APG S12P1- TRABALHO DE PARTO E PUERPERIO

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Objetivos 
I. Compreender a fisiologia do trabalho de parto e as 
mudanças corporais promovidas pelo puerpério. 
II. Listar os hormônios envolvidos no trabalho de parto 
e no puerpério. 
III. Discorrer sobre assistência à mulher no trabalho de 
parto e no puerpério. 
 
Trabalho de parto 
Definição 
O trabalho de parto é caracterizado pela presença de 
contrações uterinas sequenciais capazes de gerar 
mudanças plásticas do colo uterino e a descida da 
apresentação fetal. Alguns dias antes do início do trabalho 
de parto, ocorre aumento gradativo das contrações uterinas, 
dando início a insinuação da apresentação fetal, 
esvaecimento e dilatação progressiva do colo e distensão do 
segmento inferior para preparar o útero para o trabalho de 
parto. 
 
A fase preparatória, denominada de pré-parto, precede 
esses eventos em alguns dias ou semanas. Os sinais mais 
importantes dessa fase são: descida do fundo uterino 
geralmente de 2 a 4 cm, eliminação do muco pelas glândulas 
cervicais podendo vir acompanhado ou não de pequena 
perda sanguínea, amolecimento do colo com posterior 
apagamento, modificação do direcionamento do colo para o 
centro do eixo da vagina, contrações uterinas dolorosas, 
descoordenadas e irregulares. 
 
Pressupõe-se dilatação cervical de 3 a 4 cm ou mais como 
sendo dados confiáveis para o diagnóstico do trabalho de 
parto, momento em que termina a fase de pré-parto e se 
inicia a fase de dilatação. 
 
 
Fisiologia 
Estágios do parto 
O estudo da contratilidade uterina tem sua maior 
importância em três situações: 
• para a inibição de contrações nos casos de trabalho de 
parto prematuro; 
• para a indução do trabalho de parto em casos em que seja 
necessária a resolução do parto; 
• no período pós-parto para o miotamponamento e a para a 
regressão do útero nos dias seguintes ao nascimento. 
 
→ Participam da mecânica do parto o conteúdo uterino em 
si, ou seja, o feto e seus anexos, a passagem materna 
representada pela bacia obstétrica e o motor, representado 
pelas contrações uterinas durante o trabalho de parto. 
→ A contratilidade uterina com ritmo só é possível por 
acontecer notáveis modificações na estrutura do Miométrio 
(hipertrofia e hiperplasia das céls). O Miométrio é composto 
por células musculares lisas que apresentam grau máximo 
de diferenciação no sistema muscular. Essas fibras 
musculares estão dispersas dentro da MEC, principalmente 
com fibras colágenas. A unidade da contração uterina 
geradora é formada por: complexo proteico (actina-miosina) 
disposto com fuso dentro do citoplasma. Assim, essas fibras 
estão dispostas em feixes e envoltas por uma matriz de tecido 
conjuntivo com colágeno (função: facilitar a transmissão das 
forças contráteis geradas pelos feixes musculares. 
 
Contrações uterinas durante o parto 
O diagnóstico de trabalho de pano se firma diante de 
contrações uterinas regulares e da modificação cervical 
progressiva. O início desse trabalho é considerado quando a 
dilatação atinge 2 cm, estando a atividade uterina 
compreendida entre 80 e 120 Unidades Montevidéu. As 
contrações uterinas se iniciam na parte superior do útero, 
local em que são mais intensas, e se propagam com 
intensidade decrescente pelo corpo do útero até atingir o 
segmento inferior. A essas 3 características das contrações 
uterinas intraparto Alvarez e Caldeyro-Barcia deram o nome 
de tríplice gradiente descendente. A manutenção desse 
tríplice gradiente descendente é fundamental para o 
adequado desenrolar do trabalho de parto. 
 
Durante a fase de dilatação, a frequência das contrações 
uterinas é de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de mais 
ou menos 30 mmHg; já no período expulsivo, pode chegar a 5 
contrações em 10 minutos, com intensidade de 50 mmHg. 
Nessa fase, soma-se às contrações uterinas a contração 
voluntária da musculatura abdominal, denominada puxo, 
Parto 
trabalho de 
cuja função é aumentar a pressão abdominal e facilitar a 
expulsão do feto. 
 
A cada contração uterina, durante o trabalho de parto, 
admite-se que sejam impulsionados do território placentário 
cerca de 300 mL de sangue, determinando o aumento do 
retorno venoso ao coração e consequente incremento do 
volume ejetado na sístole cardíaca. Soma- se a esse 
incremento, após a expulsão do feto, a redução da pressão 
exercida pelo útero gravídico sobre a VCI. Esses fenômenos 
devem ser observados de forma cuidadosa, sobretudo em 
pacientes cardiopatas ou como síndromes hipertensivas 
graves, pois o aumento súbito do retorno venoso pode 
predispor a quadro de edema pulmonar agudo. 
 
