NÓDULOS TIREOIDIANOS

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ANA BEATRIZ CAMPOS 1 
 
ENDOCRINOLOGIA – A3B2 
Nódulos Tireoidianos 
 
epidemiologia 
 
• Prevalência: 
- 3 a 7% (palpação); 
- 20 a 70% (USG e necropsia) 
• Incidência (EUA): 300 mil/ano. 
• Mais comum: Idosos e 8x + frequente em mulheres; 
locais que existam deficiência de iodo e pessoas que se 
expõe à radiação previamente na região de cabeça e 
pescoço. 
• A importância de diagnosticar esses nódulos é para 
descantar câncer de tireoide. A incidência no câncer é 
de 5-10% serão malignos no adulto e até 26% em 
crianças. 95% dos nódulos diagnosticados serão 
benignos. 
 
MECANISMOS DE FORMAÇÃO 
 
• Os mecanismos de formação ainda não foram bem 
definidos. O papel do TSH como estimulador do 
surgimento desses nódulos é controverso. Talvez existam 
outros fatores de crescimento, bem como, mutações 
específicas para cada individuo que leva o aparecimento 
muito jovem. 
• Etiologia mais comum: 
à Bócio coloide ou adenomatoso; 
à Cistos colóides; 
à Tireoidires; 
à Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, 
metástases; 
à Doenças granulomatosas; 
• O paciente que tem a doença tireoidiana nodular, pode 
ter o nódulo solitário ou bócio multinodular. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
• É uma patologia que tem uma evolução insidiosa, ou 
seja, esses nódulos tem um crescimento lento. Se 
possuir um crescimento rápida, não é o normal. 
• A maioria dos pacientes são assintomáticos, geralmente 
é diagnosticado quando fazem uma USG (por outra 
razão ou quando solicitada de forma desnecessária). 
• Na USG são achados muitos “incidentalomas”, que são 
esses achados acidentalmente e, geralmente acontece 
 quando esses nódulos são < 1cm. Quando os nódulos são > 3 
geralmente são palpáveis e descobertos pelo próprio paciente 
ou pelo médico na hora da palpação. 
• Até 50% das pessoas que não tem nódulos palpáveis no 
exame físico, se fizerem a USG vão encontrar algum nódulo 
tireoidiano. 
• No diagnóstico, primeiramente deve ser colhida anamnese, 
para saber se o paciente tem antecedentes familiares com 
história de câncer de tireoide, se ele se expos a alguma 
radiação, ou seja, busca alguma situação que realmente o 
torne de maior risco. 
• Em seguida, deve ser feito o exame físico, com a palpação 
tireoidiana em busca de nódulos palpáveis. 
• É importante solicitar a função tireoidiana, que é um exame 
de rastreio e só depois disso, solicitar a USG se necessário 
e também a cintilografia (se necessário). 
• Só depois da USG ser realizada e nos casos selecionados, é 
necessário solicitar a punção (PAAF). 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
 
• Anamnese: 
- Sexo, idade; 
- Antecedentes; 
- Sintomas; 
• Risco aumentado de malignidade: 
- Sexo masculino (2-3x); 
- Idade < 20 anos e > 70 anos; 
- Pacientes expostos a radioterapia prévia (inclusive pode ser 
um fator para ser solicitada a USG prévia); 
- História familiar de câncer de tireoide; 
- Sintomas de alerta: Rápido crescimento, dor, mudança na 
voz, rouquidão e disfagia; 
• Exame Físico: 
É a palpação da tireoide e, iremos avaliar: volume, 
consistência, tamanho e os números (se tem 1 ou + nódulos). 
Também saber se dói a palpação e se é móvel, caso ele 
seja móvel, vai subir e descer junto com a tireoide na 
deglutição. 
Ao palpar nódulos, é importante também palpar toda a 
região do pescoço, supraclavicular, infraclavicular, laterais no 
pescoço e etc, a procura de adenopatia cervical. 
 
