção (pneumonia). Assim, quando um 
paciente com LES desenvolve um quadro 
pneumônico, até prova em contrário, ele se deve 
a uma infecção. 
• A hipertensão arterial pulmonar pode ocorrer na 
ausência da fibrose intersticial, geralmente 
associada à síndrome do anticorpo 
antifosfolipídio. 
MANIFESTAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
• Peritonite. 
• Hepatite pelo LES: essa diferença pode ser feita 
através do padrão de autoanticorpos. Apesar do 
FAN estar presente tanta na hepatite autoimune 
quanto na hepatite pelo LES, o achado de 
positividade do antimúsculo liso ou anti-LKM1 
sugere fortemente o diagnóstico de hepatite 
autoimune em vez que hepatite pelo LES. 
• Pancreatite. 
• Vasculite mesentérica: pode ser complicada 
por infarto intestinal, por vezes evoluindo com 
perfuração e peritonite generalizada. 
• Pseudo-obstrução intestinal. 
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS 
• Convulsões: podem ser grande mal, pequeno 
mal ou mesmo focais. 
• Cefaleia: pode ser enxaqueca ou tensional. 
• Estado confusional agudo; 
• Distúrbios cognitivos; 
• Mielopatia; 
• Neuropatia periférica. 
• Meningite asséptica: pode ser precipitada pelo 
uso de AINEs ou azatioprina. 
• Psicose lúpica: manifesta-se geralmente no 1º 
ano de doença como um quadro de delirium, com 
estado confusional, ilusões persecutórias, 
alucinações auditivas ou visuais e flutuação do 
nível de consciência. 
OBS.: Para dizer que essas manifestações são 
decorrentes do LES devem ser excluídas todas as 
possibilidades diagnósticas. 
MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS 
• Anemia de doença crônica: normocítica e 
normocrômica causada por eritropoise deficitária 
e disponibilização de ferro bloqueada. 
• Anemia hemolítica autoimune (única 
considerada nos critérios de classificação do 
LES): por anticorpos “quentes” (IgG), Coombs 
direto positivo. O mecanismo é a ligação de 
autoanticorpo antifator Rh na membrana das 
hemácias, estimulando a fagocitose pelos 
macrófagos esplênicos. 
• Trombocitopenia: o principal mecanismo é o 
surgimento de autoanticorpos IgG contra 
antígenos de superfície plaquetária. Para 
classificar essa trombocitopenia oriunda do LES 
ela tem que ser <100.000/mm³. 
• Leucopenia autoimune: é comumente 
encontrada com a contagem inferior a 4.000/mm³ 
sendo um critério diagnóstico de LES. Também 
é parâmetro de atividade lúpica. 
• Linfopenia: <1000/mm³. 
• Trombose arterial/venosa/capilar: até 40% dos 
pacientes tem o LES associado a SAAF. 
MANIFESTAÇÕES RENAIS 
• Glomerulonefrite: os glomérulos são os 
principais alvos renais do LES. 
• Nefrite lúpica: a deposição dos 
imunocomplexos DNA/anti-DNA é a base 
fisiopatológica da nefrite lúpica. 
• Nefropatia trombótica (SAAF). 
 
 
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Nota
A ativação do complemento é outro achado, sendo encontrados depósitos de C3, C4 e C1q. A quantificação dos níveis séricos de anti-DNAds e complemento (principalmente C3) é útil para o monitoramento da atividade e resposta terapêutica da nefrite lúpica.
 
 
• Para receber um diagnóstico de LES pelo novo 
sistema é preciso ter quatro ou mais dos 17 
critérios, sendo pelo menos um critério clínico e 
pelo menos um critério imunológico OU basta ter 
uma biópsia renal demonstrando algum dos 
padrões de nefrite lúpica + positividade para FAN 
e/ou anti-DNAds. 
• Vale ressaltar que 2-5% dos pacientes podem 
apresentam FAN negativo, que pode está ligada 
a metodologia do exame. 
• Os critérios de 2012 permitem dá o diagnóstico 
mesmo com o FAN negativo. 
• Observações sobre a classificação: 
→ Não se deve pontuar um critério se existe 
uma explicação mais plausível do que o 
LES. 
→ A ocorrência de um critério uma única vez já 
é suficiente. 
→ A classificação do LES requer a presença de 
pelo menos 1 critério clínico. 
→ Os critérios não precisam ocorrer 
simultaneamente, ou seja, eles são 
somatórios ao longo da evolução do 
paciente. 
→ Em cada domínio, apenas a pontuação mais 
elevada será considerada no somatório 
total. 
 