Determinismo do parto 
Na primeira metade da gestação, o útero se expande por 
hiperplasia e hipertrofia celular, ocorrendo em seguida 
acomodação da unidade fetoplacentária e crescimento 
contínuo por estiramento do miométrio. Com a progressão 
da gravidez, o útero apresenta contrações de dominância 
não fúndica, e então, mais próximo ao parto, há início da 
dominância fúndica e coordenação das contrações. O 
processo de amadurecimento cervical que ocorre algumas 
semanas antes da dominância fúndica envolve a redução da 
concentração total de colágeno, alteração da solubilidade 
do colágeno, dependendo da degradação e também da 
síntese das fibras de colágeno com estrutura mais fraca, e 
aumento da colagenólise. Associada a esta situação existe 
franca resposta inflamatória caracterizada pela maior 
concentração de macrófagos, neutrófilos e eosinófilos e pelo 
aumento de interleucinas (IL,8) e prostaglandinas. 
 
A ativação uterina é realizada pelas uterotropinas 
(representadas pelos receptores da ocitocina, receptores de 
prostaglandinas, gap junctions, IL (1-β, 6 e 8) e cicloxigenase 
(COX)), cuja principal função é tornar o útero responsivo aos 
estímulos contráteis determinados pelas uterotoninas 
(incluem as prostaglandinas e a ocitocina). Com o exposto, a 
gênese do trabalho de parto não pode ser considerada 
apenas em termos de contratilidade miometrial. É preciso 
incluir as alterações bioquímicas no tecido conjuntivo, que 
determinam o amadurecimento e o esvaecimento cervical. 
Entre as mais importantes teorias existentes para explicar o 
determinismo do parto, podem ser citadas: a ocitócica, a da 
gangorra, a da prostaglandina e a fetal. 
 
Admissão 
Quando a gestante é admitida, anotam-se sua pressão 
arterial, frequências cardíaca e respiratória, temperatura e 
peso, e observa-se a presença ou ausência de edemas. A 
urina é coletada para pesquisa de proteínas e glicose e se 
obtém sangue para hemograma e tipagem sanguínea. 
Realiza-se o exame físico. Durante o exame do abdome, o 
médico estima o tamanho, a posição e a apresentação do 
feto, utilizando as manobras de Leopold (Manobra de 
Leopold). Observam-se a presença e a frequência dos 
batimentos cardíacos fetais. Obtém-se dilatação cervical em 
centímetros, como o diâmetro de um círculo; com 10 cm é 
considerada completa. Estimativas preliminares de 
intensidade, frequência e duração das contrações também 
são obtidas. Avaliação dos 3Ps: 
→ Poderes (força, frequência e duração das contrações); 
→ Passagem (medições pélvicas); 
→ Passageiro (p. ex., tamanho fetal, posição, padrão da 
frequência cardíaca) 
 
Manobra de Leopold 
 1º tempo: exploração do fundo uterino, delimitando-o e 
caracterizando onde os segmentos fetais se encontram. Este 
tempo orienta quanto à situação e à apresentação fetal; 
2º tempo: exploração do dorso fetal; visa determinar a 
posição fetal, reconhecendo, com as mãos, o lado ocupado 
pelo dorso do feto (segmento endurecido e convexo) e o lado 
onde estão os membros fetais; 
3º tempo: exploração da mobilidade do polo fetal (altura da 
apresentação) que está no estreito superior; procura-se 
apreender o polo entre o polegar e o dedo médio, 
imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o 
grau de penetração na bacia. Quando insinuado, o polo se 
apresenta fixo, quando móvel, este se encontra alto; 
4º tempo: exploração da escava (confirma situação, 
apresentação e altura).Fases clínicas do trabalho de parto 
Fase da dilatação 
Período de esvaecimento e dilatação do colo uterino e 
formação do segmento inferior do útero e da “bolsa das 
águas”. Nas nulíparas, geralmente o esvaecimento do colo 
precede a dilatação, enquanto nas multíparas esses 
processos são concomitantes. Começa com contrações 
uterinas (metrossístoles) intensas, dolorosas e regulares que 
se iniciam a cada 30 minutos e vão aumentando de 
intensidade e frequência. 
 
Para um efetivo trabalho de parto, essas contrações devem 
apresentar frequência regular entre duas e três contrações a 
cada 10 minutos, intensidade em média de 40 mmHg e 
duração entre 30 e 90 segundos (média de 60 segundos). 
 