OBS: Ausência de sinais e sintomas não descarta 
malignidade, pois a maioria dos nódulos são assintomáticos e 
a maioria dos canceres também. Assim como, cada nódulo 
apresenta um risco semelhante, por exemplo: um pct com 
nódulo único, ele não vai ter menos riscos do que um pct 
que tem vários nódulos, cada nódulo é acessado individual- 
 
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mente, vou avaliar cada risco individual. 
à O que sugere mais malignidade no exame físico: 
 - Nódulos endurecidos, > 4 cm; 
 - Nódulos que são pouco móvel a deglutição, que são 
mais aderidos a estruturas profundas; 
 - Nódulos com o crescimento rápido; 
 - Linfadenomegalia cervical; 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 
 
 
O TSH é o exame que deve ser pedido para todos os 
pacientes. A maioria serão eutireoideo, não terão 
alterações nos hormônios. Pode acontecer de ser um 
hipotireoidismo (faz a mesma investigação que faria pra 
hipo) e se vier um TSH ¯ geralmente fala contra a 
neoplasia. Complementa a investigação com T4L, T3L + 
CINTILOGRAFIA – essa avalia se os nódulos são quentes 
ou frios, pois nódulos frios tem maior chance de ser 
maligno, porém, se um nódulo é quente e com 
características suspeitas, você deve puncionar. 
 
 
 
A calcitonina é produzida pelas células parafoliculares 
(céls que ficam entre os folículos) da tireoide e esse 
hormônio é antagonista ao PTH. Existem tumores que 
afetam essas células parafoliculares – carcinomas 
medulares de tireoide, são raros, mas podem ser 
associados a uma síndrome, a neoplasia endócrina 
múltipla tipo 2 (NEM2). 
Se o pct possui uma história familiar desse câncer, 
é importante dosar a calcitonina ou então, se na punção 
vermos uma possibilidade desse tipo de câncer, dosamos 
também. 
 
AVALIAÇÃO DE IMAGEM 
 
• A USG é o padrão ouro na avaliação de nódulos 
tireoidianos, tem uma sensibilidade de 95% e possui um 
baixo custo. O lado negativo, é por ser um exame opera- 
dor dependente. A USG identifica nódulos não palpáveis e 
também tem a função de guiar a PAAF. Tem sua importância 
terapêutica também. 
 
 
 
Os nódulos hiporecoicos (+ claro do que o tecido da 
tireoide) são os de menor risco, os isoecoico (mesma cor do 
tecido normal da tireoide) tem um risco moderado e, os de 
maiores riscos são os hipoecoico (+ escuro do que o tecido 
normal da tireoide). Lembrar que quanto mais escuro, mais 
suspeito. 
De acordo com AACE, para quem é recomendado a 
solicitação de USG? 
 
Não é recomendado fazer para a população em geral, 
quando tem palpação normal á tireoide e em pacientes com 
baixo risco. 
• Existem classificações na USG que determinam o risco 
desses nódulos. A ATA era uma classificação que usavam 
anteriormente, hoje é utilizada a TI-RADS. 
 
 
 
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O TI-RADS utiliza 5 tipos de características, quanto 
a composição (sólido ou cístico), ecogenicidade, 
morfologia, margem e focos ecogênicos. Classifica de 
acordo com as características somada em TR1, 2, 3, 4 ou 
5, de acordo com a quantidade de pontos. 
1. TI-RADS 1: Totalmente benigno, não tem 
indicação de punção. 
2. TI-RADS 2: Não tem suspeitas, não punciona; 
3. TI-RADS 3: É um pouco suspeito, se for a partir 
de 2,5cm punciona, abaixo disso, faz 
acompanhamento. 
4. TI-RADS 4: > 1,5cm – PUNCIONA / > 3cm – 
ACOMPANHAMENTO. 
5. TI-RADS 5: É o + suspeito, punciona quando > 
1,0cm e faz acompanhamento quando > 0,5cm. 
• Avaliação dos linfonodos na USG: 
à Provavelmente benignos: Quando são alongados, 
possui uma área mais central escura chamada de 
hilo ecogênico. 
à Suspeitos: Quando possui microcalficações, 
vascularização periféricas, quando são alongados, 
quando perdem o hilo e a presença de contornos 
irregulares. 
Esses linfonodos mais alongados merecem 
investigação com a dosagem de tireoglobulina + PAAF. 
Principalmente em pacientes que já possuem o 
diagnóstico de câncer de tireoide, caso não tenha o 
diagnóstico, não é obrigatório realizar a PAAF, pode 
acompanhar esse linfonodo. 
A tireoglobulina é uma proteína que é usada como base 
na formação dos hormônios tireoidianos, está presente 
bastante dentro do colóide, na tireoide. Quando existe 
tireoglobulina em um linfonodo, é indicativo de metástase de 
um carcinoma de tireoide. Por isso, dosamos a tireoglobulina 
para saber se há metástase. 
• Outros exames de imagem: 
 
