A CRIANÇA VOMITADORA

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PEDIATRIA 	Profª Nayara 	quarta-feira, 30 de março de 2022
A CRIANÇA VOMITADORA
NAUSEAS E VÔMITOS
· O vômito é angustiante para a criança e para os familiares.
· É um sintoma comum a múltiplas afecções pediátricas, tanto de natureza funcional como orgânica.
· Pode ser de evolução aguda e crônica.
· As náuseas e vômitos podem ser:
· Um sintoma de um processo autolimitado.
· Primeira manifestação de um processo grave.
· Causa de desidratação, desequilíbrio eletrolítico, complicações metabólicas e necessidade de internação.
DEFINIÇÕES 
· Náusea: sensação desagradável, subjetiva associada ao desejo de vomitar
· Vômito: é a expulsão do conteúdo gástrico, acompanhado da contração dos músculos abdominais, rebaixamento do diafragma e abertura da cárdia. Pode ser precedido e/ou acompanhado por náuseas, palidez, sudorese e sialorréia.
· Regurgitação: expulsão involuntária e sem esforço do conteúdo gástrico através da boca. Não é acompanhado por náuseas, esforço abdominal ou reflexo emético.
· Refluxo gastroesofágico (RGE): retorno do conteúdo gástrico para esôfago, atingindo, algumas vezes, a faringe, a boca e as vias aéreas superiores. RGE passagem do conteúdo gástrico para o esôfago com ou sem regurgitação e/ou vômito.
· Ruminação: regurgitações repetidas seguidas de nova mastigação/deglutição ou expulsão do alimento que tem início logo após as refeições e não ocorre durante o sono. Não é precedida por náuseas. Ocorre em qualquer idade, no entanto mais frequente em adolescentes do sexo feminino. Ocorre por aumento da pressão intragástrica associada ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior. A ruminação pode ser desencadeada por evento traumático psicossocial e pode se associar com manifestações psiquiátricas.
FISIOPATOLOGIA DO VÔMITO 
O controle dos vômitos (êmese) ocorre em uma área denominada centro do vômito localizada no tronco cerebral, que recebe estímulos de diversas partes do organismo.
Podem ser destacadas quatro vias principais:
1. Zona do gatilho quimiorreceptora: localizada no bulbo, 4º ventrículo, (zona postrema). A zona do gatilho receptora é rica em receptores dopaminérgicos (D2) e receptores de serotonina (5- hidroxitriptamina, 5-HT3).
2. O sistema vestibular: é importante na cinetose. Comunica-se através do nervo vestíbulo coclear (VIII nervo craniano). É rico em receptores muscarínicos (AchM) e histamínicos (H1).
3. O sistema nervoso central: desempenha papel importante na geração de vômitos, entretanto, os mecanismos são pouco conhecidos. Distúrbios psiquiátricos, estresse, odores e fatores psicológicos, entre outros, podem desencadear náuseas e vômitos.
4. Nervos aferentes vagais e espinhais do trato gastrintestinal: em Pediatria é a via mais frequentemente envolvida com os vômitos. Os principais receptores envolvidos no mecanismo do vômito no trato gastrintestinal são da neuroquinina, dopamina, colestistoquinina e serotonina (5-hidroxitriptamina), localizados nas terminações vagais aferentes. As células enterocromafins da mucosa gástrica e de todo tubo digestório produzem principalmente serotonina, em consequência de diversos estímulos, que sensibiliza os aferentes vagais. A ativação desses receptores estimula o centro do vômito e a zona do gatilho quimiorreceptora, que são ricos em receptores da serotonina (5-hidroxitriptamina).
PRINCIPAIS CAUSAS DE VÔMITO SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA 
- O mecanismo da hernia de hiato gira em torno da compressão; 
Criança prostada, hipotônica, pele rendilhada;
ANAMNESE 
· Idade
· Fatores de risco
· História médica (dados recentes)
· Duração (horas ou dias) deste o início da doença. Evolução aguda ou crônica
· Número de episódios de diarreia ou vômitos e o valor aproximado de fluidos perdidos
· Capacidade para ingestão de líquidos
· Eliminação de urina e estado de hidratação
· Condição neurológica
· Horário de ocorrência dos vômitos e se existe relação com as refeições.
· Caracterização dos vômitos quanto ao volume e conteúdo (por exemplo, se tem ou não alimentos)
· Presença de sangue ou bílis nos vômitos.
· Sintomas persistentes ou transitórios? Avaliar tempo entre sintomas.