A sensação dolorosa se deve à hipóxia das fibras musculares 
do útero durante as contrações. Essas contrações 
provocarão a dilatação do colo, devido à tração que as fibras 
musculares do corpo uterino exercem sobre o segmento 
inferior. A dilatação do orifício externo do colo tem por 
finalidade ampliar o canal e completar a continuidade entre 
o útero e a vagina, sendo assim se formará um espaço entre 
o útero e a vagina, no qual será coletado o líquido amniótico 
(bolsa das águas) que auxiliará as contrações uterinas no 
deslocamento do istmo. A pressão exercida pela 
apresentação fetal e pela bolsa das águas forma o segundo 
fator responsável pela dilatação das porções baixas do útero 
Definição, duração e conduta 
→ Fase de latência do primeiro período do trabalho de parto: 
há contrações uterinas dolorosas e há alguma modificação 
cervical, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm. 
→ Trabalho de parto estabelecido: há contrações uterinas 
regulares E há dilatação cervical progressiva a partir dos 4 
cm. 
→ A duração do trabalho de parto ativo pode variar: 
• nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco 
provável que dure mais que 18 horas; 
• nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco 
provável que dure mais que 12 horas. 
→ Intervenções e medidas de rotina: 
• O enema (lavagem intestinal) não deve ser 
realizado de forma rotineira durante o trabalho de 
parto; 
• A tricotomia pubiana e perineal não deve ser 
realizada de forma rotineira durante o trabalho de 
parto. 
• A amniotomia precoce, associada ou não à 
ocitocina, não deve ser realizada de rotina em 
mulheres em trabalho de parto que estejam 
progredindo bem. 
• As mulheres devem ser encorajadas a se 
movimentarem e adotarem as posições que lhes 
sejam mais confortáveis no trabalho de parto. 
 
Gráfico: dilatação cervical x Tempo (FRIEDMAN) 
 Com base nas observações gráficas, elaborou o conceito de 
três divisões funcionais do trabalho de parto. Na primeira 
divisão, divisão preparatória ou de aceleração, mesmo que 
haja dilatação mínima, já se iniciam alterações plásticas do 
colo. A analgesia de parto pode interromper essa divisão do 
trabalho de parto. A divisão de aceleração máxima ou de 
dilatação, período de dilatação rápida, quando a dilatação 
vai de 3 a 9 cm, não é afetada pela analgesia de parto. Por 
fim, a divisão pélvica ou de desaceleração precede a 
dilatação completa. A fase latente, corresponde à divisão de 
preparação, e a fase ativa, que corresponde à dilatação, 
sendo esta composta, segundo Friedman, em fase de 
aceleração, fase de aceleração máxima e fase de 
desaceleração. 
→ Fase latente: parturiente percebe as contrações uterinas 
regulares, pouco dolorosas. Normalmente, é o período até a 
dilatação de 3 a 5 cm, definido como limite de dilatação da 
fase latente e o início da fase ativa. A fase latente é 
considerada prolongada quando se estende por mais de 20 
horas nas nulíparas e 14 horas nas multíparas. 
→ Fase ativa: caracterizada por contrações dolorosas, com 
aumento gradual de frequência e intensidade, levando à 
rápida dilatação do colo. A fase ativa tradicionalmente se 
inicia com entre 3 e 4 cm. 
 
 
 
Fase de expulsão 
O período se inicia com a dilatação cervical total 
estendendo-se até o nascimento do feto. Tem duração 
média de aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 
minutos para multíparas. Tem duração média de 
aproximadamente 50 minutos para nulíparas e 20 minutos 
para multíparas. A evolução de descida do polo cefálico é 
representada por uma curva hiperbólica e divide-se em fase 
pélvica e fase perineal. A fase pélvica representa a dilatação 
total do segmento do colo uterino com apresentação fetal 
acima do plano +3 de DeLee, já na fase perineal a 
apresentação encontra-se inferior ao plano +3 de DeLee. 
Alguns fatores podem influenciar no tempo de duração desse 
período; no caso de mulheres com pelve contraída, feto 
grande a para idade gestacional ou com efeito de analgesia, 
esse período pode tornar-se mais duradouro. 
 
Definição, duração e conduta 
→ Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem 
sensação de puxo involuntário ou parturiente com analgesia 
e a cabeça do feto ainda relativamente alta na pelve; 
→ Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, 
contrações de expulsão ou esforço materno ativo após a 
confirmação da dilatação completa do colo do útero, na 
ausência das contrações de expulsão; 
→ Se a dilatação completa do colo uterino for confirmada em 
uma mulher sem analgesia regional e não for identificado 
puxo, uma nova avaliação mais aprofundada deverá ser 
realizada em 1 hora para identificação da fase do segundo 
período; 
→ Nulíparas: o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas após o 
início da fase ativa do segundo período; 
→ Multíparas: o parto deve ocorrer no prazo de 2 horas após 
o início da fase ativa do segundo período; 
→ Ambiente de assistência: deve-se desencorajar a mulher 
a ficar em posição supina, decúbito dorsal horizontal, ou 
posição semi-supina. A mulher deve ser incentivada a adotar 
qualquer outra posição que ela achar mais confortável 
incluindo as posições de cócoras, lateral ou quatro apoios; 
→ Puxos e manobra de Kristeller: deve-se apoiar a realização 
de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de 
parto em mulheres sem analgesia, evitando os puxos 
dirigidos. A manobra de Kristeller não deve ser realizada no 
segundo período do trabalho de parto. 
→ Dieta: a restrição da ingestão oral foi recomendada 
durante o trabalho de parto ativo devido ao risco de 
pneumonite por aspiração, que pode ocorrer como uma 
complicação de uma eventual anestesia geral. No entanto, 
este risco é muito baixo e a restrição da ingestão oral pode 
levar à desidratação, cetose e prolongamento do trabalho de 
parto. A ingestão de líquidos e de alimentos com baixo teor 
de resíduos pode ser permitido nas parturientes com risco 
habitual de necessitarem de uma anestesia geral. 
→ Cuidados com o períneo: 
• Não se recomenda a aplicação de spray de 
lidocaína para reduzir a dor perineal no segundo 
período do parto; 
• Tanto a técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo 
e flexionar a cabeça fetal) quanto a técnica de 
‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e 
a cabeça fetal, mas preparadas para tal) podem ser 
utilizadas para facilitar o parto espontâneo; 
• Não realizar episiotomia de rotina durante o parto 
vaginal espontâneo; se uma episiotomia for 
realizada, a sua indicação deve ser justificada. 
 
