Trmbose Venosa Pronfunda e Trmboflebite

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Trombose Venosa Profunda e tromboflebiteTrombose Venosa Profunda e tromboflebite
Maryanne Adriano
Conceito
Diagnóstico
O fluxo no sistema venoso pode ser interrompido pela
formação de um trombo (chamado de coágulo
popularmente) no interior das veias. Quando esse trombo
acomete veias superficiais, dá-se o diagnóstico de
tromboflebite superficial (TS); já quando ocorre numa veia
profunda, temos a situação de trombose venosa profunda
(TNP). É fundamental estabelecer o diagnóstico da
localização da obstrução tendo em vista que o tratamento r o
prognóstico são diferentes. 
Nos membros superiores, temos como veias superficiais: 
veias cefálica, basílica, mediana do antebraço e as tributárias
dessas veias
Nos membros inferiores: 
são superficiais as veias safenas (interna e externa) e suas
tributárias
Já das veias profundas, são aquelas que acompanham as
artérias tronculares e seus ramos: (subclávia, axilar, braquiais,
radiais, ulnares, arcos venosos palmares, digitais palmares,
metacárpicas palmares, femorais, poplítea, tibiais, fibulares,
digitais, metatarsais, plantares medial e lateral), além das
veias musculares
Fisiopatologia
Geralmente acontece em pacientes que encontram-se na
tríade de Virchow (lesão endotelial, hipercoagulação e estase)
Sobre a lesão endotelial, temos que é devido a uma cirurgia
ou trauma, em que não necessariamente acontece sobre a
veia acometida, mas a simples agressão sofrida pelos tecidos
pode ser suficiente para gatilho da coagulação.
Hipercoagulação: pode ser hereditário (trombofilia) ou
adquirido (pós operatório, puerpério, câncer, uso de
anticoncepcional).
E em relação a estase: pacientes que encontram-se acamados
com a mobilidade reduzida (pós operatório, viagem longa na
mesma posição, obesidades, acamados). 
Quadro Clínico- TROMBOFLEBITE
Flogose no trajeto de uma veia superficial (dor, calor, rubor), 
sendo percebido um endurecimento na veia à palpação. Ta
muito associada a lesão direta sofrida pelas veias do
antebraço (lesão endotelial) nos casos de cateterismo venoso
para infusão de solução cristaloide, medicações ou contrastes
em exames radiológicos, mas pode acontecer também devido
ao uso de anticoncepcional, puerpério, neoplasia, vasculite
(hipercoagulação) ou em pacientes portadores de varizes
(estase venosa). O diagnóstico é fundamentalmente clínico. 
Quadro Clínico- TVP
dor e edema em membro principalmente quando
unilateral, empastamento muscular (sinal de bandeira) 
em pacientes que se encontram nas situações clássicas
de risco (tríade de Virchow) devem ser considerados
como possíveis portadores de TVP. No exame físico do
membro inferior, podem ser observados os sinais 
 Moses: dor quando se comprime a musculatura da
panturrilha contra os ossos da perna;
 Homans: dorso-flexão passiva do pé com queixa
de dor na panturrilha;
 Pratt: presença de circulação colateral.
Vale salientar que, em até 50% dos pacientes, o
quadro não será claro, devendo o diagnóstico ser
confirmado através de exames complementares. 
Nos casos de TS, o diagnóstico é clínico (paciente com
flogose e endurecimento à palpação em veia
superficial). Entretanto, pode ser solicitado o eco-
Doppler venoso do membro acometido para
confirmação do diagnóstico, assim como para estudar
a extensão do trombo e o acometimento
concomitante do sistema profundo.
No caso de TVP, o diagnóstico deve ser confirmado
com o eco-Doppler venoso ou através da dosagem do
D-dímero (este último principalmente para pacientes
ambulatoriais, tendo em vista que, para pacientes
hospitalizados, a especificidade desse exame é
reduzida devido a várias punções ou procedimento
cirúrgico).
Trombose Venosa Profunda e tromboflebiteTrombose Venosa Profunda e tromboflebite
Maryanne Adriano
Tratamento
Complicações
Na maioria das vezes, a TS é de evolução benigna e de caráter
autolimitado com duração em torno de seis semanas. A
principal complicação de uma TS é a progressão do coágulo
para o sistema profundo, podendo evoluir para tromboembolia
pulmonar (TEP). A possibilidade de progressão do S.
superficial é maior quando o acometimento é da veia safena
interna ao nível da coxa proximal. 
A TVP tem também como principal e mais temida
complicação, o TEP, mas também pode deixar, como
complicação importante, a insuficiência venosa crônica (IVC),
devido à fibrose residual prejudicar o funcionamento das
válvulas, provocando refluxo e aumento da pressão no sistema
venoso. A IVC se caracteriza principalmente por edema,
varizes secundárias e pele escurecida (dermatite ocre)
chegando ao estágio final com aparecimento de úlcera em
perna.
