Cirurgia do Distúrbio do Refluxo Gastroesofágico

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Cirurgia do Distúrbio do Refluxo Gastroesofágico 
DEFINIÇÃO 
• Trata-se do refluxo (= retorno) de parte do conteúdo gástrico 
para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, causando alterações 
clínicas ou endoscópicas. 
Epidemiologia e fatores de risco 
• Incide mais em homens brancos 
• prevalência aumentada pela idade e o tempo da doença 
• diagnóstico geralmente ocorre na faixa entre 45 – 60 anos 
• Obesidade 
• Protetores ao desenvolvimento de metaplasia intestinal: 
− Consumo moderado de vinho tinto 
− Infecção crônica por H. pylori 
− Etnia negra 
PATOGÊNESE: 
• É uma afecção crônica decorrente do refluxo (=retorno) de 
parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adja-
centes (faringe, laringe, brônquios etc) 
• O ácido gástrico pode causar um espectro varíavel de sinto-
mas que podem, ou não, vir associadas a lesões teciduais. 
 
Causas: 
1. Relaxamento transitórios frequentes do Esfíncter Esofagiano 
Inferior (EEI), não associados a deglutição 
2. Tônus baixo do EEI 
3. Hérnia de hiato (desestruturação anatômica da junção eso-
fagogástrica) 
Causas do relaxamento do EEI: 
1. Esclerodermia 
2. Lesão cirúrgica do EEI 
3. Esofagite 
4. Tabagismo 
5. Uso de drogas colinérgicas e relaxantes do músculo liso 
6. Colecistocinina (CCK) e secretina 
7. Condições que cursem com o aumento da pressão intra-ab-
dominal (gestação, ascite, obesidade, uso de roupas justas...) 
8. Déficit do esvaziamento gástrico 
9. Diminuição da produção de saliva 
QUADRO CLÍNICO: 
Típicas 
1. Pirose (queimação retroesternal). 
• Ocorre 30 a 60 min após a alimentação 
• Alimentação copiosa, rica em gordura, condimentada e ácida 
• Melhora com antiácidos e até mesmo água 
 
2. Regurgitação (gosto amargo na garganta) 
 
Atípicas: 
• Esofágicas: 
− “dor torácica não cardíaca” – nó na garganta 
• Pulmonares: 
− Tosse crônica (20%) 
− Hemoptise 
− Broncoespasmo 
− Pneumonias de repetição 
− Bronquiectasias 
• Otorrinolaringológicas: 
− Rouquidão 
− Pigarro 
− Laringite crônica 
− Sinusite crônica 
− Otalgia (dor no em qualquer estrutura do ouvido) 
• Orais: 
− Desgaste do esmalte dentário 
− Halitose 
− Hipersalivação 
− Aftas 
Extraesofágicos: 
• Refluxo gastroesofágico proximal 
− Consequente microaspiração de conteúdos gastroduode-
nais 
− Irritação direta nas estruturas adjacentes (laringe trato 
respiratório inferior) 
OBSERVAÇÃO: 
A doença do refluxo gastroesofágico só é diagnosticada 
quando existe manifestações sintomáticas. Caso não exis-
tam, então o refluxo é chamado de fisiológico, sendo co-
mum em todos nós. 
OBSERVAÇÃO: 
Pirose: queimação RETROESTERNAL 
Azia: queimação EPIGÁSTRICA 
 
OBSERVAÇÃO: 
a disfagia não é comum. Se grave e contínua, consi-
derar complicações do quadro ou diferentes causas. 
• Exposição ácida ao esôfago distal 
− Refluxo vagal, com consequente broncoespasmo e tosse 
DIAGNÓSTICO: 
1. É clínico (presença de pirose e regurgitação); 
2. Teste diagnóstico → prova terapêutica 
• Administração de inibidor da bomba de prótons, 1x/dia pi 
4 a 8 semanas 
3. Endoscopia deve ser solicitada quando o paciente apresenta 
sinais de alarme ou naqueles que não obtiveram resposta ao 
tratamento. 
 