 
A cintolografia não serve para valor de malignidade, 
mas serve para avaliar nas situações de hipertiroidismo se os 
nódulos são mais hipercaptantes e pode ajudar na decisão de 
realizar punção ou não. 
A elastografiaé um outro tipo de exame que avalia o 
grau de rigidez do nódulo, mas não é sempre disponível. Quanto 
mais rígido o nódulo, mais suspeito. Em uma punção duvidosa, 
pode utilizar em caso de duvida diagnóstica. 
TC/RNM não é um exame padrão para avaliar o nódulo 
em si, reservamos para quando há bócio mergulhante, pois, ele 
mergulha além do mediastino ou utilizamos em pacientes em 
suspeita de compressão traqueal (avalia o grau de compressão 
da traqueia). 
O PET SCAN não tem um valor muito estabelecido para 
diferencia maligno x benigno e também, não é um exame que 
se pede em rotina, tem aplicação em pacientes que estão em 
tto de câncer de tireoide. 
 
CITOLOGIA 
 
• Vamos puncionar os pacientes que possuem uma USG com 
risco intermediário ou alto (nódulos ³ 1 cm). Se for baixo 
risco, puncionamos os nódulos ³ 1,5 cm. 
• Vamos considerar puncionar em pacientes com USG muito 
baixo risco quando nódulos ³ 2cm. 
• Não deve realizar punção nos pacientes que não preenchem 
os critérios já ditos. 
• Se for utilizar o TI-RADS, puncionamos a partir de 3 (3, 4 e 
5) e levando em consideração os tamanhos. 
 
 
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No paciente que tem vários nódulos, vai existir uma 
avaliação quando forem ³ 1cm e a punção vai ser de 
acordo com a característica da USG. 
Se o paciente tem muitos nódulos e todos são de 
baixa suspeição, a gente escolhe o > 2cm para puncionar. 
Nos linfonodos suspeitos, a gente so punciona os que 
são ³ 8-10mm e lembrar de fazer tireoglobulina ou, em 
casos selecionados, a calcitonina no lavado. 
Depois que decide fazer a punção, recebe o resultado 
na forma de avaliação citológica (classificação de 
BETHESDA): 
 
 
 
 
 
 
Se o nódulo for muito suspeito na USG, repete a 
punção em 12 meses, se for de baixa suspeição pode repetir 
de 12-24 meses uma USG e se tiver crescido em 1-2 anos, 
repete a punção, mas se não tiver crescido, não precisa repetir 
a punção. Se o nódulo não é de tanta suspeição e não cresceu, 
pode seguir com acompanhamento a cada 2 anos. 
Se o paciente tem mais de. 1 PAAF benigna, deve parar 
o segmento, provavelmente nunca vai evoluir. 
O nódulo não nasce benigno e vira maligno, geralmente 
ele já nasce maligno. 
 
 
Não existe a conduta de usar hormônio da tireoide para 
suprimir o TSH para o nódulo não crescer. Em nódulos 
tireoidianos, o único tratamento se tiver indicação é a cirurgia, 
não existe tratamento medicamentoso. 
Um nódulo que seja totalmente benigno, existe uma 
situação em que a gente pode indicar cirurgia, quando o nódulo 
é grande > 4 cm que leva a sintomas compressivos. 
Se for nódulos císticos benignos na citologia ou que 
estão causando sintomas, a outra opção seria a injeção 
percutânea de etanol (PEI) – é como se fosse uma punção 
que esvazia o nódulo ou o cisto e injeta etanol neles, impedindo 
que voltem a crescer. 
Para nódulos benignos, hoje também existe a ablação 
por radiofrequência, se aplica a alguns tipos de nódulos 
benignos. Porém, é uma conduta que possui o preço alto. 
 
 
 
 
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Nesses casos de BETHESDA III, pode repetir a 
punção ou realizar testes moleculares, que são testes 
genéticos com marcadores que indicam maior risco de 
malignidade. Se esses testes vierem com risco indicativo 
de malignidade, vai optar pela cirurgia. Em caso de 
nódulos mais “inocentes” podemos só acompanhar o 
paciente. 
Se os testes forem inconclusivos ou a PAAF for 
inconclusiva novamente, repetiu e continua 3 e o teste 
molecular não ajudou, pode ser feita também a cirurgia 
nesse caso em BETHESDA III. 
 