Fase de dequitação 
Período também denominado de secundamento, 
delivramento ou decedura. Corresponde ao período do 
nascimento do feto até a expulsão da placenta e 
membranas. A descida da placenta provoca contrações 
uterinas pouco dolorosas. Nesse processo de dequitação, 
ocorre perda de sangue de aproximadamente 300 a 500 mL. 
O sangramento, em condições fisiológicas normais, cessará 
após a expulsão da placenta. O processo de dequitação dá-
se em média de 5 a 10 minutos, sendo considerado 
prolongado se acima de 30 minutos, quando complicações 
hemorrágicas se tornam mais frequentes. Existem dois tipos 
de mecanismo de dequitação, conforme o local do útero em 
que a placenta está inserida: 
→ Baudelocque-Schultze (BS): mecanismo central de 
decedura, em que a placenta seencontra inserida 
posteriormente no fundo do útero. No momento do 
descolamento, ocorrerá primeiro a exteriorização pela face 
fetal da placenta, para então haver a eliminação do coágulo 
(hematoma retroplacentário). Acontece em 85% dos casos; 
→ Baudelocque-Duncan (BD): mecanismo periférico, menos 
comum, em que a placenta se encontra inserida na parede 
lateral do útero. No momento do descolamento pela face 
materna, ocorre primeiro o sangramento e logo em seguida 
a exteriorização da placenta. 
 
Definição e duração 
O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento 
da criança até a expulsão da placenta e membranas. 
→ Conduta ativa: uso rotineiro de substâncias uterotônicas; 
clampeamento e secção precoce do cordão umbilical; e 
tração controlada do cordão após sinais de separação 
placentária. A conduta ativa é recomendada na assistência 
ao terceiro período do parto pois está associado com menor 
risco de hemorragia e transfusão sanguínea. Para a conduta 
ativa, administrar 10 UI de ocitocina intramuscular após o 
desprendimento da criança, antes do clampeamento e corte 
do cordão. A ocitocina é preferível, pois está associada com 
menos efeitos colaterais do que a ocitocina associada à 
ergometrina. Após a administração de ocitocina, pinçar e 
seccionar o cordão. 
→ Conduta fisiológica: sem uso rotineiro de uterotônicos; 
clampemento do cordão após parar a pulsação; expulsão da 
placenta por esforço materno; 
→ Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 
minutos; 
→ Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes 
avaliações: condição física geral, através da coloração de 
pele e mucosas, respiração e sensação de bem-estar; perda 
sanguínea. 
Primeira hora pós-parto 
Denominado de quarto período de Greenberg, corresponde à 
primeira hora após a dequitação. Nesse período, após o 
desprendimento da placenta, ocorre a retração uterina com 
a formação de coágulos fisiológicos. Deve-se ter cuidado 
particular nesse período, devido ao fato de que poderão 
ocorrer hemorragias significativas, tendo como causa a 
atonia uterina. Esse período é caracterizado por mecanismos 
que atuarão na prevenção fisiológica do sangramento do 
leito uteroplacentário. O primeiro mecanismo é a contração 
do útero, pós-dequitação, provocando obliteração dos vasos 
miometriais pela contração muscular, o miotamponamento. 
Provocando um tamponamento devido à formação de 
trombos intravasculares que obliteram os grandes vasos 
uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade 
uterina, fase conhecida como segunda fase de proteção 
contra a hemorragia, o trombotamponamento. Na fase de 
indiferença miouterina, o útero intercala períodos de 
contração e relaxamento miometrial, podendo haver 
períodos de sangramento por enchimento de sangue 
intrauterino. 
 
Após 1 hora do parto, o útero evoluirá com a fase de 
contração uterina fixa, por adquirir maior tônus, mantendo a 
hemostasia. 
 
