ASMA E RINITE ALÉRGICA

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PEDIATRIA 	Profª: Luciana 	terça-feira, 22 de fevereiro de 2022
ASMA E RINITE ALÉRGICA	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Doença restritiva
DEFINIÇÃO – ASMA 
· Episódios recorrentes de sintomas respiratórios, que variam de intensidade com o tempo, acompanhados de limitação variável ao fluxo aéreo. É uma doença das vias aéreas inferiores caracterizada por inflamação crônica do músculo liso dos brônquios, vias aéreas hiper-reativas e episódios de broncoespasmos que limitam o fluxo de ar. 
· Sintomas: tosse, sibilos, falta de ar (dispneia), aperto no peito, aprisionamento aéreo	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Acompanhado de taquipneia e uso de musculatura acessória; 
· Comorbidades frequentes: rinite, dermatite atópica, refluxo gastroesofágico, obesidade, depressão, apneia do sono
EPIDEMIOLOGIA 
· 20% das crianças brasileiras em idade escolar
· Brasil é país de alta prevalência de asma
· Na AL, Brasil e República Dominicana têm esta classificação
· 5 pessoas morrem por asma no Brasil por dia
· A exposição a alérgenos, particularmente nos primeiros anos de vida, pode determinar inflamação crônica alérgica nas vias aéreas de indivíduos geneticamente suscetíveis. Outros fatores de risco para o desenvolvimento de resposta inflamatória são: 
· Infecções virais na infância;
· Ausência de amamentação com leite materno 
· Exposição ambiental domiciliar à fumaça do tabaco de pais fumantes; 
· Poluição atmosférica (sem evidências convincentes);
· Dietas com baixos teores de antioxidantes ou ácidos graxos poliinsaturados; 
FISIOPATOLOGENIA
Classificada em alérgica/atopia (comumente nas crianças) ou oriunda de Crises frequentes e periódicas de vaso espasmo, obesidade, atonia do sono e RGE;
FISIOPATOLOGIA 
Asma na atualidade 
· Doença heterogênea e complexa com diferentes
· Endótipos (T helper 2 alto ou baixo)
Mecanismo molecular ou fisiopatológico
· Fenótipos (eosinofílica, neutrofílica ou mista)
Características observáveis
Inflamação (bronquíolo, as vezes de brônquio e de arvore brônquica)
· Envolve vários tipos celulares
· Não é igual em todos os asmáticos
· Em pediatria, geralmente eosinofílica e T helper 2 altos, isto é, se apresenta muito mais como uma asma atópica/alérgica com boa resposta aos corticoides	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Início na infância: marcha atópica (padrão de evolução das doenças alérgicas na infância;) Sensibilização alérgica Citocinas Th2: IL-4, IL-5 e IL-13Eosinofilia em sangue e escarro 
QUADRO CLÍNICO 
Fatores desencadeantes 
· Alérgenos
· Irritantes 
· Exercício físico 
· Mudança de tempo 
· Infecções respiratórias virais 
Sintomas respiratórios (em crise)
· Tosse 
· Perda de fôlego 
· Opressão torácica
Sinal clínico
· Sibilos 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Resultado de uma passagem de um fluxo de ar turbulento por uma via aérea estreita Início: expiratórios Evolução: inspiratórios e expiratórios, difusosEstágios finais: redução global de murmúrio vesicular (tórax silencioso)
DIAGNÓSTICO 
História
· Sintomas são variáveis ao longo do tempo
· Pioram à noite ou ao acordar devido a concentração de cortisol (a asma é cortisol-dependente)
· Pioram com exercício, alérgenos, mudanças de temperatura, irritantes e/ou infecções virais (na pediatria é muito comum)
Antecedente pessoal e familiar 
· Dermatite atópica, alergia alimentar, asma, rinite 
Exame físico 
· Observação ou relato médico de chiado (piado, sibilos)
Exame complementar
· Espirometria	Comment by Karoline Barbosa da Silva: VC (volume corrente): o ar que entraVM (volume minuto) = VC X FrVM é a soma de todos os VC 	Comment by Karoline Barbosa da Silva: Em maiores de 6 anos 
Espirometria 
· Observar CVF, FEF1 e CVF/FEF1
· Para adultos, valores abaixo de 80% são anormais
· Para crianças, 90%
· Exame de difícil execução
· Geralmente consegue fazer os > 7 anos
· Sempre pedir com e sem broncodilatador mesmo com valores normais basais, fecha-se o diagnóstico se após o BD houver aumento de 12% ou 200 mL;
O que é GINA?
Iniciativa global das sociedades de epidemiologia do mundo para controle de asma. 
Controle e gravidade são a mesma coisa?
