Doença Cerebrovascular

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 A doença cerebrovascular é configurada como uma lesão no encéfalo em consequência do fluxo 
sanguíneo alterado. 
 Pode ser agrupada em etiologias isquêmicas e hemorrágicas. 
 “Acidente vascular” é a designação clínica que se aplica a todas essas condições, em particular, quando os 
sintomas se iniciam agudamente. 
 É a terceira principal causa de morte (após cardiopatia e câncer) nos EUA, e a causa mais prevalente de 
morbidade e mortalidade de doença neurológica. 
 É conveniente considerar a doença cerebrovascular como tendo dois processos: 
1. Hipóxia, isquemia e infarto resultantes do prejuízo do suprimento de sangue e oxigênio ao tecido do 
SNC. Isso pode ser um processo global ou focal, com as manifestações clínicas determinadas pela região 
do encéfalo afetado. 
2. Hemorragia resultante da ruptura de vasos do SNC. Etiologias comuns incluem hipertensão e 
anomalias vasculares (aneurismas e malformações). 
 O encéfalo requer um suprimento constante de glicose e de oxigênio, que é distribuído pelos vasos 
sanguíneos cerebrais  É um tecido altamente aeróbico, no qual o oxigênio é limitante. 
 Quando o fluxo sanguíneo para uma porção do encéfalo está reduzido, a sobrevivência do tecido em 
risco depende da presença da circulação colateral, da duração da isquemia e da magnitude e da rapidez 
da redução do fluxo. Esses fatores determinam o local anatômico preciso e o tamanho da lesão e, 
consequentemente, o déficit clínico. 
 O encéfalo depende principalmente do metabolismo oxidativo para a geração de ATP, com capacidade 
mínima de usar glicólise ou substratos energéticos em vez de glicose fornecida pela circulação. 
 Com a isquemia, há depleção de ATP e perda do potencial de membrana, que é essencial para a atividade 
elétrica neuronal  Juntamente a ela, há elevação dos níveis de cálcio citoplasmático, que por sua vez 
ativa uma cascata de processos enzimáticos que contribuem para as lesões celulares. 
 A depleção metabólica de energia associada a isquemia pode resultar na liberação inadequada de 
neurotransmissores excitatórios de aminoácidos, como glutamato, que podem contribuir para o dano 
celular por permitir o influxo excessivo de íons cálcio através dos receptores de glutamato tipo N-metil-D-
aspartato (NMDA). 
 Na região de transição entre o tecido necrótico e o encéfalo normal, existe uma área “de risco” do tecido, 
chamada de zona de penumbra (com intervenção adequada, pode ser uma área salva). 
# Isquemia cerebral global: 
 A isquemia cerebral global (encefalopatia isquêmica/hipóxica difusa) ocorre quando há uma redução generalizada 
da perfusão cerebral (como ocorre no infarto cardíaco, choque e hipotensão grave). 
 Existe uma hierarquia de sensibilidade entre as células do SNC: 
 Os neurônios são os mais sensíveis, embora as células gliais (oligodendrócitos e astrócitos) também sejam 
vulneráveis. 
 Os neurônios mais sensíveis no encéfalo estão na camada de células piramidais do hipocampo, nas células de 
Purkinje do cerebelo e nos neurônios piramidais no córtex cerebral. 
 Nos casos leves, pode haver somente um estado confusional pós-isquêmico transitório seguido por completa 
recuperação e nenhum dano tecidual irreversível. Entretanto, pode ocorrer dano irreversível do tecido do SNC em 
alguns indivíduos. 
 Na isquemia cerebral global grave, ocorre morte neuronal difusa, independentemente da vulnerabilidade da 
região. Os pacientes que sobrevivem a essa lesão permanecem, com frequência, em estado vegetativo persistente. 
 Infartos em zona limítrofe (“divisor de águas”) ocorrem em regiões do encéfalo ou da medula espinal que se situam 
nos locais mais distais do suprimento de sangue arterial, as zonas limítrofes entre os territórios arteriais. O dano 
Hipóxia, isquemia e infarto 
nessa região produz uma faixa falciforme de necrose sobre a convexidade cerebral, situada poucos centímetros 
lateralmente à fissura inter-hemisférica. Os infartos em zona limítrofe são normalmente observados após 
episódios hipotensivos. 
