Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Thaís Silva Batista | 6º Semestre Medicina - UniFtc Definição: O diabetes mellitus (DM) é um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente de etiologia diversa que decorre da deficiência na produção de insulina, em sua ação ou em ambas. Está associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Classificação ▪ Diabetes melito tipo 1 (destruição das células beta, em geral levando à deficiência absoluta de insulina) ∘ Autoimune (90 a 95%) ∘ Idiopático (5 a 10%) ▪ Diabetes melito tipo 2 (pode variar de predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células beta, associado à resistência insulínica) ▪ Defeitos genéticos da função da célula beta: MODY 114; Diabetes neonatal; DNA mitocondrial; ▪ Defeitos genéticos na ação da insulina: Resistência insulínica tipo A; Leprechaunismo; Síndrome de RabsonMendehall; Diabetes lipoatrófico; ▪ Diabetes 3C: não é diagnosticado, é secundário as doenças do pâncreas exócrino: Pancreatite; Traumatismo; Neoplasia; Fibrose cística, carcinoma; ▪ Endocrinopatias: Acromegalia; Síndrome de Cushing; Feocromocitoma; Hipertireoidismo; Somatostatinoma; Aldosteronoma; ▪ Induzido por medicamentos ou produtos químico: glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, estatinas; ▪ Infecções: Rubéola congênita; Citomegalovírus; coronavírus; ▪ Diabetes melito gestacional (hiperglicemia diagnosticada durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24 a semana); ▪ Formas incomuns autoimunes; ▪ Síndromes genéticas. Diabetes mellitus tipo 1 Denominado inicialmente diabetes insulinodependente ou diabetes juvenil (predomina em crianças e adolescentes, mas pode ocorrer em qualquer idade), o DM1 é responsável por 5 a 10% do diabetes e é causado por deficiência absoluta de insulina, consequente à destruição autoimune (tipo 1A) ou, bem mais raramente, idiopática (tipo 1B) das células beta pancreáticas. Pode ser desencadeada por fator ambiental (sobretudo infecções virais em indivíduos geneticamente suscetíveis. Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição autoimune da célula beta. Os principais são os autoanticorpos antiilhotas (ICA) e antiinsulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (antiGAD), antitirosinofosfatases IA2 e IA2b e antitransportador de zinco 8 (antiZnt8). Eles geralmente precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio prédiabético), e um ou mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. ❖ Fisiopatologia O mecanismo fisiopatológico da Diabetes Tipo 1 é baseado em condições autoimunes e no mecanismo é idiopático - com destruição de células β de forma desconhecida; a forma autoimune frequentemente pode coexistir com outras doenças imunológicas (p.ex Tireoidite de Hashimoto, Vitiligo, Anemia Perniciosa etc). Entre os fatores ambientais que poderiam participar no desenvolvimento do DM1, incluemse infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), deficiência de vitamina D e exposição precoce ao leite bovino e ao trigo. Atualmente, apenas o papel da rubéola congênita e dos enterovírus está confirmado. Patogênese do diabetes melito tipo 1. A hiperglicemia tornase manifesta de forma permanente quando pelo menos 90% das células beta são destruídas ❖ Fases 1. Pré-clinica (suscetibilidade genética e autoimunidade contra célula β); 2. Início clinico do diabetes; 3. Remissão transitória: o paciente costuma entrar em uma fase de “lua de mel”, onde há remissão parcial do diabetes, com diminuição da necessidade de insulina exógena. As células remanescentes são capazes de produzir insulina. Endocrinologia Pediátrica DIABETES mellitus Porém, quando atingem sua capacidade residual total o quadro volta mais intenso; 4. Diabetes estabelecido associado a complicações agudas e crônicas. ❖ Quaro clinico (descompensado) Mais comuns: Poliuria, polifagia, polidipsia e perda de peso. Fraqueza, vômitos, dor abdominal, náuseas, hálito cetótico, mudanças de humor, confusão mental, torpor. Diabetes mellitus tipo 2 O DM2 representa 90 a 95% dos casos de diabetes, surge habitualmente após os 40 anos de idade, e a maioria dos pacientes (cerca de 80%) é obesa. Contudo, nos últimos anos, tem sido observado com frequência em indivíduos mais jovens (crianças e adolescentes). A etiopatogenia do diabetes melito tipo 2 (DM2) envolve, além do componente genético, a obesidade, a inatividade física e o envelhecimento. O DM2 parece ser poligênico, com alterações genéticas que favorecem a resistência à insulina (RI) e, principalmente, a disfunção das células beta (β). → Está associada a síndrome metabólica em 70 a 90% dos pacientes: A Síndrome Metabólica representa um conjunto de alterações interrelacionados, de origem metabólica, que diretamente contribuem para o desenvolvimento de doença cardiovascular (DCV) e/ou diabetes do tipo 2. As principais alterações são: dislipidemia; HAS; obesidade abdominal; resistência à insulina, tolerância alterada a glicose ou DM. - curiosidade: os índios Pima se tornaram o grupo mais obeso dos Estados Unidos e o que mais tem diabetes. ❖ Fisiopatologia Os mecanismos fisiopatológicos do diabetes estão associados à suscetibilidade genética, obesidade e sedentarismo. Quando o paciente começa a engorda vai ocorrer o aumento da resistência a ação da insulina então o pâncreas vai aumentar sua produção (esse aumento não caracteriza ainda um quadro de diabetes, diz apenas que o paciente está com hiperinsulinemia compensatoria), até o momento em que o pâncreas não consegue mais compensar essa produção e passa a reduzir a produção de insulina de forma gradual, é aí que a glicemia começa a subir e o quadro de diabetes se inicia. Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam à hiperglicemia no DM2 são: ▪ Resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, principalmente, no músculo esquelético; ▪ Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas; ▪ Aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado. Outros componentes desempenham importante papel na patogênese do DM2: Patogênese do diabetes melito tipo 2 (“octeto nefasto”). PHG: produção hepática de glicose. ❖ Fatores de risco O DM2 está associado principalmente à uma suscetibilidade genética, obesidade e sedentarismo. - História familiar de diabetes (pais ou irmãos com diabetes) - Raça/etnia (negros, hispânicos, índios Pima, indivíduos oriundos de ilhas do Pacífico etc.) - Idade ≥ 45 anos - Diagnóstico prévio de intolerância à glicose - Hipertensão arterial - Dislipidemia (HDLcolesterol < 35 mg/dℓ e/ou triglicerídeos > 250 mg/dℓ) - História de diabetes melito gestacional ou macrossomia fetal - Tabagismo → Obesidade como causa de resistencia insulinica: Desrregulação na sinalização insulinica resulta da combinação de um metabolismo e estoque de acidos graxos livres alterados, com a infiltração de celulas imunes e um ambiente tecidual com componentes pró-inflamatorios. O paciente obeso é um paciente inflamado, isso favorece o aumento de citocinas inflamatórias e ácidos graxos que levam ao aumento da resistência hepática (com aumento de gliconeogênese e lipogênese) e muscular (com redução da captação de glicose e da síntese de glicogênio) o que leva à resistência insulínica sistêmica. RESUMO DM2: O diabetes melito tipo 2 caracteriza-se pelo aspecto poligênico, com múltiplos determinantes genéticos, somados a condições ambientais, como sedentarismo e dieta hipercalórica, culminando com obesidade, resistência insulínica, disfunção de célula β e,finalmente, hiperglicemia. Hiperativação de vias metabólicas próinflamatórias e citocinas aparecem como fatores envolvidos na alteração da atividade dos receptores de insulina. Alteração na microbiota intestinal e redução do efeito incretínico também se mostram determinantes nesse processo. Diagnóstico → Clinica: Os sintomas clássicos do DM (poliúria, polidipsia e polifagia, associadas à perda ponderal) são mais característicos do DM1. No DM2, muitos pacientes desconhecem ter a doença por serem assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e/ou cãibras. Vulvovaginite de repetição e disfunção erétil podem ser, também, os sintomas iniciais. → Labotarotiral: O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) deve ser estabelecido pela identificação de hiperglicemia. Para isto, podem ser usados a glicemia plasmática de jejum, o teste de tolerância oral à glicose (TOTG) e a hemoglobina glicada (A1c). Em algumas situações, é recomendado rastreamento em pacientes assintomáticos. No indivíduo assintomático, É recomendade utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%. É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação. ❖ Critérios laboratoriais: Para confirmação diagnóstica são necessarios 2 critérios. * Considera-se como jejum a cessação de ingestão calórica por ≥ 8 horas. ** Carga oral equivalente a 75g de glicose anidra diluída em água. ▪ Glicemia de jejum > que 126 repete o exame, se o novo também for > que 126 é diabetes; ▪ Glicemia entre 100 e 126 faz o teste de tolerância (TOTG); ▪ Estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c ≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue. ▪ É recomendado sempre considerar fatores clínicos e interferentes laboratoriais na interpretação dos resultados dos exames solicitados para diagnóstico de DM e pré- diabetes. ▪ É recomendado o rastreamento para todos os indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem fatores de risco, e para indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2. → Características clinicas do DMI e DM2 *Pode surgir em qualquer faixa etária. **Em alguns países (p. ex., EUA, Canadá e Japão), tem havido um número crescente de casos de DM2 em crianças e adolescentes. HLA: antígeno leucocitário humano; ICA: anticorpos antiilhotas; antiGAD65: anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico. Diabetes monogênico Representadas sobretudo pelo diabetes do adulto no jovem (MODY; do inglês, maturity onset diabetes of the young) e o diabetes neonatal: ≥126 ≥200 ≥6,5 ▪ Diabetes familiar de início precoce – relacionado a fatores de transcrição nuclear ▪ Diabetes com manifestações extrapancreaticas. → MODY: resulta de mutações em genes envolvidos no desenvolvimento e na função das células beta. Trata-se de diabetes geneticamente heterogêneo, bastante subdiagnosticado uma vez que os pacientes podem apresentar sobreposição de traços tanto do DM1 quanto do DM2, principalmente no início da doença, dificultando a identificação e a classificação do MODY. - inicio precoce; - Defeito na função da célula; - Hiperglicemia (jejum) -familiar leve (genes da glucoquinase) MODY 2 -CCK. → Neonatal: Diabetes diagnosticado antes dos 06 meses – diabetes neonatal. Pode ser permanente ou transitório, quando entra em remissão nos primeiros anos da infância, embora com possibilidade de recorrer mais tardiamente. Diabetes secundário a mutação do receptor de insulina Caracterizado por: - Hiperinsulinemia compensatória; - Amplo espectro de apresentação clínica (acantose nigricans, aspectos faciais, anormalidades nos dentes) - Homozigose ou heterozigose composta; - Baixo peso ao nascer e hipoglicemia. As anormalidades metabólicas resultantes dessas mutações podem variar de hiperinsulinemia e hiperglicemia leve a diabetes grave. Pode haver acantose nigricans, a exemplo de outras condições que cursam com resistência insulínica grave. O leprechaunismo (síndrome de Donohue) e a síndrome de RabsonMendenhall são duas síndromes pediátricas associadas a mutações no gene do receptor da insulina, com subsequentes alterações na função desse receptor e resistência insulínica extrema. A primeira cursa com aspectos faciais característicos e costuma ser fatal na infância. A última vem acompanhada de anormalidades em dentes e unhas, bem como hiperplasia da glândula pineal. Alterações nos dentes (esquerda); acantose nigricans axilar (direita) Diabetes por endocrinopatias Vários hormônios (GH, cortisol, glucagon, catecolaminas etc.) antagonizam a ação da insulina nos tecidos periféricos e no fígado. Por isso, doenças que cursem com produção excessiva desses hormônios (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, tumores neurologicos etc.) podem cursar com diabetes em 20 a 50% dos casos. Diabetes por infecções Alguns vírus têm sido associados à destruição da célula beta: Citomegalovírus; Rubéola; Adenovírus; Coxsackie B; Parotidite; Coronavírus. Complicações Crônicas: ▪ Microvasculares: Retinopatia, nefropatia: neuropatia ▪ Macro vasculares: IAM,AVC Agudas: ▪ Cetoacidose (mais comum no DM1 ▪ Sindrome hiperosmolar hiperglicêmica (mais comum no DM2) Caso clinico Identificação: MML, sexo feminino, 07 anos. HMA: Paciente acompanhada pela genitora comparece ao PA referindo que há 03 dias começou a apresentar astenia e muita sede. Refere também que estava apresentando perda de peso e aumento do volume urinário. Genitora refere que o quadro se agravou muito nas ultimas 24h associado com a dor abdominal, o que fez com que ela procurasse o PA. Exame físico: Ao exame paciente sonolento, desidratado com mucosa bucal seca, olhos fundos, turgor de pele diminuído e FC aumentada. Hálito cetônico. ACV: Bulhas taquicardicas em 2t. AR: MVBD sem RA. Abdome: Dor a palpação superficial e profunda. Paciente apresenta sinais clínicos de diabetes tipo 1: astenia, sede excessiva (polidipsia), perda de peso (porque o substrato passa a ser a gordura) e aumento do volume urinário (poliuria). Hálito cetônico: “gosto de metal”, devido a presença de corpos cetônico (cetoacidose diabética); *com uma glicemia em jejum acima de 180 a pessoa começa a perder peso. Caso clinico Identificação: JAV, sexo feminino, 16 anos. HMA: Paciente comparece a consulta com endocrinologista por orientação da pediatra para perder peso. Genitora informa que menor sempre foi gordinha, mas que no último ano aumentou cerca de 10kg. Relata que a menor tem muito apetite e adora doces e frituras. Informa que faz 1h de atividade física por semana na escola. AF: genitores diabéticos e hipertensos. Exame físico: bom estado geral, hidratada, normocorada, IMC 31,5 Kg/m², PA 140x90 mmHg. AC: BRNF em 2t. AR: MVBD sem RA. Abdome: globoso as custas de PA, sem VSMG. Exames laboratoriais: Glicemia 134mg/dl (02/0/19) e 129mg/dl (06/03/19, HBA1c 7,1%; colesterol total 210mg/dl, HDL 40mg/dl, LDL 140mg/dl e TG 180mg/dl. Paciente apresenta sinais clínicos de diabetes tipo 2: obesidade, sedentarismo, índice glicêmico e HBA1c alterado, além de história familiar positiva para obesidade. Literatura recomendada/fontes: ✓ Livro: Endocrinologia clínica: Lucio Villar ✓ Diretriz de diabetes mellitus: SBD
Compartilhar