 
BETHESDA IV é uma lesão folicular, não da pra dizer 
pela citologia se ela é adenoma folicular (benigno) ou se 
é um carcinoma folicular (maligno). Normalmente, a 
conduta é fazer a cirurgia nesses pacientes, podendo 
retirar apenas um lado da tireoide, se o paciente só tem 
aquele nódulo ou, pode ser total se tiver nódulos em 
ambos os lados ou um nódulo muito grande. 
Também pode utilizar testes moleculares para 
direcionar procedimento cirúrgico. 
Na citologia da BETHESDA IV tem uma conduta 
também que pode ser realizada, faz uma biopsia de 
congelação durante a cirurgia. 
No BETHESDA V o tratamento é cirúrgico com 
tireoidectomia total. 
O BETHESDA VI também é tratamento cirúrgico e 
geralmente o paciente precisa de radioiodoterapia para 
destruir qualquer tecido tireoidiano que tenha ficado e o 
resultado é em 8-12 semanas. 
 
SEGUIMENTO DE NÓDULOS NÃO SUBMETIDOS À PAAF 
 
 
 
Nos pacientes que não foram submetidos a punção, se 
a USG é muito suspeita, acompanhamos de 6-12 meses com 
uma nova USG. 
Se for uma USG pouco suspeita, podemos acompanhar 
com 12-24 meses de intervalo. 
O que vai determinar o intervalo de tempo entre as 
USG é o grau de suspeição daquele nódulo. 
Nódulos > 1 cm com pouca suspeição e puramente 
cístico, pode optar por não acompanhar, mas pode fazer um 
acordo com o paciente e acompanhar a cada 2 anos. 
Nódulos £ 1 cm e muito pouco suspeitos ou só císticos, 
o ideal é não acompanhar, mas se o paciente não aceitar, pode 
acordar de fazer após 5 anos. 
 
CARCINOMAS DE TIREOIDE 
 
• O tipo mais comum é o carcinoma papilífero (80-85%): 
- É mais comum em mulheres de 30-50 anos. 
- Possui uma evolução lenta e o tratamento (tireoidectomia 
total com radioiodo) é bem eficaz, curativo na maioria dos 
casos. 
- Tem uma taxa de 25% de metástases cervicais e 20% de 
invasão extratireoidiana. 
- Em 30 anos tem uma recidiva de 31% e uma mortalidade 
de 6% (considera mortalidade baixa). 
• Carcinoma folicular (15%): 
- Mais comum a partir dos 50 anos e também possui uma 
evolução lenta e um prognóstico um pouco mais reservado. 
- Pode dá mais metástases sistêmicas (ossos, pulmões e 
cérebro), enquanto que o carcinoma papilífero a metástase 
é mais em linfonodos (local). 
- Pode se apresentar como um nódulo autônomo e se 
comportar como hipertireoidismo. 
- Em 30 anos a recidiva dele é de 24% e a mortalidade de 
15%. 
• Carcinoma medular (5%): + raro, tem relação com as células 
parafoliculares e tem uma origem neuroendócrina (células 
 
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parafoliculares ou células C). 
 - Quando dosa calcitonina nesses pacientes a maioria 
das vezes está > 100 pg/ml. 
- No segmento dosa calcitonina e o CEA (marcador para 
tumores ovarianos também). 
- A mutação do gene RET tem relação familiar, genética. 
• Carcinoma anaplásico (5%): 
- É um dos mais agressivos. Não é um carcinoma de 
prognóstico excelente, a mortalidade é maior. 
Prognóstico muito reservado. 
- A mortalidade é de 90% em até 6 meses. 
 
 
 
FATORES PROGNÓSTICOS 
• Quando indica pior prognóstico: 
- Idade: pacientes + jovens < 16 anos e > 45 anos. 
- Tamanho do tumor (< 4 cm). 
- Tumores que tem extensão extra-tireoidiana. 
- Invasão vascular ou de cápsula. 
- Presença de metástase. 
- Tipo histológico: Dentro do carcinoma papilífero 
existem algumas variantes que são + agressivas à 
variantes de células altas, colunar, esclerosante difusa. 
Então, existem subtipos que são mais agressivos do que 
a média. 
- Radiação prévia externa. 
- Presença dos marcadores moleculares (mais 
sugestivos de agressividade). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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