Tromboflebite Superficial Aguda
- Compressa morna, pelo menos, três vezes por dia.
- Anti-inflamatório não-esteroidal (AINE).
- Tópico com gel/pomada à base de heparina apresenta efeito
discutido.
- O paciente pode deambular e, se não for incômodo, fazer
compressão elástica. Quando repousar, elevar o membro.
- A anticoagulação é feita nos casos de TVP associada ou
acometimento proximal das safenas.
- Nesses casos de acometimento proximal das veias safenas,
pode ser realizada ligadura da veia safena interna ou externa
ao nível da croça ou instituir o tratamento com
anticoagulantes
por, no mínimo, seis semanas. Reavaliar com ultrassonografia
após esse período.
- O uso de antibióticos é reservado apenas para os casos de
tromboflebite séptica.
Trombose Venosa Profunda Aguda
Opções de tratamento:
1 – A heparina pode ser não-fracionada (HNF) ou de alto peso
molecular e fracionada ou de baixo peso molecular (HBPM).
Atua estimulando a antitrombina a realizar inibição dos fatores
de coagulação (IIa, IXa, Xa, XIa e XIIa). A HBPM não
apresenta longevidade suficiente para catalisar a inibição do
fator IIa, produzindo seu efeito anticoagulante por inibir
principalmente o fator Xa.
- Heparina não-fracionada (HNF) 5.000u endovenosa
em bolus + 18u/Kg por hora EV mantendo Tempo de
Tromboplastina Parcial Ativada (TTPa) entre 1,5-2,5.
- Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM). -
Enoxaparina (ClexaneR) 1mg/Kg subcutâneo 12/12
horas ou;
 - Nadroparina (FraxiparinaR) 225 UIC/Kg subcutâneo
12/12 horas
Atualmente, utilizam-se preferencialmente as HBPMs
por serem mais seguras e não necessitarem de controle
laboratorial. Entretanto, pacientes que estão em pré-
operatório beneficiam-se mais da HNF por esta ter uma
meia-vida menor e possuir um antídoto, a protamina.
A anticoagulação é mantida por um período de três a
seis meses a depender da exposição aos fatores de risco
para cada paciente. Alguns casos (câncer, trombofilia)
requerem tratamento por períodos mais prolongados
ou até mesmo por tempo indeterminado. 
Durante a gravidez, a anticoagulação é feita
preferencialmente com a HBPM (facilidade e
segurança). Os cumarínicos (varfarina) são
contraindicados no primeiro e terceiro trimestres por
serem teratogênicos e causarem sangramento,
respectivamente. Ainda não há estudos sobre os novos
anticoagulantes, a Rivaroxabana e a Dabigatrana na
gestação, portanto, não devem ser utilizados.
Contra indicações
-Sangramento ativo (hemorragia digestiva, por
exemplo).
- Hipertensão não controlada (PAS > 180 ou PAD >
110 mmHg)
- Coagulopatia
- Trombocitopenia induzida pela heparina
- Insuficiência renal (clearence < 30 ml/min)
- Cirurgia craniana ou ocular recente
- Cirurgias maiores onde houve grandes descolamentos 
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Profilaxia da TVP nos pacientes internados 
Devemos inicialmente observar se o paciente está internado
por motivos clínicos ou cirúrgicos.
Para pacientes clínicos, podem ser utilizados os critérios de
Pádua para estratificação de risco:
Para pacientes cirúrgicos, podem ser utilizados os critérios de
Caprini para estratificação de risco
0 pontos - Muito baixo risco (Mecânica)
1-2 pontos - Baixo risco (Mecânica)
3-4 pontos - Moderado (Mecânica + Farmacológica)
≥ 5 pontos - Alto risco (Mecânica + Farmacológica)
Profilaxia Mecânica 
estimular deambulação, 
elevar os membros inferiores no repouso,
meia elástica de compressãogradual anti trombo, 
compressão pneumática intermitente.
Profilaxia Farmacológica 
Enoxaparina 40 mg SC 1x por dia ou heparina não
fracionada 5.000u SC 8/8 horas)
Para pacientes que apresentam risco aumentado de
sangramento ou contraindicação para uso de
anticoagulantes, a profilaxia deve ser apenas mecânica,
iniciando a farmacológica quando o risco de
sangramento for superado.
A profilaxia é mantida durante a internação ou até a
recuperação da mobilidade. Para pacientes submetidos
a procedimentos de cirurgia geral, abdominal e/ou
pélvicos para câncer, com risco alto de TEP e sem risco
alto de complicações hemorrágicas, recomenda-se
profilaxia farmacológica estendida por 4 semanas. Já
para pacientes submetidos a grandes cirurgias
ortopédicas (artroplastia/cirurgia de fratura do quadril
ou artroplastia do joelho), recomenda-se estender a
profilaxia farmacológica por até 35 dias após a cirurgia.