· Sintomas associados (febre, perturbações do trato gastrintestinal, dor abdominal)
· Consumo de alimentos nas últimas 24 ou 48 horas e mudanças no hábito alimentar
· Uso de medicamentos e alergias conhecidas
· História de doença ou cirurgia prévia.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VÔMITO 
CAUSAS GASTROINTESTINAIS DE VÔMITOS 
· Regurgitação do lactente
· Doença do refluxo gastroesofágico
· Alergia alimentar
· Síndromes obstrutivas
· Estenose hipertrófica do piloro
· Invaginação intestinal
· Hérnia encarcerada
· Doença de Hirschsprung
CAUSAS NÃO GASTROINTESTINAIS DE VÔMITOS 
Infecciosas: sepse, ITU, meningite 
Neurológicas: edema cerebral, hematoma subdural, kernicterus
Metabólicas e endocrinológicas
· Hiperplasia de suprarrenal,
· Erros inatos do metabolismo,
· Acidose tubular renal
SINAIS DE ALARME EM CRIANÇAS COM REGURGITAÇÃO OU VÔMITO 
· Vômitos biliosos
· Sangramento gastrointestinal (hematêmese, hematoquezia)
· Diarreia
· Distensão abdominal
· Febre
· Letargia
· Vômitos frequentes e em jato
· Início dos vômitos após 6 meses de vida
· Persistência dos vômitos após 1 ano de idade
· Perda de peso ou parada no crescimento
· Hepatoesplenomegalia
· Abaulamento de fontanela (p. ex. devido ao aumento do perímetro cefálico, meningite, aumento de pressão intracraniana)
· Macrocefalia
· Microcefalia
· Convulsões
· Síndrome genético-metabólica
· Mal estado geral
· Disúria
CONCEITOS RGE X DRGE 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO (RGE)
· Regurgitações ou “golfadas” que não se associam a redução no ganho de peso ou outras manifestações clínicas
· Distúrbio gastrointestinal funcional e dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no primeiro ano de vida (critérios Roma IV)
· Afeta até 60% dos lactentes
· Inicia-se antes de oito semanas de vida
· Frequência de regurgitações é variável (5% dos lactentes têm seis ou mais episódios de regurgitação por dia).
· Aumentam em número e volume entre dois e quatro meses
· 90% a 95% dos casos resolvem até o primeiro ano de vida
REFLUXO GASTROESOFÁGICO FISIOLÓGICO (REGURGITAÇÃO DO LACTENTE)
Critérios de Roma IV
Obrigatória a presença das duas seguintes condições em lactentes sadios (3 semanas a 12 meses):
1. Dois ou mais episódios de regurgitação por pelos menos 3 semanas;
2. Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit de ganho ponderal, dificuldade para alimentação ou deglutição, postura anormal.
· Acompanhar a evolução natural com resolução dos sintomas até 12 meses
· Tranquilizar os pais e orientá-los quanto aos cuidados ambientais e dietéticos
Postural
· Permanecer no colo em posição vertical após as mamadas cerca de 20-30 minutos
· Dormir em posição supina (barriga para cima) com elevação da cabeceira do berço 30-40 graus **
Alimentação
Se aleitamento materno exclusivo: manter aleitamento materno exclusivo
· Rever técnica de amamentação, reduzindo a possibilidade de ingestão de ar excessiva.
Se em aleitamento misto ou apenas fórmula láctea
· Utilização de fórmula espessada (anti regurgitação)
· Amidos de milho, de arroz ou de batata, de pH neutro, tornam-se viscosos em pH ácido a 37oC, proporcionados pelo meio gástrico
· Fracionamento da dieta
Evitar exposição passiva ao fumo (promove uma vasodilatação em um tempo maior do esfíncter esofágico inferior)
SINAIS E SINTOMAS QUE PODEM ESTAR ASSOCIADOS COM A DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO – DRGE
Não necessariamente, o paciente vai vomitar ou sair pela boca, nesse caso... memo na presençad de esofagite;
· Hematêmese
· Disfagia e odinofagia
· Sibilância e estridor
· Esofagite, estenose de esôfago e esôfago de Barrett
· Inflamação de laringe ou de faringe
· Pneumonia de repetição
· Anemia
· Erosão dentária
· Outras alterações no exame otorrinolaringológico
Outras manifestações além das
regurgitações :
● Vômitos intensos
● Dificuldades nas mamadas
● Irritabilidade
● Choro intenso
● Alteração na posição cervical
● Deficit de ganho ponderoestaturalAPLV
Proteínas: caseína, alfa, -lactalbumina e beta-lactoglobulina
DIAGNÓSTICO