Observação e monitoração da mulher 
imediatamente após o parto 
• Temperatura, pulso e pressão arterial; 
• Lóquios e contrações uterinas; 
• Examinar a placenta e membranas: avaliar suas 
condições, estrutura, integridade e vasos umbilicais; 
• Avaliação precoce das condições emocionais da 
mulher em resposta ao trabalho de parto e parto; - 
micção bem sucedida. 
 
 
Hormônios 
Mudanças na relação progesterona/estradiol (P4/E2) são o 
inicio da determinação hormonal do parto devido a seus 
efeitos na sensibilidade uterina as prostaglandinas, 
catecolaminas e ocitocina em particular. A gestação é 
sempre caracterizada por um estado de dominância da 
progesterona, com concentrações plasmáticas e uterinas 
(de origem luteal e ou placentária) sempre mais altas que as 
de 17β estradiol (bloqueio da progesterona). O lactógeno 
placentário tem funções similares ao LH e a prolactina, 
atuando como modulador da ação do LH. No final da 
gestação, a secreção dos corticóides fetais teria efeito 
inibitório sobre a biossíntese de lactógeno placentário, 
diminuindo a secreção de progesterona. A progesterona 
durante a gestação está exercendo um efeito inibitório sobre 
a biossíntese de receptores de estradiol em nível do útero e 
da placenta. Inibida a secreção de progesterona no corpo 
lúteo pelo efeito luteolítico dos corticosteróides, ocorre o 
desbloqueio da inibição que a progesterona exerce sobre a 
biossíntese de receptores de estradiol no endométrio. O 
estradiol atua disparando a biossíntese de receptores de 
ocitocina. A ocitocina de origem ovariana atua provocando 
a síntese de PGF2α no endométrio, a qual potencializa o efeito 
luteolítico. A síntese de PGF2α é aumentada pelos níveis de 
estradiol de origem placentária e pelo desbloqueio na 
biossíntese de receptores de estradiol. Os estrógenos 
também ajudam na separação da placenta, por provocar o 
rompimento de lisossomos e a consequente liberação de 
hidrolases. 
 
A PGF2α estimula a secreção de relaxina pelo corpo lúteo um 
dia antes do parto. A PGF2α também exerce um feedback 
positivo sobre a ocitocina. O resultado destas alterações 
hormonais é um claro decréscimo na relação P4/E3 no 
plasma e tecidos. Então, o miométrio avança de um estado 
de dominância da progesterona, causando quiescência 
uterina, para um estado de alta impregnação estrogênica 
que é mais favorável a contração. Mudanças dinâmicas nas 
concentrações plasmáticas de progesterona e de 17β 
estradiol são elementos essenciais na iniciação do parto, se 
bem coordenadas uma com a outra: um precoce aumento 
nos níveis de estradiol por perfusão enquanto a queda na 
progesterona ainda não ocorreu ou, diferentemente, um 
aumento do estradiol muito tarde em relação a queda de 
progesterona, sempre causam severas anomalias no parto. 
Uma das principais consequências da remoção do bloqueio 
da progesterona e da diminuição da relação P4/E2 é permitir 
ou facilitar a ação de estimuladores da contratilidade 
miometrial. 
 
 
 