 Morfologia: 
 O encéfalo se apresenta edematoso e intumescido, produzindo o alargamento dos giros e o estreitamento dos 
sulcos. 
 A superfície de corte mostra fraca demarcação entre as substâncias cinzenta e branca. 
 Os aspectos microscópicos de lesão isquêmica irreversível (infarto) evoluem com o tempo. 
 As alterações precoces (12 a 24 horas após a agressão) são observadas nos neurônios e consistem em 
microvacuolização, seguida por eosinofilia do citoplasma neuronal, e posteriormente picnose nuclear 
(degeneração do núcleo) e cariorrexia (fragmentação destrutiva do núcleo). Alterações agudas semelhantes 
ocorrem um pouco mais tardiamente nos astrócitos e oligodendrócitos. 
 Após a lesão aguda, a reação ao dano tecidual inicia-se com a infiltração de neutrófilos. 
 As alterações subagudas (de 24 horas até 2 semanas) incluem necrose tecidual, influxo de macrófagos, 
proliferação vascular e gliose (achado da RNM cerebral que indica que houve a obstrução de pequenos vasos 
no cérebro) reativa. 
 O reparo, robusto após aproximadamente 2 semanas, é caracterizado pela remoção do tecido necrótico, perda 
da arquitetura normal do SNC, e gliose. No neocórtex cerebral, a perda neuronal e a gliose são desiguais, com 
a preservação de algumas camadas e a destruição de outras, produzindo um padrão de lesão denominado 
necrose pseudolaminar. 
 
# Isquemia cerebral focal: 
 Ocorre após a redução ou interrupção do fluxo sanguíneo para uma área localizada do encéfalo causada pela 
oclusão arterial ou hipoperfusão. Quando a isquemia é sustentada, ocorre o infarto no território do vaso 
comprometido. 
 O tamanho, a localização e a forma do infarto, além da extensão do dano tecidual resultante, são influenciados 
pela duração da isquemia e a adequação do fluxo colateral. 
 A principal fonte de fluxo colateral é o polígono de Willis. 
 Existe um pequeno ou nenhum fluxo colateral para os vasos perfurantes profundos que suprem estruturas como 
o tálamo, os núcleos da base e a substância branca profunda. 
 A doença vascular oclusiva, de gravidade suficiente para levar ao infarto cerebral, pode ocorrer devido à 
embolização a partir de uma fonte distante, trombose in situ, ou diversas formas de vasculites. 
 O êmbolo tende a se alojar onde os vasos sanguíneos se ramificam ou em áreas de estenose luminal preexistente. 
 Os infartos são subdivididos em dois grandes grupos com base na presença de hemorragia. 
 As hemorragias são petequiais por natureza, e podem ser múltiplas ou mesmo confluentes. 
 Morfologia: 
 A aparência macroscópica de um infarto não hemorrágico varia com o tempo: 
 É pouco alterada durante as primeiras 6 horas de lesão irreversível. 
 Depois de 48 horas, o tecido se torna pálido e intumescido, e a junção corticomedular pode ficar indistinta. 
 De 2 a 10 dias, o encéfalo se torna gelatinoso e friável, e os limites previamente mal definidos entre o 
tecido normal e o infartado se tornam mais distintos. 
 De 10 dias a 3 semanas, o tecido se liquefaz, deixando no fim uma cavidade preenchida por líquido que 
continua a se expandir até que todo o tecido morto seja removido. 
 Microscopicamente, a reação tecidual evolui de acordo com a seguinte sequência: 
 Após as primeiras 12 horas, predominam as alterações isquêmicas neuronais e os edemas, citotóxico e 
vasogênico. Há perda das características tintoriais usuais das estruturas das substâncias branca e cinzenta. 
As células endoteliais e gliais, principalmente os astrócitos, sofrem tumefação e as fibras mielinizadas 
começam a se desintegrar. 
