Manejo da insuficiência cardíaca pela clínica médica

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Manejo da Insuficiência Cardíaca 1
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Manejo da Insuficiência Cardíaca
Epidemiologia
Normalmente pacientes de 72 - 73 anos de idade
História prévia de IC e agudizou
Sexo masculino compreende 48% dos casos
Metade dos casos são com fração de ejeção normal
1/3 de fibrilação atrial ou insuficiência renal
40% dos pacientes são diabéticos
Diagnóstico
Principal sintoma: dispnéia
Exame físico: congestão pulmonar e sistêmica, sinais de baixo débito cardíaco
Presença de terceira bulha cardíaca e turgência jugular
Edema periférico, hepatomegalia, ascite
Sinais de baixo débito cardíaco: hipotensão, alteração no nível de consciência, oligúria 
(diurese diminuida, entre 100 - 400ml), pulso filiforme, extremidades frias
🚨 Anemia, insuficiência renal, sangramento oculto, infecção urinária e pulmomar → 
descompensam a IC
Perfis hemodinâmicos
Cerca de 80% dos pacientes apresentam congestão pulmonar e apenas 20% apresentam sinais 
de baixo débito, hipovolemia acontece em cerca de 7 - 10% dos casos
🚨 Crônica agudizada → hipervolemia pulmonar e periférica. 
Aguda → sem sinais de hipervolemia periférica, apenas hipervolemia 
pulmonar.
Objetivos Terapêuticos
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a) Clínicos:
Diminuir os sinais e sintomas 
Diminuir o peso corporal 
Adequar oxigenação 
Melhorar a perfusão orgânica 
Manter diurese adequada
b) Laboratoriais:
Normalização eletrolítica 
Diminuição da uréia e creatinina 
Diminuição do BNP (peptídeo natriurético do tipo B)
c) Hemodinâmicos:
Reduzir a pressão de enchimento 
Otimizar o débito cardíaco
d) Desfechos:
Redução do tempo de internação 
Prevenção de re-hospitalização 
Diminuição da mortalidade
Tratamento
Na fase aguda inicia-se com Diuréticos IV:
A furosemida é o diurético mais utilizado hoje em dia
1. Alça: início de ação rápido, meia vida curta (1,5h) e duração do efeito de 6 horas.
2. Tiazídicos: início de ação mais tardio (2h), meia vida mais longa e duração do efeito 
de 12 horas. São usados quando mesmo com os diuréticos de alça, não se atinge uma boa 
diurese.
3. Poupadores de K+: baixo poder diurético, início de ação tardio e duração de ação mais 
prolongada. Promovem remodelamento dos miócitos.
Também podem ser utilizados Vasodilatadores IV:
1. Nitroglicerina e nitroprussiato de Na+
2. Vasodilatador coronariano (SCA)
3. São utilizados em pacientes QUENTES
4. Promovem alívio da congestão pulmonar.
5. Aumento do débito cardíaco.
6. Aumento da diurese.
7. Só utilizar se PAS ≥ 85mmHg.
Nitroglicerina: 
Preferencial quando etiologia isquêmica 
Em doses baixas tem efeito venodilatador predominante 
Em doses maiores tem efeito vasodilatador arterial 
Reduz a congestão pulmonar e aumenta o fluxo coronariano 
Pode promover taquicardia reflexa, cefaleia e hipotensão 
Uso contínuo não é recomendado devido a taquifilaxia
Nitroprussiato: 
Potente vasodilatador arterial e venoso 
Indicado no caso de hipertensão arterial, regurgitação mitral ou aórtica pela diminuição 
da pós-carga 
Efeito vasodilatador arterial pulmonar reduzindo a pós-carga do VD 
Rapidamente metabolizado em cianeto (→ tiocianato) 
Feito em acesso central
Nesiritide (não falou muito sobre): 
É um peptídeo natriurético do tipo B-recombinante 
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Ação vasodilatadora arterial e venosa 
Pequena ação diurética 
Indicado na ausência de hipotensão 
Uso dos Inotrópicos IV:
Dobutamina, noradrenalina, adrenalina, vasopressina, dopamina, digoxina (oral)
Paciente com baixo débito cardíaco, com ou sem congestão. Melhora a perfusão tecidual 
preservando a função dos órgãos vitais. Associados ao aumento de isquemias e 
predisposição à arritmias
São utilizados no choque cardiogênico
Dobutamina: 
Estimula beta1 e beta2 
Melhora hemodinâmica, aumento do DC é dose-dependente 
Reservada para pacientes com IC aguda descompensada 
Pode ser associado com dopamina ou noradrenalina após ajuste da volemia e terapia 
inotrópica 
Efeitos adversos são aumento da FC, aumento do consumo miocárdico de O2 e aumento de TVs.
Milrinone:
Faz a ação da dobutamina, mas sem os seus efeitos adversos. Promove aumento do DC e queda 
da RVP e RVS sem aumentar consumo miocárdico de O2 
Aumenta o débito cardíaco sem causar efeitos adversos 
Inibidor da fosfodiesterase 3 
Tem propriedades inotrópicas e vasodilatadoras
Levosimendan:
Vasodilatador seguro e eficaz em paciente com uso de beta-bloqueadores 
Aumenta a sensibilidade da troponina C ao cálcio, melhora a hemodinâmica e a 
contratilidade miocárdica 
Possui ação vasodilatadora
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🚨 Paciente fez hipotensão e taquicardia → avaliar Ur e Cr, avaliar eletrólitos 
(principalmente Na+)
Medicamentos orais como Digitálicos:
Efeito inotrópico, vagomimético, simpaticoinibitórios 
São indicados em disfunções sistólicas graves 
Fazem bradicardia, tomar cuidado com isso, é recomendado como auxílio aos 
betabloqueadores no controle da FC 
Reduz a taxa de reinternação em pacientes sintomáticos portadores de disfunção 
diastólica, FE < 40%, sem inferir na mortalidade
Outros VO como os Beta-Bloqueadores:
Seletivos: carvedilol, metoprolol, isoprolol
Em casos de asma, enfisema pulmonar ou DPOC → bisoprolol
Prolongam a vida e reduzem os riscos de progressão da doença 
Manter a dose em pacientes que já estejam em uso crônico, e suspender naqueles em que 
apresentarem choque cardiogênico 
Após estabolização do quadro manter o betabloq com redução de 50% dose naqueles pacientes 
que estavam em uso crônico e apresentavam sinais de baixo débito
Além dos VO na fase aguda como Inibidores da ECA e BRA:
Começar com dose baixa e dobrar a cada duas semanas após a alta 
Durante a internação em pacientes que não estão hipotensos e com a função renal 
preservada, tentar titulação mais acelerada 
Tentar atingir a dose máxima tolerada e monitorizar tonteiras, tosse, função renal e 
pressão arterial a intervalos frequentes
São medicamentos que mexem muito com a função renal. Se o paciente já é portador de IRC, 
pode usar normalmente. Já nos casos de função renal boa e começar a piorar, tem que 
suspender 
Sempre utilizar um OU o outro, nunca os dois juntos! 
Em geral, começa com o BRA, mas se continuar com hipotensão importante troca para o IECA
Ainda também a Hidralazina e Nitrato orais:
Usar em associação com IECA ou BRA caso não estejam surtindo efeito ou em casos que o 
paciente tem alguma contra-indicação para esses últimos
Por fim um a Espironolactona:
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Utilizada em pacientes com FE baixa (acima de 50% é considerada normal) 
Usada em IC de terceiro grau
Modelos de Tratamento