 
Assistência 
CONDUTA PERÍODO PREMONITÓRIO 
• Exame clínico e obstétrico. 
• Orientar a paciente quanto aos sinais e sintomas do 
trabalho de parto. 
• Prescrição de medicação antiespasmódica se 
indicado. 
• Orientação para retorno. 
FASE LATENTE 
• Após exame clínico e obstétrico detalhado, manter a 
paciente em observação por algumas horas para 
avaliar a evolução para trabalho de parto. 
INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO 
• Internação. 
• Tricotomia – não há evidência de que traga 
benefícios para o parto ou puerpério. 
Preferencialmente, realizar a tonsura dos pêlos 
pubianos. 
• Acesso venoso – por ocasião da coleta dos exames 
laboratoriais na internação, é aconselhável manter 
o acesso por meio de jelco®, no 18 ou 16, salinizado. 
• Enema – desnecessário na conduta rotineira. 
• Sinais vitais: pressão arterial, pulso, temperatura. 
• Exame obstétrico detalhado 
- Palpação abdominal. 
- Ausculta fetal. 
- Exame especular. 
- Toque vaginal 
• Características do colo uterino (orientação, 
dilatação, apagamento). 
• Diagnóstico da apresentação fetal: tipo, altura, 
atitude (flexão e sinclitismo), variedade de posição. 
• Arquitetura da pelve. 
• Avaliação laboratorial: VDRL, se necessário, teste 
rápido para HIV (se desconhecido e se autorizado 
pela parturiente), grupo sangüíneo e fator Rh. 
• Admission test: As pacientes admitidas em trabalho 
de parto devem ser submetidas à cardiotocografia 
na sala de admissão ou logo que entrarem no CO. 
Um resultado anormal indica risco de mau resultado 
neonatal. 
PERÍODO DE DILATAÇÃO Cuidados com a Mãe 
• Alimentação – optar por líquidos claros durante o 
trabalho de parto. Evitar alimentos sólidos. 
• Atividade e posição materna – caminhar durante o 
primeiro estágio do trabalho de parto é 
frequentemente recomendado e pode reduzir o 
desconforto materno. Não interfere na duração do 
trabalho de parto, na dose de ocitocina, no uso da 
analgesia e no índice de cesariana. Banhos de 
chuveiro também aumentam o conforto da 
paciente. Essas atividades dependem do status 
materno-fetal,da preferência pessoal e da 
necessidade de monitoração. 
• Controle do pulso e da pressão arterial. 
• Corrigir prontamente a hipotensão, a hipovolemia, a 
hipoglicemia e os distúrbios da contratilidade 
uterina. 
• Hidratação – se necessária: o Perfusão venosa de 
solução glicosada alternada com Ringer lactato. o 
Prescrever glicose hipertônica parenteral caso o 
trabalho de parto se prolongue. 
• Analgesia peridural contínua, sempre que possível, 
após certificar-se da adequada evolução do 
trabalho de parto (atividade uterina coordenada e 
evolução da dilatação cervical). Instalado o 
bloqueio, avaliar amiúde a atividade uterina e 
prescrever infusão venosa de ocitocina, se 
necessário. 
Progressão do Trabalho de Parto 
• A frequência dos toques vaginais depende da 
evolução do trabalho de parto. o Avaliar o grau de 
dilatação e apagamento, altura da apresentação, 
variedade de posição, estado da bolsa amniótica e 
perdas vaginais (sangue, líquido amniótico e sua 
coloração). o As informações devem ser anotadas 
em um gráfico horário – Partograma. 
• Quando indicada a amniotomia, praticá-la durante 
a contração uterina e aguardar o escoamento do 
líquido antes de terminar o toque vaginal. � 
Monitoração do parto: sempre que possível, os 
partos devem ser acompanhados com 
monitoração eletrônica. Na sua impossibilidade 
sugere-se: o Palpação abdominal minuciosa a 
cada 60 minutos, por no mínimo 10 minutos, 
anotando-se a frequência e a duração das 
contrações e o tono uterino. o Ausculta cardíaca 
fetal a cada 15/30 minutos, antes, durante e, no 
mínimo, um minuto após a contração uterina. o 
Corrigir distúrbios da contratilidade uterina 
PERÍODO EXPULSIVO 
• Posição da parturiente: classicamente a posição de 
decúbito dorsal com flexão máxima das coxas sobre 
o abdome e abdução dos joelhos, ou semi-sentada 
(permitida nos casos de leito PPP). 
• Ausculta fetal a cada 5 minutos ou, 
preferencialmente, monitorização eletrônica 
contínua. 
• Sonda vesical de alívio, se necessário (obrigatória na 
utilização do fórcipe). 
• Assepsia perineal. 
• Anestesia locorregional – caso a paciente não tenha 
sido submetida à analgesia peridural ou se ainda 
sentir dor perineal, apesar desta. 3o Bloqueio 
troncular bilateral do nervo pudendo interno na 
altura da extremidade da espinha ciática (10ml de 
lidocaína a 1%). o Infiltração dos músculos 
elevadores do ânus e da rafe mediana (10 a 20ml de 
lidocaína a 1%). o Infiltração em leque da pele e 
tecido celular subcutâneo a ser incisado (10ml de 
lidocaína a 1%). 
• Episiotomia mediolateral – deve ser limitada aos 
partos com risco de laceração perineal, com 
distocia de partes moles ou em caso de 
necessidade de facilitar o parto de feto 
possivelmente comprometido. Quando indicada: o 
Praticá-la antes que a apresentação fetal distenda 
o períneo. o Servir-se de bisturi para incisão da pele 
e tesoura para os planos profundos e mucosa 
vaginal. 
• Fórcipe de alívio. o Para abreviar o período expulsivo, 
quando indicado, preferir o fórcipe de alívio. Evitar a 
manobra de Kristeler. 
• No desprendimento da cabeça fetal nas 
apresentações de vértice: o Proteger o períneo 
posterior com compressa para prevenir o 
prolongamento da episiotomia. o Evitar a deflexão 
brusca da cabeça para impedir traumatismos do 
períneo anterior. o Correção da circular cervical de 
cordão, caso presente. � Após o desprendimento do 
pólo cefálico, nas apresentações de vértice, 
aguardar que se complete espontaneamente a 
rotação fetal e auxiliar no desprendimento do ombro 
– abaixamento da cabeça para o ombro anterior e 
elevação do pólo cefálico para o ombro posterior. 
• Clampeamento do cordão umbilical 8 a 10 cm de 
sua inserção abdominal. Em parto sem 
intercorrências, o momento ideal é entre 1 e 3 
minutos após o desprendimento fetal. 
SECUNDAMENTO 
• Proceder ao manejo ativo: o Imediatamente após a 
expulsão fetal, administrar agente úterotônico: 
ocitocina – 10 a 20 UI em 500 ml de solução salina 
endovenosa, ou 5 a 10 UI IM. Não havendo resposta 
ou em caso de sangramento persistente, usar 
metilergonovina 0,2 mg IM ou misoprostol 1000 mcg 
via retal. � Procedimentos indicados na condução do 
secundamento: o Tração controlada do cordão 
associada à sustentação do útero através da 
parede abdominal. o Procedimento de Harvey – 
quando houver demora na dequitação. o Artifício de 
Jacob-Dublin: facilita o desprendimento das 
membranas, após a expulsão placentária. 
• Revisão sistemática do colo uterino e da cavidade 
vaginal com sutura de lacerações porventura 
existentes, utilizando-se fios absorvíveis naturais ou 
sintéticos, 0 ou 00. 
• Episiorrafia por planos com fios absorvíveis naturais 
ou sintéticos, 0 ou 00. Pontos separados para 
aproximação do plano muscular e para a síntese da 
pele, chuleio na mucosa vaginal. É medida útil o 
reparo inicial da fúrcula vaginal para que se 
mantenha a simetria perineal. 
• Certificar-se de que o útero se encontra firmemente 
contraído. Desnecessária a administração rotineira 
de metilergonovina. 
• Não realizar expressão manual do útero para 
expulsão de coágulo que se forma já que essa etapa 
(trombotamponagem) faz parte do processo de 
hemostasia uterina puerperal. 
• A puérpera deverá ser mantida em observação por 
no mínimo uma hora após o parto (4º período do 
parto) 
• O secundamento que não se completa após 30 
minutos do parto caracteriza a retenção placentária 
(ver capítulo específico). 
 