 Até 48 horas, a emigração neutrofílica aumenta progressivamente e então diminui. As células fagocíticas 
ficam evidentes e se tornam o tipo celular predominante nas 2-3 semanas seguintes. Os macrófagos ficam 
abarrotados de produtos de degradação da mielina ou de sangue, que podem persistir na lesão por meses 
a anos. 
Os astrócitos reativos podem ser vistos já a partir de 1 semana após a agressão. À medida que o processo 
de liquefação e fagocitose prossegue, os astrócitos nas bordas da lesão aumentam de volume 
progressivamente, se dividem e desenvolvem uma rede proeminente de extensões citoplasmáticas. 
 Após vários meses, a resposta astrocítica regride, deixando uma densa malha de fibras gliais misturadas 
com novos capilares e algum tecido conjuntivo perivascular. No córtex cerebral, a cavidade é separada das 
meninges e do espaço subaracnoide por uma camada gliótica de tecido, derivada da camada molecular do 
córtex. 
 A pia-máter e a aracnoide não são afetadas e não contribuem para o processo de cicatrização. 
 Os infartos sofrem esses estágios reativos e reparativos a partir de suas bordas em direção ao centro; 
assim, diferentes áreas da lesão podem parecer diferentes, particularmente nos seus estágios iniciais, 
revelando a progressão natural dessa resposta. 
 Os aspectos e a evolução temporal dos infartos hemorrágicos são similares ao que ocorre nos infartos 
isquêmicos, com o acréscimo de extravasamento e reabsorção de sangue. 
 Em indivíduos anticoagulados, os infartos hemorrágicos podem estar associados a extensos hematomas 
intracranianos. 
 Aspectos clínicos: 
 Os déficits produzidos por infarto são determinados pela distribuição anatômica do dano. 
 Os sintomas neurológicos relacionados à área de lesão surgem com frequência rapidamente, em minutos, e 
podem progredir nas horas seguintes. 
 Pode haver uma melhora da gravidade dos sintomas associada à reversão da lesão na zona de penumbra da 
isquemia, e também à resolução do edema local associado. 
 Os efeitos mais importantes da hipertensão sobre o encéfalo incluem os infartos lacunares, as hemorragias em 
fenda e a encefalopatia hipertensiva, assim como a hemorragia intracerebral hipertensiva maciça. 
 O tratamento agressivo da hipertensão é a principal abordagem para prevenir esse tipo de doença. 
 
# Infartos lacunares: 
 A hipertensão afeta as artérias perfurantes cerebrais e as arteríolas que suprem os núcleos da base, a substância 
branca hemisférica e o tronco encefálico. Esses vasos cerebrais desenvolvem esclerose arteriolar e podem ficar 
ocluídos; as alterações estruturais são semelhantes às observadas nos vasos sistêmicos de indivíduos com 
hipertensão. 
 Uma importante consequência clínica e patológica das lesões arteriais do SNC é o desenvolvimento de pequenos 
infartos cavitários únicos ou múltiplos, conhecidos como lacunas. Elas são espaços em forma de lago, definidos 
arbitrariamente com menos de 15 mm de largura, que ocorrem no núcleo lentiforme, no tálamo, na cápsula 
interna, na substância branca profunda, no núcleo caudado e na ponte, em ordem decrescente de frequência. 
 Ao exame microscópico, elas mostram a perda tecidual circundada por gliose. 
 Dependendo de sua localização no SNC, as lacunas podem ser clinicamente silenciosas ou causar graves 
prejuízos neurológicos. 
 
Doença cerebrovascular hipertensiva 
# Hemorragias em fenda: 
 A hipertensão também pode dar origem à ruptura de vasos perfurantes de pequenos calibres e ao 
desenvolvimento de pequenas hemorragias. Com o tempo, as hemorragias são reabsorvidas, deixando uma 
cavidade em forma de fenda (hemorragia em fenda) circundada por coloração acastanhada. 
 Ao exame microscópico, as hemorragias em fenda mostram destruição tecidual focal, macrófagos carregados de 
pigmentos, e gliose. 
 
# Encefalopatia hipertensiva: 
 A encefalopatia hipertensiva aguda é uma síndrome clinicopatológica que surge no cenário de hipertensão 
maligna, sendo caracterizada por disfunção cerebral difusa, incluindo cefaleia, confusão, vômitos e convulsões, 
algumas vezes levando a coma. 