Controle: intensidade com que as manifestações da asma são suprimidas pelo tratamento; varia rapidamente
• No Brasil, apenas 12,3% controlados
• Principal causa: baixa adesão ao tratamento - 32% aderentes no Brasil
Gravidade: quantidade de medicamentos necessários para o controle da doença; varia lentamente
• Maioria, leve
Indicação de tratamento 
· É baseado na gravidade do caso
· Cada gravidade tem o seu passo
· Leve: no intervalo inter crise não há sintomas específicos 
· Moderada: No intervalo inter crise há sintomas específicos
· Grave: vive na crise 
Cada passo / classificação tem sua recomendação de tratamento
As recomendações também levam em consideração a idade
· Todos esses pacientes estão classificados com asma persistente 
· Tratamento para asma tem suas diferenciações, sendo que há o tratamento da doença em si ou o tratamento da crise. 
· No PS, em momentos de crise administramos um B2 de curta duração Salbutamol, em caso de não melhora associa corticoide VO ou IV dependendo da crise do paciente.
· Budesonida é o mais utilizado no Brasil; 
Menores de 5 anos 
Utilizamos mais os corticoides inalatórios de baixa dose;
Uso off-label: fora da receita;
Medicações “a mais”
· A partir de 6 anos: tiotrópio, omalizumabe e mepolizumabe (corticóide oral contínua como última opção)
· SUS: tiotrópio e omali
· Como escolher?
· disponibilidade
· custo
· fenotipagem (eosinófilo sanguíneo)
No SUS...
Fora do SUS
Várias opções, inclusive corticoides associados a beta2 longa de uso 1 vez ao dia ou com antimuscarínico junto (terapia tríplice)
Pequeno dicionário 
Por consenso...
Menores de 6 anos devem usar a medicação com espaçador
Evidências de que mesmo adultos se beneficiam ao usar a medicação com espaçador (maior deposição pulmonar, menor mecanismo de primeira passagem, menos efeitos colaterais)
Entre pó e spray: pó tem melhor deposição, mesmo comparando com o espaçador
Como avaliar o controle?
O que fazer com o controle?
Cuidados extras
· Vacinas: influenza, pneumocócica 13 valente e 23 valente após 6 meses da 13
· SABA por mais de 2 dias: considerar reajustar a dose preventiva 􀀀 naqueles com CI isolado, dobrar a dose; se já estiver em dose alta de CI, associar LABA; naqueles com CI + LABA usar em dose fixa a dose mais alta da combinação
Covid e asma
· Em adultos com asma controlada não grave, risco menor de complicações
· Em adultos com asma grave, mesmo controlada, risco maior de complicações
· Em crianças, primeiro fator de risco de gravidade é a obesidade; segundo, asma, qualquer gravidade, controlada ou não
DIAGNÓSTICO
· Aspiração de corpo estranho
· Fibrose cística
· Erro inato da imunidade
· Mal formação
Comorbidades 􀀀 sempre pensar
· E pensar de novo se as coisas não forem bem
· Rinite
· Dermatite atópica
· Refluxo gastroesofágico
· Apneia do sono / ronco
· Obesidade
· Depressão
O que fazer diante de um paciente asmático que não melhora?
· É asma mesmo?
· É só asma?
· Está usando a medicação corretamente?
· Dose
· Intervalos
Técnica
E na crise, como tratar?
· Manter as medicações de base
· Associar beta2 de curta, 4 jatos, 3 vezes ao dia, por 5 dias
· Se não estiver em uso de corticoide inalatório, associar corticoide inalatório no período de tratamento
· Corticoide sistêmico deve ser reservado para casos GRAVES
TRATAMENTO 6-11 ANOS 
1. Educação + controle ambiental + B2 de curta duração se necessário 
2. Adicionais medicação de controle à etapa 1 
Corticoide inalatório em baixa dose ou antagonista de leucotrieno ou corticoide inalatório + B2 de curta duração se necessário
RINITE
Inflamação e/ou disfunção da mucosa de revestimento nasal, caracterizada por alguns dos sintomas nasais:
- obstrução nasal
- rinorreia anterior e/ou posterior
- espirros (muitas vezes em salvas)
- prurido nasal e/ou ocular
- hiposmia
Prevalência
· 38% das crianças brasileiras
· 80% das crianças com asma também têm rinite
· 10 a 40% das crianças com rinite também tem asmaDiagnóstico
· História
· Evidência de atopia (história ou exames)
· Atentar para diagnóstico de outras rinites:
· - medicamentosa
· - rebote (uso de vasoconstritores)
· - gravidez
Classificação
· Menos de 4 dias por menos de 4 semanas: intermitente
· Mais de 4 dias ou mais de 4 semanas: persistente
· Impacto no dia a dia, sono lazer
· Não – Leve
· Sim – Moderada/Grave	
Tratamento
· Lavagem nasal
· Higiene ambiental
· Anti histamínico oral nas crises
· Na persistente: > 2 anos, preferência por corticoide nasal, antileucotrienos como opção, associação ou menores de 2 anos