Lembretes 
→ A placenta e seus anexos devem ser sistematicamente 
examinados para se afastar a retenção de restos. 
→ O momento exato em que termina o período premonitório 
e tem início o período de dilatação, primeira etapa do 
trabalho de parto, é frequentemente impossível de ser 
determinado. 
 
Puerpério 
Definição 
O puerpério é o período que tem início após dequitação da 
placenta e se estende até 6 - 8 semanas (aproximadamente 
42 dias) após o parto. Se divide em: 
→ Puerpério imediato: até 2h de pós-parto (Período de 
observação e atenção nas principais complicações desse 
período, ex: hemorragia puerperal) 
→ Puerpério mediato: da 3ª hora até fim do 10° dia após o 
parto (Ficar atento a infecções e alguns problemas 
relacionados a amamentação, ex: regurgitação) 
→ Puerpério tardio: do 11° dia até o retorno das menstruações 
ou 6 a 8 semanas nas lactantes (risco de complicação mais 
difícil, mães que não amamentam possuem retorno mais 
precoce da menstruação) 
 
Modificações anatômicas e fisiológicas 
→ Involução uterina: 
• Inicia imediatamente após a dequitação (Após 
liberação da ocitocina que contribui para contração 
uterina) 
• Aparência isquêmica (Roxeado, devido a contração 
uterina ajudar a diminuir o sangramento) 
• Fundo uterino: (é importante saber o tamanho, para 
caso após o parto o fundo uterino não tiver nessas 
localidades, devem ser pesquisados outras causas 
por ex: ainda há restos placentários?) 
→ 24h pós-parto: cicatriz umbilical; 
→ 10 - 12 dias pós-parto: sínfise púbica; 
→ 15 dias pós-parto: órgão pélvico (não será mais possível a 
palpação); 
→ 6 - 8 semanas de puerpério: dimensão pré gravídica; 
→ Miomas, obesidade, gravidez gemelar podem dificultar o 
exame 
→ O sangramento pós parto não se chama menstruação, se 
chama Lóquios fisiológico 
• Lóquios rubros: vermelho vivo (eritrócitos); 
• Lóquios fuscos: acastanhados (hemoglobina semi-
degradada) – 3- 4 dias; 
• Lóquios flava: amarelados como exsudatos 
(leucócitos) – após 10 dias; 
• Lóquios alba: esbranquiçado; 
→ Vagina e vulva: 
• Rugosidade reaparece na 3ª semana (cesárea 
eletiva não há perda da rugosidade) 
• Frouxidão da musculatura pélvica – distensão e 
lacerações? 
→ Colo uterino 
• Reparo total 6 a 12 semanas (fenda devido 
dilatação); 
→ Alterações sanguíneas e plasmáticas 
• Na gestante há uma expansão volêmica como se 
aumentasse 30% de líquido intravascular 
• Ascensão dos níveis de hemoglobina até 14%, no 
puerpério o liquido sai primeiramente como formade edema e pela urina - hemoconcentração por 
exsudato; 
• Leucocitose de até 25mil (geralmente ocorre, mas 
sem desvio a esquerda, ou seja, sem sinais de 
infecção. Ficar atenta se houver leucócitos acima 
desse valor) 
• Trombocitose ou Plaquetopenia– 150.000; 
→ Sistema endócrino 
• Β-hCG normaliza em 2- 4 semanas; 
• Lactantes têm atraso no retorno da ovulação em 
média 36 semanas (prolactina tem ação inibitória 
nos hormônios do ciclo menstrual) 
• Em média 45 dias para ovulação – não lactantes; 
→ Perda ponderal 
• Imediata 4,5- 6kg; 
• Amamentação facilita, mas não expressiva. 
Consome cerca de 400 calorias por dia 
→ Alteração óssea 
• Diminuição da densidade óssea; 
• Limitada e reversível; 
→ Alterações dermatológicas 
• Eflúvio telógeno, ou seja, queda de cabelo (1 a 5 
meses pós-parto e pode durar até 1 ano) – Não tem 
relação a amamentação e nem a anestesia: MITO! 
• É causado pelas alterações hormonais que a 
paciente sofre ou por anemia devido grande perda 
de sangue 
• Não há tratamento comprovado, mas pode ser 
realizado reposição de ferro 
→ Sistema urinário 
• Bexiga - distensão excessiva e sensação de 
esvaziamento incompleto(reversível); 
• Retenção urinária além de 6h pós-parto pode ser 
devido lesão do nervo pudendo (Sempre ter 
atenção a esse sintoma) 
• Incontinência urinária pode ser devido a frouxidão 
da musculatura pélvica – pós-parto vaginal 
→ Mamas 
• Produção de colostro nos últimos meses de 
gestação e/ou 2-5 dias pós-parto (rico em minerais, 
proteínas, vitamina A, imunoglobulina- anticorpos); 
• Leite maduro após 72 horas do parto (7% 
carboidratos, 3-5% de gorduras, 0,9% de proteínas e 
0,2% de minerais); 
 