 É necessária uma rápida intervenção terapêutica para reduzir a hipertensão intracraniana, uma vez que essa 
síndrome não entra em remissão espontânea. 
 As hemorragias podem ocorrer em qualquer local do SNC — na parte externa do encéfalo ou dentro do mesmo 
(intraparenquimatosa). 
 As hemorragias no espaço epidural ou subdural estão normalmente associadas a trauma. Por outro lado, as 
hemorragias no interior do parênquima encefálico e no espaço subaracnoide são mais frequentemente uma 
manifestação de doença cerebrovascular subjacente. 
 
# Hemorragia intraparenquimatosa: 
 A ruptura de um pequeno vaso intraparenquimatoso pode resultar em uma hemorragia no interior do encéfalo, 
frequentemente associada ao início súbito de sintomas neurológicos (acidente vascular). 
 As hemorragias intraparenquimatosas espontâneas (não traumáticas) ocorrem mais comumente na meia-idade 
ou no fim da vida adulta, com um pico de incidência por volta de 60 anos de idade. 
 As hemorragias nos núcleos da base e no tálamo são comumente designadas de “hemorragias dos núcleos da 
base”, enquanto as que ocorrem nos lobos dos hemisférios cerebrais são chamadas de “hemorragias lobares”. 
 As duas principais causas desses padrões de hemorragia são a hipertensão e a angiopatia amiloide cerebral, 
respectivamente. Além disso, outros fatores locais e sistêmicos podem causar ou contribuir para a ocorrência da 
hemorragia não traumática, incluindo distúrbios sistêmicos da coagulação, neoplasias, vasculites, aneurismas e 
malformações vasculares. 
 A hipertensão é o fator de risco mais comumente associado a hemorragias parenquimatosas encefálicas 
profundas. 
 A hipertensão leva a uma série de anormalidades nas paredes dos vasos, incluindo arteriosclerose acelerada nas 
grandes artérias, arteriosclerose hialina nas pequenas artérias, e (nos casos graves) alterações proliferativas e 
franca necrose das arteríolas. As paredes arteriolares afetadas por alterações hialinas são provavelmente mais 
fracas do que os vasos normais e, portanto, vulneráveis à ruptura. 
 Alguns casos de hipertensão crônica estão associados ao desenvolvimento de pequenos aneurismas, conhecidos 
como microaneurismas de Charcot- Bouchard, que podem ser o local da ruptura. 
 Os aneurismas de Charcot-Bouchard ocorrem em vasos que têm menos de 300 µm de diâmetro, encontrados 
com mais frequência nos núcleos da base. 
 Morfologia: 
 As hemorragias agudas, independentemente da etiologia, são caracterizadas pelo extravasamento de sangue 
com compressão do parênquima adjacente. 
 Hemorragias antigas mostram a área de destruição cavitária do encéfalo com uma borda de coloração 
acastanhada. 
 As lesões precoces consistem em um núcleo central de sangue coagulado, circundado por uma borda de tecido 
encefálico mostrando alterações anóxicas neuronais e gliais, além de edema. Eventualmente o edema é 
absorvido, surgem macrófagos carregados de lipídios e hemossiderina, e observa-se a proliferação de 
astrócitos reativos na periferia da lesão. 
Hemorragia intracraniana 
 Os eventos celulares seguem a mesma evolução temporal observada após o infarto cerebral 
 A angiopatia amiloide cerebral (AAC) é o fator de risco mais comumente associado a hemorragias lobares. 
 Na AAC, os peptídios amiloidogênicos, normalmente os mesmos encontrados na doença de Alzheimer, são 
depositados nas paredes dos vasos meníngeos e corticais de médio e pequeno calibres. Essa deposição pode 
enfraquecer a parede do vaso e levar a hemorragia. 
 Enquanto algumas mutações na proteína precursora do peptídio Aβ (proteína precursora do amiloide, PPA) 
causam a doença de Alzheimer familiar, outras resultam na forma autossômica dominante da AAC. 