1. Fator antinuclear (FAN) 
• É medido por imunofluorescência, por ser muito 
sensível para LES, pode ser usado como teste 
de triagem, considerando-se significativo um 
título ≥ 1:80. 
• Não é exclusivo do LES e muitos pacientes com 
outras doenças podem ter o FAN positivo, como 
na ES, síndrome de Sjogren e na AR. Além do 
mais, cerca de 10% da população pode ter 
baixos títulos de FAN. 
• Como o exame é feito? O teste é feito em 
cultura de células HEp-2 (células de tumor 
epitelial humano), dispostas em lâmina, sobre a 
qual é derramado o soro do paciente. Neste 
momento, os autoanticorpos, quando presentes, 
se fixam nas estruturas celulares. A lâmina então 
é lavada e, em seguida, tratada com anticorpos 
anti-imunoglobulina humana ligados à 
fluoresceína. Após esse processo, apenas os 
locais em que os anticorpos se ligaram ficarão 
fluorescentes. Com um microscópio especial, o 
examinador observa facilmente o padrão de 
fluorescência. São descritos 28 padrões 
diferentes de imunofluorescência. 
• Padrões do FAN (sabe esses padrões é 
importante por que cada um deles está 
relacionada com a positividade de algum 
anticorpo, que pode estar associado a outra 
doença autoimune): 
→ Nuclear homogêneo: 
➢ anticorpo anti-histonas (presente no 
Lúpus induzido por drogas); anti-DNA 
dupla hélice (é específico do Lúpus e 
guarda relação com a atividade de 
doença, ou seja, pode estar negativo 
com a doença em remissão e positivo 
quando ela entra em atividade; também 
 CRITÉRIOS DO LES 
Apreensão = convulsão 
C3 e C4 pode estar 
baixo. 
 EXAMES LABORATORIAIS 
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Nota
O FAN não avalia um anticorpo específico, mas a presença de um ou mais autoanticorpos.
é um marcador de atividade renal – 
nefrite lúpica); 
➢ associação clínica: LES, Sd. De 
Sjogren, DMTC, esclerodermia. 
→ Nuclear pontilhado grosso: 
➢ Anti-RNP e anti-Sm; 
➢ Associação clínica: LES, Sd. De 
Sjogren, DMTC, esclerodermia. 
→ Nuclear pontilhado fino: 
➢ Anti-Ro e anti-La; 
➢ Associação clínica: LES cutâneo com 
FAN negativo, Sd. De Sjogren, e lúpus 
neonatal. 
→ Nuclear pontilhado fino denso: 
➢ Padrão mais comum; 
➢ Positivo em até 30% da população 
saudável. 
→ Nuclear centromérico: 
➢ Pesquisa do anticentrômero. 
→ Nucleolar: 
➢ Enzimas nucleolares; 
➢ Associação clínica: esclerose 
sistêmica. 
→ Citoplasmático. 
LÚPUS INDUZIDO POR DROGAS 
• Pelo menos um sintoma clínico de lúpus + FAN 
ou outros testes laboratoriais positivos (o 
anticorpo com mais especificidade é o anti-
histonas). 
• Uso de uma droga suspeita por um períodode 3 
semanas a 2 anos antes do desenvolvimento dos 
sinais ou sintomas. 
• Rápida melhora após a descontinuação da 
droga. 
• Recorrência de sinais ou sintomas quando o 
paciente é exposto novamente à mesma droga, 
ou dentro de uma mesma classe de 
medicamentos. 
• Não costuma ter manifestações sistêmicas (não 
acomete o rim ou SNC). 
• Não consome complemento. 
• Não são encontrados os anticorpos anti-DNA 
nativo (dupla hélice). 
LÚPUS NEONATAL 
• Ocorre devido a passagem transplacentária de 
anticorpos maternos para o bebê. 
• Não significa que o bebê tem Lúpus, mas que os 
anticorpos que atravessam a placenta causaram 
manifestações clínicas. 
• Anticorpos responsáveis: anti-Ro, anti-La, e 
anti-RNP. 
• Isso pode acontecer em gestantes que 
apresentam LES, Sd. De Sjogren, doença do 
tecido conjuntivo, artrite reumatóide, pois são 
doenças em que esses anticorpos estão 
presentes. 
• Manifestações mais comuns são alterações 
cutâneas → lesões anulares policíclicas 
(associação com anti-Ro e anti-La). 
• Não costumam deixar cicatriz e desaparecem 
com ou sem tratamento. 
• As manifestações mais temidas são os bloqueios 
atrioventriculares (1º, 2º e 3º graus). Sendo que 
o bebê pode cursar com retardo do crescimento 
fetal e óbito intraútero. 
• Da 16ª a 26º semana deve-se realizar a ecografia 
fetal para monitorar alterações cardíacas 
semanalmente. 
• Para crianças que tem algum grau de BAVT usa-
se drogas que atravessam a placenta, como: 
dexametasona ou betametasona. 
 