Assistência 
→ Temperatura (febre- pensar em infecção puerperal), 
pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória (se estiver 
aumentada pode-se pensar em anemia devido grande 
perda de sangue) 
→ Exame físico geral (realizar uma ectoscopia., mucosas 
estão coradas, sinais de edema, pulsos periféricos) 
→ Avaliação das mamas, abdome (involução uterina), trato 
urinário, região perineal e membros inferiores (sinais de 
edema e trombose); 
→ Monitorizar sangramento vaginal, palpar fundo uterino; 
→ Queixas frequentes: Desconforto abdominal, dor na 
episiotomia ou cicatriz cirúrgica, ingurgitamento mamário; 
→ Dieta e estimular a deambulação 
→ Avaliação laboratorial quando necessária; 
→ Avaliar imunização 
→ 40- 80% blues puerperal (É a alteração do humor devido 
alterações hormonais: tristeza, cansaço, rejeita um pouco o 
bebê, chorosa, sonolenta- semelhante a depressão, mas se 
houver um bom suporte familiar não há necessidade do 
tratamento) – ocorre até 2 semanas; 
→ Cuidados na alta: 24h pós-parto vaginal, 48h pós cesária; 
→Anticoncepção - cuidado pode ovular em 25 dias! 
→ Amamentação – 6 semanas pós-parto – indicado 
progesterona, contracepção de estrogênio está 
contraindicado; 
→ Não amamenta – iniciar ACO combinado (estrogênio e 
progesterona) 28 dias pós-parto; 
→ LAM (Método da lactação por amenorréia): até 6 meses, 
em aleitamento materno exclusivo em livre demanda, não é 
um método muito confiável– eficácia de 98% de engravidar 
→ Orientar anticoncepção antes da menstruação e orientar 
abstinência sexual por pelo menos 42 dias 
 
Orientações 
 • SEXUALIDADE 
→ Disfunção sexual- paciente não apresenta o desejo, a 
vontade de ter relação (fadiga, dor, sangramento, 
ressecamento/ atrofia genital – devido queda brusca da 
progesterona) 
• RETORNOS 
→ 7-10 dias pós-parto: episiorrafia, infecções e hematomas, 
cicatriz cirúrgica; 
→ 40 dias: orientação uso de métodos contraceptivos, retorno 
atividade sexual – DIU e progestágeno isolado; 
→ Orientar sobre intervalo mínimo entre partos (18- 23meses), 
tempo de recuperação da puérpera. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referencias 
1. TRATADO DE OBSTETRÍCIA; FEBRASGO – 2019; 
2. WHO recommendations Intrapartum care for a positive 
childbirth experience – 2019. Disponível em: 
http://febrasgo.mccann.health/childbirth_experience_2018.p
df 
3. Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal (versão 
resumida); Ministério da Saúde – 2017. Disponível em: 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_nacio
nais_assistencia_parto_normal.pdf 
4. Cuidados no trabalho de parto e parto: recomendações da 
OMS – 2018. Disponível em: 
https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/556-cuidados-
no-trabalho-de-parto-e-parto-recomendacoes-da-oms