 Muitos indivíduos com AAC apresentam evidências de numerosas pequenas hemorragias no encéfalo 
(“microssangramentos”), que podem ser visualizadas por meio de vários métodos de imagem. 
 A anormalidade vascular subjacente da AAC é normalmente restrita às arteríolas e aos capilares nas leptomeninges 
e no córtex cerebral, embora o envolvimento da camada molecular do cerebelo também possa ser observado. 
 Diferentemente da esclerose arteriolar,não ocorre fibrose; ao contrário, há a presença de depósitos amiloides 
densos e uniformes. 
 Aspectos clínicos: 
 A hemorragia intracerebral, independentemente da causa, pode ser clinicamente devastadora caso afete 
grandes porções do encéfalo e se estenda para o interior do sistema ventricular, mas pode afetar pequenas 
regiões e ser clinicamente silenciosa ou evoluir como um infarto. 
 Em um período de semanas ou meses ocorre a resolução gradual do hematoma, algumas vezes com 
considerável melhora clínica. 
 O local da hemorragia determina suas manifestações clínicas. 
 
# Hemorragia subaracnoide e ruptura de aneurisma sacular: 
 A causa mais frequente de hemorragia subaracnoide clinicamente significativa é a ruptura de um aneurisma 
sacular (moriforme) em uma artéria cerebral. 
 A hemorragia subaracnoide também pode ser decorrente da expansão de um hematoma traumático, ruptura de 
uma hemorragia intracerebral hipertensiva para o interior do sistema ventricular, malformação vascular, 
distúrbios hematológicos e tumores. 
 O aneurisma sacular é o tipo mais comum de aneurisma intracraniano. Outros tipos de aneurismas incluem o 
aterosclerótico (fusiforme; principalmente na artéria basilar), micótico, traumático e dissecante. 
 Cerca de 90% dos aneurismas saculares são 
encontrados próximos aos principais pontos de 
ramificação arterial na circulação anterior. 
 Embora a etiologia dos aneurismas saculares seja 
desconhecida, a anormalidade estrutural do vaso 
envolvido (ausência de músculo liso e lâmina elástica da 
íntima) sugere que eles representam um distúrbio do 
desenvolvimento. 
 A maior parte dos casos ocorre de forma esporádica, 
mas fatores genéticos podem ser importantes na sua 
patogenia, já que ocorre um aumento da incidência em 
parentes de primeiro grau de pacientes afetados. 
 Os fatores de predisposição incluem o tabagismo e a 
hipertensão. 
 Morfologia: 
 Um aneurisma sacular não rompido é uma evaginação das paredes finas, geralmente localizada em algum 
ponto de ramificação arterial no polígono de Willis ou em um vaso importante pouco abaixo dele. 
 Os aneurismas saculares medem desde poucos milímetros a 2 ou 3 cm de diâmetro e possuem uma superfície 
brilhante e avermelhada e uma parede fina e translúcida 
 Placas ateromatosas, calcificação ou trombos podem ser encontrados na parede ou na luz do aneurisma. 
 O colo do aneurisma pode ser estreito ou largo. 
 A ruptura geralmente ocorre no ápice do saco aneurismático e leva ao extravasamento de sangue para o espaço 
subaracnoide, substância encefálica, ou ambos. 
 A parede arterial adjacente ao colo do aneurisma frequentemente mostra espessamento da íntima e atenuação 
da camada média. 
 O músculo liso e a lâmina elástica da íntima não se estendem para o colo e estão ausentes do saco 
aneurismático propriamente dito, que é constituído por íntima hialinizada espessada e cobertura da adventícia. 
 Aspectos clínicos: 
 A ruptura de um aneurisma que leva a hemorragia subaracnoide clinicamente significativa é mais frequente na 
5ª década de vida e sua incidência é ligeiramente maior no sexo feminino. 
 Em aneurismas com mais 10 mm de diâmetro, o risco de sangramento é de aproximadamente 50% ao ano. 
 O rompimento pode ocorrer a qualquer momento, porém em cerca de um terço dos casos ele é associado ao 
aumento agudo da pressão intracraniana, como ocorre durante a evacuação ou no orgasmo sexual. 