Endoscopia Digestiva Alta 
• Indicada em casos de possíveis complicações ou a possibili-
dade de outra causa possível para originar os sintomas. 
• A PRINCIPAL indicação é a suspeita de CÂNCER 
• Indicações: 
− Presença de sinais de alarme 
− Idade maior de 45 – 55 anos (em média) 
− Sintomas refratários ao tratamento 
− História prolongada de pirose (mais de 5 a 10 anos) 
 
pHmetria 
• Exame padrão ouro para detecção de DRGE 
• É um exame dispendioso e desconfortável 
• Os inibidores da bomba de prótons devem ser descontinua-
dos antes da realização do exame (4 a 5 dias antes) 
• Indicações: 
− Sintomas típicos de DRGE refratários à terapia, com en-
doscopia normal ou duvidosa 
− Sintomas atípicos que não responderam a prova terapêu-
tica com IBP por dois a três meses 
− Confirmação do diagnóstico de DRGE ANTES da cirurgia 
antirrefluxo 
− Reavaliação de pacientes ainda sintomáticos APÓS a ci-
rurgia antirrefluxo 
• Considera-se DRGE quando mais de 7% (ou 4,5%) das medi-
das de pH são inferiores a 4% 
• É capaz de identificar refluxos não ácidos 
Exames complementares 
Esofagomanometria 
• DRGE com indicação cirúrgica 
• Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados 
• Localizar o EEI antes da pHmetria (alguns casos) 
Exame radiológico contrastado (esofagografia) 
• Muito pouco indicado devido a baixa sensibilidade 
• Indicação principal: presença de complicações 
• Pode sugerir a presença de hernia hiatal associada ou alte-
rações motoras 
Impedâncio-pHmetria esofágica 
• Provavel novo padrão-ouro para diagnóstico de DRGE 
• Capaz de identificar refluxos ácidos e não ácidos 
COMPLICAÇÕES: 
Esofagite de refluxo 
• Presente em até 50% dos casos 
• No esôfago de Barret, o epitélio escamoso estratificado do 
esôfago distal é substituído por epitélio colunas com células 
intestinais (metaplasia intestinal). Esse quadro pode levar ao 
desenvolvimento de adenocarcinoma 
1. Classificação de Savary-Miller: 
• Grau I → erosões em apenas 1 prega longitudinal esofágica 
• Grau II → erosões em mais de uma prega 
• Grau III → erosões em mais de uma prega e ocupando toda 
a circunferência do esôfago 
• Grau IV → estenose péptica ou úlcera profunda em esôfago 
distal (isoladas ou associadas às lesões graus I a III) 
• Grau V → Esôfago de Barret (isolado ou associado às lesões 
graus I a IV) 
Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V 
 
OBSERVAÇÃO: 
a esofagite é encontrada em apenas 50% dos casos. 
OBSERVAÇÃO: 
• Tem sensibilidade baixa, mas possui alta especificidade; 
• Permite excluir a presença de câncer 
• Método de escolha para diagnóstico de lesões causas 
pelo refluxo gastroesofágico 
2. Classificação de Los-Angeles: 
• Grau A: Uma ou mais erosões até 5 mm 
• Grau B: Uma ou mais erosões maiores de 5 mm em sua maior 
extensão, não contínuas entre os ápices de duas pregas eso-
fágicas 
• Grau C: Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices 
de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do que 75% 
do órgão 
• Grau D: Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência 
do órgão 
 
 
Estenose péptica de esôfago 
• Causa disfagia insidiosa e progressiva 
• Ocorre em 10% dos casos 
• Inicia-se no terço inferior do esôfago, com padrão ascen-
dente 
• OBSTRUÇÃO MECÂNICA (característica clínica + importante) 
• Corresponde ao grau IV da classificação de Savary-Miller 
• Geralmente, encontra-se esôfago de Barret abaixo da este-
nose (considerada grau V) 
Úlcera esofágica: 
• Odinofagia (dor) e hemorragia digestiva 
• Pode estar associada ao esôfago de Barret 
• As úlceras alcançam a muscular na mucosa 
• Corresponde ao grau IV da classificação de Savary-Miller 
• Se associada ao esôfago de Barret, deve ser classificada 
como grau V 
Sintomas respiratórios: 
• Faringite (pigarro frequente) 
• Laringite (rouquidão) → pode evoluir para estenose laringo-
traqueal e câncer de laringe 
• Traqueíte (tosse seca crônica) 
• Broncoespasmo (quadro de asma brônquica) 
 