FÓRMULAS ESPECIAIS NO TRATAMENTO DA ALERGIA ALIMENTAR
TRATAMENTO 
· Possibilidade de Alergia alimentar - exclusão da proteína do LV
· Exclusão PLV da dieta materna - aleitamento materno exclusivo (2- 4 semanas)
· Fórmula extensamente hidrolisada ou à base de aminoácidos
· Antiácidos ou procinéticos deve ser reservado para as situações mais graves após avaliação criteriosa (diretrizes e orientações Sociedades de Gastroenterologia Pediátrica Europeia (ESPGHAN) e Norte-americana (NASPGHAN))
CRIANÇA MAIOR E ADOLESCENTE 
● Pirose
● Dor retroesternal
● Dor epigástrica
INVESTIGAÇÃO 
· pHmetria esofágica prolongada de 24 hs
· Identifica apenas os episódios de refluxo ácido quantifica a frequência dos episódios de refluxo ácido e sua duração no esôfago distal
· permite avaliar se existe associação do registro dos episódios de refluxo ácido com sintomas digestivos e extra digestivos
IR índice de refluxo é parâmetro mais importante (ambos abaixo estão na faixa de normalidade;)
● IR<10% no 1º ano de vida
● IR <7% crianças maiores
Postural 
As mesmas para RGE fisiológico 
Alimentação
● Manter aleitamento materno exclusivo
● Modificação dietética – fórmula espessada – (se aleitamento misto ou apenas com fórmula láctea)
● Fórmula AR anti regurgitação (quando necessário, sem condições de AM)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Se não for manifestação clínica de alergia alimentar e falha terapêutica com medidas posturais e uso de fórmula anti refluxo
• IBP 🡪 p. ex: Omeprazol 1-2mg/kg/dia cedo em jejum (30min antes da mamada da manha): ciclo de 4-8 semanas
CRIANÇAS MAIORES E ADOLESCENTES
● Se condição de sobrepeso ou obesidade – recomendação de perda de peso
● Elevação de decúbito durante o sono
● Evitar se alimentar antes de deitar (mínimo de 2 horas)
● Evitar alimentos ácidos - chocolates , frituras, café e bebidas cafeinadas, refrigerantes , apimentados , alimentos ácidos, a base de tomate
● Evitar consumo cigarro, álcool
Medicamentoso
1. Prócineticos - Não devem ser usados de rotina
2. Inibidores ou neutralizadores da secreção ácida: Antagonistas dos receptores de histamina (ARH2s): Ranitidina (retirado do mercado)
3. Antiácidos e alginatos: Podem melhorar regurgitações, e /ou vômitos em lactentes curto período
4. Inibidores da bomba de prótons (IBPs) - esofagite.
Melhor resposta em relação ao uso de inibidor de receptor H2
Dose alvo omeprazol 1-2,3mg/kg/dia
Preferir otimizar dose 1x ao dia.
ANTIEMÉTICOS TRATAMENTO DE CRISE
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO
Figura 1 - Sinal de Oliva pilórica
ATRESAIA DUODENAL 
· Distensão gástrica, ausência de ar nas demais alças intestinais;
· Sub oclusão alta: distensão gástrica, ausência de ar nas demais alças intestinais
· Após EED: Redução de calibre da 1ª porção duodenal, caracterizando área de estenose
	Sinal da dupla bolha 
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTIAL 
Figura 2 - Intussuscepção em uma criança devido a um pólipo no sigmoide
US mostra a imagem em alvo da intussuscepção colocolica (set vermelha)
A sequência das 4 imagens demonstra a redução da alça interrompida na projeção da flexura hepática. A criança
recebeu alta após 3 dias na sequência do sucesso da redução da invaginação e retorno da função intestinal. 
CAUSAS DE VÔMITOS AGUDOS 
Infecciosas: gastroenterite, infecções respiratórias, meningite,hepatite
Doenças gastrointestinais: úlcera péptica, apendicite, pancreatite
Síndromes obstrutivas: estenose esofágica adquirida, invaginação
intestinal, hérnia encarcerada, aderências pós cirurgia
Neurológicas: hipertensão intracraniana
CONSIDERAÇÃO FINAIS 
• Vômitos são umas das principais queixas gastrointestinais em consultório de pediatria
• Refluxo gastroesofágico fisiológico🡪 principal síndrome associado à vômitos crônicos ( Curso benigno, sem necessidade de tratamento farmacológico)
• Saber diferenciar em lactentes: DRGE x APLV
• Tratamento não farmacológico para refluxo🡪 primeira linha
• Sempre pensar em outras causas: Gastrointestinais x Não Intestinais
• Curso benigno com bom prognostico na maioria dos casos