• Proteção solar: a radiação é um gatilho para a 
doença. 
• Tratamento tópico com corticoide: pode ser feito, 
principalmente se for no paciente que apresenta 
somente a forma cutânea ou com manifestações 
articulares. 
• Planejamento familiar (a maioria dos pacientes 
são mulheres em idade fértil): 
→ O ideal é que a mulher engravide com pelo 
menos 6 meses de doença controlada e sem 
o uso de imunossupressor, tendo em vista 
que estes são contraindicados na gravidez, 
a exceção da azatioprina. 
→ Métodos contraceptivos: métodos de 
barreira, ACOs (somente em mulheres com 
doença leve, manifestações cutâneas ou 
articulares, e se for com baixa dose de 
 TRATAMENTO 
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Nota
Durante a gravidez, o tratamento dos sinais e sintomas do LES deve ser feito principalmente com AINEs, corticosteroides e Hidroxicloroquina. A ciclofosfamida, o metotrexato e a varfarina (antes da 14ª semana) são contraindicados pelo risco de teratogênese. A azatioprina e o micofenolato podem ser usados com cautela em casos selecionados. O sofrimento fetal relacionado à SAAF deve ser tratado com heparina + AAS.
estrógeno. Mas não pode nenhum se ela 
tiver anticoagulante lúpica ou anti-b2-
glicoproteína positivos, devido ao risco de 
trombose); Injeções de progesterona; DIU 
(cobre ou prata). 
• o tratamento depende muito das 
manifestações clínicas, quanto mais nobre 
for o órgão acometido mais severo a 
imunossupressão. 
• Todos os pacientes (em estágios leve, moderado 
ou grave) irão usar os antimaláricos 
(Hidroxicloroquina) desde a faze de indução 
até a faze de manutenção, por que eles atuarão 
como um imunomodulador, diminuição a 
produção de autoanticorpos, linfócitos 
autorreativos. Além disso, são bastante seguros 
na gestação e melhoram o prognóstico tanto da 
mãe quanto do feto. A contraindicação absoluta 
a essas drogas é se o paciente tiver uma 
retinopatia prévia, pois essas drogas podem se 
acumular na retina e levar a perda do campo 
visual (amaurose). Todos os pacientes que já 
fazem uso da droga por 5 anos devem ser 
encaminhados para rastreio de retinopatia. 
• Tratamento da nefrite lúpica: 
➢ Indução: a droga mais estuda é a 
ciclofosfamida, ministrada sob a forma de 
pulsos mensais durantes seis meses. O 
principal efeito colateral de ciclofosfamida à 
longo prazo é insuficiência gonadal precoce. 
➢ O Micofenolato é no mínimo tão eficaz 
quanto a ciclofosfamida, apresentando 
menor incidência de efeitos colaterais 
graves; 
➢ Manutenção: Micofenolato ou azatioprina, 
mantidos por 18 a 24 meses. O Belimumabe 
é mais utilizado como droga poupadora do 
uso de corticoide (para diminuir mais as 
doses de corticoide utiliza essa droga). O 
Rituximabe (anti-CD-20) pode ser usado na 
indução de casos refratários. 
 
• Complicações/comorbidades: 
→ Aterosclerose acelerada (principal causa de 
morte atualmente); 
→ Neoplasias, principalmente as 
hematológicas, como o linfoma; 
→ IRC, o Lúpus não contraindica o transplante 
renal; 
→ DM; 
→ Osteoporose; 
→ Necrose vascular; 
→ Infecções, principalmente associadas aos 
imunossupressores; 
→ Menopausa/andropausa precoce. 
 
 PROGNÓSTICO 
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