Esôfago de barret 
• Encontrado em 4 a 10% dos pacientes com DRGE 
• É necessária a confirmação por biópsia 
• Células caliciformes (corante alcian-blu) → metaplasia intes-
tinal 
• Aspecto endoscópico sugestivo → mucosa com coloração 
salmão 
• Curiosamente, o desenvolvimento do epitélio de Barret ode 
diminuir os sintomas de refluxo, visto que o epitélio modifi-
cado é mais resistente ao ácido 
Tratamento da DRGE 
Não farmacológico 
• Medidas antirrefluxo 
Farmacológico 
• Antissecretores ácidos: 
− Bloqueadores de H2 
− Inibidores da bomba de prótons (IBP) → Mais eficientes 
IBP Dose Plena Diária 
Omeprazol 20 mg 
Lansoprazol 30 mg 
Pantoprazol 40 mg 
Rabeprazol 10 mg 
Esomeprazol 40 mg 
• Antiácidos: 
− atuam pontualmente, sendo utilizadopara alívio imediato 
dos sintomas 
• Procinéticos: 
− São antagonistas dopaminérgicos D2, que inibem a ativi-
dade da dopamina no plexo mioentérico, aumentando a 
atividade colinérgica. 
− Elevam a pressão do Esfíncter Esofagiano Inferior (EEI) 
− Aumentam a contratilidade esofagiana 
− Acelera o esvaziamento gástrico 
Procinéticos Dose oral 
Bromoprida 
10mg via oral, 15 a 30 mi-
nutos antes das refeições Metoclopramida 
Domperidona 
 
Cirúrgico 
• DRGE não complicada: 
− Pacientes que, por alguma razão, não podem dar conti-
nuidade ao tratamento clínico e farmacológico 
− Refratários ao tratamento 
− Alternativa ao tratamento clínico de manutenção (espe-
cialmente, pacientes jovens) 
− DRGE associada a hérnia de hiato 
• DRGE complicada: 
− Formas complicadas (estenose, úlcera, adenocarcinoma 
etc) 
• Fundoplicatura de Nissen ou total (360°) 
− TRATAMENTO DE ESCOLHA 
− Principal desvantagem: síndrome pós-fundoplicatura 
(disfagia decorrente da estenose esofágica) 
• Fundoplicatura parcial: 
− Técnica de Dor (180°) – Válvula anterior 
− Técnica de Thal (90°) - Válvula anterior 
− Técnica de Toupet-lind (270°) - Válvula posterior 
• Técnica de Belsey-Mark IV (270°) - Válvula anterior 
• Fundoplicatura anterolateral do Watson (120°) 
• Esofagogastropexia de Hill 
• Complicações pós-fundoplicatura: 
Não específicas Específicas 
− Retenção urinária 
− Infecção do sítio cirúrgico 
− Trombose venosa profunda 
− Íleo paralítico 
− Pneumotórax 
− Lesões iatrogênicas do 
esôfago, estômago, baço 
e fígado 
 
Tratamento da estenose péptica 
• Dilatação pneumática do esôfago dital 
• Após a dilatação, pode-se optar pela manutenção com IBP 
ou uma cirurgia antirrefluxo 
Tratamento do Esôfago de Barrett 
• TODOS os pacientes com esôfago de Barrett devem fazer tra-
tamento com IBP 
Desenvolvimento de adenocarcinoma: 
 
• Paciente com diagnóstico endoscópico de esôfago de Barrett 
deve ser submetido, periodicamente a EDA, com múltiplas 
biópsias. De acordo com o resultado da biópsia, a seguinte 
conduta deve ser adotada: 
COLÉGIO AMERICANO DE GASTROENTEROLOGIA: 
Biopsia inconclusiva 
TTO com IBP + nova biópsia 
3 a 6 meses 
Apenas metaplasia Nova EDA a cada 3 a 5 anos 
Displasia de baixo grau Ablação endoscópica 
Displasia de alto grau ou 
adenocarcinoma in situ 
Ablação 
Adenocarcinoma invasivo 
Ressecção cirúrgica com 
margem + linfadenectoma 
 
CONSENSO BRASILEIRO: 
Apenas metaplasia 
EDA em 1 ano e após 2/2 
anos 
Displasia de baixo grau 
EDA de 6/6 meses e após 
anual 
Displasia de alto grau ou 
adenocarcinoma in situ 
Esofagectomia ou EDA com 
biópsia de 3/3 meses 
 
 Metaplasia
Displasia de baixo grau
Displasia de alto grau
Adenocarcinoma invasivo