 O sangue sob pressão arterial é forçado no espaço subaracnoide e os indivíduos afetados apresentam uma 
súbita e excruciante cefaleia (“a pior dor de cabeça que eu já tive”), perdendo rapidamente a consciência. 
 Entre 25% e 50% dos pacientes falecem por ocasião da primeira ruptura, mas os pacientes que sobrevivem 
frequentemente melhoram e recuperam a consciência em minutos. O sangramento recorrente é comum e 
imprevisível em sobreviventes. A cada novo episódio de sangramento, o prognóstico piora. 
 Nos primeiros dias após a hemorragia subaracnoide, independentemente da etiologia, existe um risco adicional 
de lesão isquêmica em decorrência de vasospasmo que afeta as artérias irrigadas pelo sangue extravasado. 
 Na fase de cicatrização da hemorragia subaracnoide, ocorrem fibrose e cicatrização meníngeas, algumas vezes 
levando à obstrução do fluxo do LCR, bem como à interrupção das vias normais de reabsorção do LCR. 
 
# Malformações vasculares: 
 As malformações vasculares do encéfalo são classificadas em quatro grupos principais: malformações 
arteriovenosas, malformações cavernosas, telangiectasias capilares e angiomas venosos. Dessas, as duas primeiras 
são associadas ao risco de hemorragia e ao desenvolvimento de sintomas neurológicos. 
 Morfologia: 
 As malformações arteriovenosas (MAV) podem envolver vasos no espaço subaracnoide, no encéfalo ou em 
ambos. Essa rede de emaranhado de canais vasculares vermiformes tem conexões arteriovenosas pulsáteis e 
proeminentes, com alto débito sanguíneo. Elas são compostas por vasos sanguíneos bastante alargados, 
separados por tecido gliótico, frequentemente mostrando evidência de hemorragia prévia. Alguns vasos 
podem ser reconhecidos como artérias com duplicação e fragmentação da lâmina elástica interna, enquanto 
outros mostram acentuado espessamento ou substituição parcial da camada média por tecido conjuntivo 
hialinizado. 
 As malformações cavernosas consistem em canais vasculares distendidos e mal organizados, com arranjos 
justapostos e paredes colagenizadas de espessura variável. Normalmente não há parênquima encefálico entre 
os vasos nesse tipo de malformação. Elas ocorrem com mais frequência no cerebelo, na ponte e nas regiões 
subcorticais, em ordem decrescente de frequência, e têm canais de “fluxo lento” que não participam da 
conexão arteriovenosa. Com frequência, encontram-se focos de hemorragia antiga, infarto e calcificação nas 
adjacências dos vasos anormais. 
 As telangiectasias capilares são focos microscópicos de canais vasculares de paredes finas e dilatadas, 
separados por parênquima encefálico relativamente normal que ocorre com mais frequência na ponte. 
 Os angiomas venosos (varizes) consistem em agregados de canais venosos ectásicos. 
 A doença de Foix-Alajouanine (mielopatia necrosante angiodisgenética) é uma malformação angiomatosa 
venosa da medula espinal e das meninges sobrejacentes que ocorre com mais frequência na região 
lombossacral, associada com lesão isquêmica da medula espinal e sintomas neurológicos lentamente 
progressivos. 
 Aspectos clínicos: 
 As malformações arteriovenosas são o tipo mais comum de malformação vascular com significado clínico. 
 São duas vezes mais frequentes nos homens do que nas mulheres. 
 A lesão geralmente se manifesta entre os 10 e 30 anos de idade como distúrbio convulsivo, hemorragia 
intracerebral ou hemorragia subaracnoide. 
 O local mais comum é o território da artéria cerebral média, particularmente em seus ramos posteriores. 
 A ocorrência de grandes malformações arteriovenosas no período neonatal pode levar à insuficiência cardíaca 
congestiva em decorrência das conexões arteriovenosas, especialmente se a malformação envolver a veia de 
Galeno. As malformações cavernosas são únicas nessa classe de lesão, pois suas formas familiares são 
relativamente comuns. 
 A multiplicidade de lesões é outra característica dos casos familiares, que são herdados como doença 
autossômica dominante com alta penetrância.